Использование гранулированного жира в качестве наполнителя для собственных мягких тканей уже давно предвкушается пластическими хирургами, однако до сих пор существуют большие сомнения в эффективности инъекционных трансплантатов, особенно в приживаемости больших объемов гранулированного жира в одном трансплантате. Обзор большого количества клинических данных, полученных за рубежом в последние годы, показал, что ягодицы, следующая горячая точка в косметической хирургии, потенциально может стать одной из самых желательных областей для инъекций гранулированного жира с наилучшей выживаемостью жира.
1. История и текущая ситуация.
Самое раннее сообщение об аутологичной трансплантации гранулированного жира в ягодицы было сделано в 1990 году, предложенное Чаджчиром, но без подробного описания ситуации. В 1991 году Толедо сообщил о шприцевой аспирации жира (шприцевание, липоскульптура), в ходе которой было сообщено о некоторых случаях увеличения ягодиц. Затем появились последовательные сообщения об увеличении ягодиц с помощью жира меньшего объема, обычно 100 ~ 300 кубиков на сторону. ~Анализ данных этих отчетов, проведенный Переном и др., показал, что хотя ягодицы немного увеличивались после инъекций жира, основной эффект был получен за счет аспирации жира из бедер, ляжек, нижней части спины и живота, при этом ягодицы имели относительно садообразную форму и пропорционально увеличивались. Сообщения об успешных инъекциях больших объемов жира в ягодицы появились в начале нового века, при этом средний объем инъекции составлял 400 см3 и более на сторону, что обеспечивало значительную степень увеличения ягодиц, явно исключая эффект от аспирации жира только из окружающей области.
Последние данные, полученные Робертсом в группе из 261 случая, показали, что после первых 50 случаев, в которых в среднем вводилось 490 кубиков с одной стороны и были достигнуты хорошие результаты, во вторых 50 случаях объем инъекций увеличился до 670 кубиков, а в последних 100 случаях средний объем инъекций с одной стороны достиг 825 кубиков. Из 261 случая в этой группе были кавказские женщины с минимальным объемом односторонней инъекции 205 куб. см, кавказцы с объемом односторонней инъекции 1430 куб. см, латиноамериканцы с объемом односторонней инъекции 1478 куб. см и афроамериканцы с максимальным объемом односторонней инъекции 1880 куб. см, что является самым большим количеством однократных инъекций жира, о которых сообщалось на сегодняшний день. Такое большое количество успешных единовременных инъекций гранулированного жира никогда ранее не наблюдалось ни в одной другой части тела и свидетельствует о том, что ягодицы — это область, которая особенно хорошо подходит для инъекций жира.
Успех большого количества инъекций жира подтверждается достаточными клиническими данными и предварительным подтверждением данными визуализации в ходе последующего исследования. 6 случаев инъекций жира для увеличения ягодиц были исследованы с помощью МРТ до и после процедуры, и МРТ через 12 месяцев после процедуры четко показала хорошую приживаемость жира, введенного в ягодицы, в подкожной и мышечной областях. Согласно клиническому опыту, 20-40% введенного жира абсорбируется, и результаты визуализации примерно соответствуют этому. В недавнем проспективном исследовании Fontdevila и др. (2008), посвященном приживлению жировых трансплантатов на лице у пациентов с ВИЧ, данные КТ 26 случаев (52 стороны) до операции, через два месяца и через год после операции показали, что пересадка жира дает хороший клинический результат без тенденции к рассасыванию через 12 месяцев после операции. В этом исследовании использовались объективные измерения, данные были обработаны статистически, и результаты подтверждают достижение хороших долгосрочных показателей выживаемости при использовании жировой трансплантации с различных аспектов.
2. Особенности хирургической операции: Инъекция гранулированного жира в ягодицы не отличается от других частей тела, но все же имеет свои уникальные требования, которые описаны ниже.
