1. Аспирин: меньшие дозы более полезны Польза аспирина для пациентов с ИБС с СТЭМИ была продемонстрирована в многочисленных клинических исследованиях, поэтому руководство рекомендует пациентам с ИБС с СТЭМИ принимать его пожизненно. Предыдущие руководства рекомендовали дозы аспирина 300-325 мг в день. Однако, согласно результатам недавно проведенного крупного рандомизированного контролируемого клинического исследования CURRENT/OASIS7, высокие дозы аспирина (300-325 мг/сут) не только не снижали частоту конечных точек ишемии по сравнению с низкими дозами аспирина (75-100 мг/сут), но и повышали риск желудочно-кишечных кровотечений. Поэтому для общей популяции пациентов с ОИМ STEMI в новых рекомендациях для длительного применения рекомендуются малые дозы аспирина (70-100 мг). Некоторые исследования показали, что для достижения адекватного ингибирования тромбоцитов у пациентов с ИБС, страдающих диабетом, требуются более высокие дозы и более частое дозирование, однако доказательств этого в настоящее время недостаточно. Для пациентов с непереносимостью аспирина рекомендуется длительное применение клопидогреля (75 мг/день). Двойная антитромбоцитарная терапия: чем дольше, тем лучше Двойная антитромбоцитарная терапия аспирином в сочетании с блокатором рецепторов АДФ (включая клопидогрел, прасугрел или тикагрелор) является краеугольным камнем антитромботической терапии для всех пациентов с ИМпЅТ, независимо от того, проводится ли им экстренное ЧКВ, тромболитическая терапия или без какой-либо реперфузионной терапии. В предыдущих руководствах дуплексная антитромбоцитарная терапия рекомендовалась в течение 12 месяцев у пациентов со стентированием и 9-12 месяцев у пациентов без PCI. До сих пор отсутствуют убедительные рекомендации относительно того, следует ли продолжать двойную антитромбоцитарную терапию в течение более длительного времени. Учитывая, что гистологические и ангиографические данные свидетельствуют о том, что у некоторых пациентов восстановление эндотелия может быть отложено на срок более 12 месяцев, было предложено продлить двойную антитромбоцитарную терапию до 2 лет или даже дольше, однако в настоящее время нет достаточных доказательств в поддержку этого предложения. Несколько последних исследований показали, что продление двойной антитромбоцитарной терапии дольше 6 или 12 месяцев не приводит к дальнейшему снижению риска ишемических событий и тромбоза стента по сравнению с относительно краткосрочным лечением. Однако размеры выборок в этих исследованиях слишком малы, чтобы делать окончательные выводы. Несколько крупных клинических исследований, проводимых в настоящее время, включая исследование DAPT (двойная антитромбоцитарная терапия), позволят ответить на этот актуальный вопрос. Учитывая недостаток доказательств, новые рекомендации по-прежнему рекомендуют поддерживать двойную антитромбоцитарную терапию у пациентов с ИМпЅТ в течение 9-12 месяцев, причем двойная терапия должна продолжаться не менее 1 месяца у пациентов с установкой BMS и не менее 6 месяцев у пациентов с установкой DES. Все пациенты должны быть полностью осведомлены о важности двойной антитромбоцитарной терапии, чтобы избежать ее преждевременного прекращения. 3. STEMI с фибрилляцией предсердий: схемы антитромботической терапии еще не определены Руководство рекомендует подбирать схемы антитромботической терапии для пациентов с STEMI с фибрилляцией предсердий в соответствии с балльной системой CHADS2-VASc, которая основана на наличии у пациента сопутствующей сердечной недостаточности (C), гипертонической болезни (H), возраста >75 лет (A, 2 балла), сахарного диабета (D). инсульт (S, 2 балла), сосудистые заболевания (V), возраст 65-74 года (A), женский пол (Sc). Если количество баллов ≥2, то рекомендуется добавить к двойной антитромбоцитарной терапии «тройную антитромботическую терапию» варфарином. Однако убедительных доказательств в пользу этой рекомендации нет. Большинство современных исследований — это обсервационные исследования с небольшими