(1) Выбор донорской области: жир из любой части тела может быть использован для инъекций в ягодицы, и до сих пор не было замечено различий в показателях выживаемости между разными участками. Для достижения лучших результатов при увеличении ягодиц, как правило, в первую очередь рассматриваются области рядом с ягодицами, такие как нижняя часть спины, подвздошная область, боковые поверхности бедер и живот. Особое внимание уделяется аспирации жира в крестцовом треугольнике не только для нужд донорской зоны гранулированного жира, но и для восстановления важных эстетических характеристик ягодиц и выявления плавного наклона внутрь крестцового отдела и поясничной области. Оценивая количество жира, которое необходимо взять, если для инъекции с одной стороны требуется 825 куб. см, а с обеих сторон — 1650 куб. см, плюс жир, который может быть поврежден и отброшен, обычно необходимо аспирировать более 2000 куб. см, чтобы этого было достаточно, разметьте достаточные области для аспирации жира до операции. Следует предостеречь от аспирации подъягодичной складки в некоторых случаях, когда имеется горизонтальная масса жира, также известная как «банановая полоска» (, banana, roll), которая имеет нежелательный вид до операции. Она обеспечивает опорную структуру ягодиц, и аспирация может углубить и удлинить подъягодичную складку, вызывая провисание ягодиц и иногда даже требуя заполнения этой области.
(2) Давление всасывания: поскольку операция по увеличению ягодиц требует предоставления большого количества жира, метод аспирации с помощью шприца обычно не применим. Отрицательное давление аппаратов для аспирации жира, имеющихся на рынке, может достигать 630-710 мм рт. ст., но есть данные, что слишком высокое давление может повредить жировые клетки и повлиять на жизнеспособность, поэтому обычно рекомендуется поддерживать отрицательное давление на уровне ниже 560 мм рт. ст. Некоторые исследования показали, что медицинские аппараты отрицательного давления и шприцевая аспирация могут создавать отрицательное давление 630-710 мм рт. ст. и что при таком отрицательном давлении в жировой ткани можно увидеть пузырьки. Хотя кипение воды при давлении более 760 мм рт. ст. может происходить при комнатной температуре, это не объясняет отрицательное давление 630-710 мм рт. ст. Наиболее вероятным объяснением является явление переполнения газом (газообразования), которое представляет собой переполнение растворенного кислорода и водорода газом. Это может происходить в межклеточном матриксе и, конечно, внутри клетки, причем последнее приводит к разрушению внутриклеточных органов и клеточных мембран и снижению жизнеспособности пересаженных клеток. Микроскопическое наблюдение за изменением объема адипоцитов подтвердило увеличение объема на 41% при высоком отрицательном давлении 710 мм рт. ст. по сравнению с низким отрицательным давлением 380 мм рт. ст. Авторы также наблюдали, что волдыри исчезали при давлении менее 560 мм рт. ст., что соответствует концепции утечки газа, и по этой причине авторы выступают за то, чтобы отрицательное давление при аспирации жира не превышало 560 мм рт. ст., что поддерживается другими авторами.
(3), отсасывающие трубки и работа с жиром: с помощью отсасывающих трубок диаметром 3,0-3,5 мм (, Kell, наконечник, канюля) с отверстием в форме лодки можно аспирировать частицы жира диаметром около 2 мм. Большинство авторов считают, что выживаемость наиболее высока при частицах жира менее 3 мм в диаметре. Другая причина заключается в том, что частицы, превышающие этот диаметр, не могут пройти через соединительный наконечник шприца (Luer-lock, наконечник, шприц), не сломавшись, а это устройство используется для переноса и имплантации больших объемов жира.
После того как жировой аспират оставлен для отстаивания, нижний слой жидкости удаляется, а верхний слой жира помещается в 60 мл шприц и центрифугируется при 2000 об/мин в течение трех минут для удаления воды и свободного жира, в результате чего гранулированный жир остается нетронутым и вводится в 3 куб. шприц, готовый к имплантации по полностью закрытому методу. Некоторые также выступают за статическое отделение жира, утверждая, что этот метод наносит наименьший ущерб жиру.
(4) Уровни инъекции: Робертс [9,10] работает с инъекционным шприцем диаметром 2 мм, длиной 15 см, с чистым наконечником, с открытой стороной (Byron, Medical) через 3-5 небольших разрезов кожи на боковых поверхностях ягодиц. Жир вводится сначала в мышцы и жир глубокой костной поверхности медиальной ягодицы, но важно отметить, что седалищный нерв расположен чуть латеральнее седалищного бугра. За один проход можно вводить только 0,3 кубика, поэтому, если с каждой стороны вводится 825 кубиков жира, потребуется 3000 проходов. Обычно начинают с нижней медиальной ягодичной области, которая обычно плоская ниже седалищной кости и где годы сидячей работы привели к фиброзу более плотной ткани, что может ограничить степень увеличения, которого можно достичь, затем переходят к средней медиальной ягодичной области, а затем к верхней медиальной области, создавая наибольшее увеличение в верхней средней трети ягодицы. Поскольку жир легко выходит из шприца для инъекций, после завершения инъекции на медиальной стороне большая часть внешней области также частично заполняется, и в конечном итоге инъекции вводятся во внешнюю часть ягодиц и внешнюю часть бедер. Для пациентов, которым необходимо значительно увеличить полноту наружной части бедер, сначала делаются инъекции в переднюю часть бедер, после чего их укладывают в лежачее положение, чтобы обеспечить плавный передне-задний переход. Иногда ягодицы не полностью инъецируются для достижения желаемой формы, но после инъекции остаются квадратными или плоскими, в этом случае их можно сделать полусферическими путем аспирации жира по окружности ягодиц, с переходом внутрь, с низким наклоном к пояснице. Инъекции также проводятся через разрез кожи на внутренней верхней части ягодицы и разрез кожи в межъягодичной борозде.
Здесь выделяются две основные особенности: внутримышечные инъекции и очень многочисленные проколы доступа. Толщина одной ягодичной мышцы может составлять 6-7 см, а кровоснабжение мышцы богатое, что очень способствует приживлению введенного жира. Тот факт, что ягодицы могут получить больше жира, чем любая другая часть тела за одну инъекцию, вероятно, объясняется обилием толстых мышц в этой области. Инъекции делаются во все слои ягодиц, включая внутримышечный и подкожный, тогда как инъекции на одном уровне в других частях тела могут означать недостаточное кровоснабжение реципиентной зоны. Инъекции выполняются по каплям и вначале использовались в основном на лице, но сейчас они становятся основным методом введения жира для пересадки.
Этот метод гарантирует, что каждая введенная частица жира имеет кровоснабжение, окруженная питательными веществами, но он чрезвычайно трудоемкий и требует значительного количества хирургического времени для проведения имплантации. Некоторые авторы также утверждают, что количество введенного жира не так важно, как место инъекции, он вводит полоски жира размером 2 мм х 10 см в различные слои ягодичных мышц для достижения удовлетворительных результатов с последующим наблюдением до 5 лет, но средний объем, введенный этим автором, составляет всего 180 мл (120-240 мл), неизвестно, не должен ли такой объем вводимого жира быть слишком маленьким и слишком тонким.
3. профилактика и лечение осложнений.
В ранних статьях и отдельных недавних статьях редко упоминаются осложнения после инъекций жира, или даже говорится об отсутствии осложнений; на самом деле они вводят очень маленькие объемы жира, около 30-210 см3 на сторону, что гарантирует меньшее количество осложнений, но такие маленькие объемы жира редко служат для увеличения ягодиц или видимого увеличения ягодиц.Cardenas-Camerena (1999) был первым, кто сообщил об осложнениях в ягодицах. Карденас-Камерена (1999) первым сообщил о ягодичных осложнениях после инъекций жира, хотя в 66 случаях при введении всего 210 см3 на сторону частота осложнений составила 18% при фасциите, 6% при сероме, 12% при неровности тканей и один случай жировой эмболии.
В строго научной группе из 261 американского пациента каждое осложнение после увеличения ягодиц было тщательно задокументировано. В первые годы, между 1998 и 2002 годами, часто возникали проблемы, связанные с высоким уровнем инфекции в области реципиента трансплантата и накоплением жидкостей организма в донорской области, и искались пути их преодоления. По современным меркам, если исключить большие объемы (>1000 куб. см), частота серьезных осложнений снижается до 2,7%. Ниже приводится полный перечень различных возможных осложнений, соответствующих методов профилактики и лечения.
(1) Инфекция: причины разнообразны: (1) близость места операции к анусу делает его восприимчивым к загрязнению; (2) различные процессы забора, обработки и имплантации жира могут быть загрязнены, особенно если процедура занимает много времени; (3) большое количество жира, имплантированного до начала роста сосудов (по крайней мере, за 4-7 дней), является идеальной средой, так как теплая, влажная и травмирующая среда может быть такой, что очень небольшое количество бактерий способно вызвать инфекцию; ④ кожа в месте инъекции имеет сниженную барьерную функцию по отношению к бактериям из-за повторяющихся повреждений в виде ссадин. Профилактические меры: (i) использование системных антибиотиков против общей флоры; (ii) подготовка кожи без бритвы, используя только ножницы; (iii) предоперационная дезинфекция кольцом йодофора в положении стоя; (iv) заполнение межъягодичной борозды кольцевой подушечкой йодофора для снижения контаминации из отечной жидкости и ануса; (v) минимизация повреждения жира, например, путем завершения всей процедуры от аспирации до инъекции герметично, без промывания; (vi) единственной наиболее важной мерой, по мнению авторов, является следующее аспирация флакона с несколькими растворами антибиотиков — метод, позволяющий купать частицы жира в растворе, в три раза превышающем концентрацию системного введения антибиотика.