выборками. В недавнем мета-анализе было показано, что тройная антитромбоцитарная терапия у пациентов с ишемической болезнью сердца с фибрилляцией предсердий уменьшает количество ишемических событий, но при этом увеличивает риск кровотечений. Хотя в ряде экспертных консенсусных исследований были предложены различные расчеты антитромботических схем у таких пациентов, все они не имеют достаточных доказательств для их поддержки. Руководство предлагает рассмотреть возможность применения БМС у пациентов с ИМпЅТ, имеющих показания к антикоагуляции для сокращения продолжительности тройной антитромботической терапии, но это должно оцениваться в сочетании с риском рестеноза у пациента. 4. Взаимодействие ИПП с клопидогрелем: недостаточно доказательств Желудочно-кишечные кровотечения являются одним из основных осложнений двойной антитромбоцитарной терапии. У пациентов с высоким риском кровотечений, таких как желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе или язва желудка, пожилой возраст, сопутствующие антикоагулянты, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются важным вариантом лечения для защиты слизистой желудка от желудочно-кишечного кровотечения. Однако клопидогрел является предшественником препарата, который сам по себе не обладает антитромбоцитарной активностью и должен быть метаболизирован in vivo системой цитохрома P450 (CYP), чтобы стать активным ингредиентом. Несколько лабораторных и ретроспективных исследований показали, что некоторые ИПП, которые также метаболизируются по пути P450, могут взаимодействовать с клопидогрелем, тем самым влияя на его эффективность. В 2009 году Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США выпустило несколько предупреждений в коробке относительно применения клопидогреля в комбинации с ИПП и рекомендовало избегать одновременного применения ИПП омепразола и эзомепразола с клопидогрелем, поскольку оба препарата метаболизируются по пути Р450 и, следовательно, влияют на метаболизм клопидогреля, тем самым влияя на эффективность клопидогреля. FDA не одобрило клопидогрель из-за недостаточного количества доказательств. Однако из-за недостаточности доказательств FDA не дало окончательных рекомендаций по применению других ИПП, кроме омепразола и эмепразола. Однако взаимодействие ИПП с клопидогрелем не было подтверждено проспективными рандомизированными контролируемыми клиническими исследованиями (включая исследование COGENT). В связи с этим в новом руководстве сделан вывод о недостаточности доказательств этого взаимодействия и об отсутствии взаимодействия между ИПП и блокаторами рецепторов АДФ, кроме клопидогреля, включая прасугрел и тикагрелор. Поэтому опасения по поводу желудочно-кишечных кровотечений значительно превосходят опасения по поводу лекарственного взаимодействия. Последние результаты исследования ATLAS ACS 2CTIMI51 показали, что добавление ривароксабана в низкой дозе (2,5 мг дважды в день) к аспирину и клопидогрелю значительно снизило частоту сердечной смерти, смерти от всех причин, инфаркта миокарда и инсульта у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). В то же время ривароксабан в 3 раза повышал риск кровотечений, не связанных с ОКС, и внутричерепных кровоизлияний. Высокая доза ривароксабана (5 мг два раза в день) не обеспечила такого же эффекта, как низкая доза, и еще больше увеличила риск кровотечений. В исследовании не проверялась комбинация ривароксабана с прасугрелом или тикагрелором, но можно предположить, что риск кровотечения будет выше. Исследование предполагает, что низкие дозы ривароксабана могут быть рассмотрены для домашнего применения в комбинации с клопидогрелем и аспирином у пациентов с ОКС с низким риском кровотечения. Однако другие антагонисты фактора Xa, включая апиксабан, дабигатран и дарексабан, не показали такого же преимущества в клинических испытаниях. Таким образом, преимущество добавления антагониста фактора Xa к двойным антитромбоцитарным препаратам во вторичной профилактике ИБС еще предстоит изучить.