(2) Скопление жидкости в области жирового донора: эта проблема особенно остро стоит в пояснично-крестцовой области. Для того чтобы создать женскую форму спины и верхней части бедра, в этой области необходимо хорошее формирование. Даже при аспирации и введении всего 100-240 см3 жира, по данным Cardenas-Camarena, частота возникновения серомы составляет 6%, а по данным Peren et al. 10%. Murillo сообщил о 40% случаев возникновения серомы при среднем одностороннем введении 700 см3. Размещение дренажа в области аспирации жира является эффективным подходом. Аспирация требуется в 45% случаев на ранних стадиях до установки дренажа. Первоначально существовало опасение, что установка дренажей и крестцовое давление повлияют на местное кровоснабжение, но позже было установлено, что даже при установке двух дренажей нет необходимости беспокоиться об ишемии или повреждении кожи, а частота выпота составила всего 2% в случаях после этого.
(3) Преходящие нарушения чувствительности седалищного нерва: обычно легкие, с дискомфортом, покалыванием и онемением по ходу седалищного нерва, с частотой 1% по данным Mendieta и 4% по данным Roberts. В двух случаях наблюдалась временная потеря функции седалищного нерва, но гематома седалищного нерва или другое видимое повреждение не было обнаружено на МРТ. Двигательная функция восстановилась в течение 1-2 недель, а сенсорные нарушения восстановились в течение 1-3 месяцев. Повреждения нерва маловероятны при использовании тупой садовой инъекционной иглы диаметром 2 мм; вероятными причинами являются физический контакт с инъекционной трубкой, местное воспаление и отек. Перед процедурой обычно используется дексаметазон, а при наличии симптомов — габапентин и противовоспалительные препараты.
(4) Небольшое разжижение разреза в пораженной области: ежедневно в разрез вводится от нескольких капель до 1-3 мл жидкости, и как бы тщательно он ни был защищен, всегда будет повреждение кожи разреза. Попытка уменьшить повреждение с помощью небольшого протектора, увеличение до пяти инъекционных разрезов с одной стороны, имеет потенциал для уменьшения повреждения кожи инъекционного разреза.
(5), асептический абсцесс (жировой некроз): оперативное дренирование и лечение после его возникновения.
(6), другие осложнения: также возможны незначительный целлюлит в донорской области, диффузная внутрисосудистая коагуляция, легкие метаболические нарушения и другие редкие осложнения.
4. Резюме.
По сравнению с методами имплантации ягодиц, увеличение ягодиц с помощью инъекций гранулированного жира имеет следующие преимущества: ① отсутствие ряда проблем, вызванных присутствием самого протеза: таких как разрыв, смещение, обнажение и контрактура оболочки; ② хорошая текстура и эластичность увеличенных ягодиц, что позволяет избежать плохой прощупываемости и эластичности имплантированного протеза, особенно при использовании твердых протезов и имплантации на мелком уровне; ③ адекватное общее увеличение ягодиц. (ii) адекватное общее увеличение ягодиц, включая внешние ягодицы и внешние бедра, тогда как имплантаты обычно недозаполнены в нижней части ягодиц и их трудно имплантировать достаточно низко, чтобы избежать травмы седалищного нерва и важных кровеносных сосудов; (iii) отсутствие трудноизлечимых осложнений, таких как дегисценция разреза; и (iv) также используется жир, извлеченный из ягодиц, что позволяет не выбрасывать его, устраняет необходимость приобретения протеза и снижает стоимость операции.
Недостатки инъекции гранулированного жира, помимо вышеупомянутых возможных осложнений, заключаются в том, что процедура занимает больше времени (около 5-8 часов), примерно вдвое больше времени требуется для имплантации, и организм должен быть в состоянии обеспечить достаточное количество извлеченного жира. Необходимы дальнейшие наблюдения для подтверждения долгосрочных последствий имплантации жира и того, возникнут ли такие проблемы, как склероз, кальцификация и резорбция.