Тиковое расстройство — это нервно-психическое расстройство, начинающееся в детском и подростковом возрасте и характеризующееся непроизвольными, повторяющимися, быстрыми двигательными подергиваниями одной или нескольких частей мышц с вокальными тиками. Оно может сопровождаться невнимательностью, гиперактивностью, обсессивно-компульсивными движениями, нарушениями мышления или другими поведенческими симптомами. Этиология и патогенез заболевания пока не ясны. I. Диагностика (а) клинические проявления 1. Моторные тики: часто проявляются в виде моргания, вращения глазных яблок, сжимания бровей, закатывания глаз, хмурения, прикусывания губ, зубов, открывания рта, кивания, покачивания головой, вытягивания шеи, пожимания плечами и других движений. Реже встречаются подергивания конечностей и мышц туловища. 2, голосовые подергивания: обычно проявляются в виде многократного очищения голоса, кашля, фырканья, плевков, гудения, лая и т.д. Оно также может проявляться в виде сложных вокализаций, таких как повторение речи или бессмысленная речь, скучные интонации или повторение одних и тех же нецензурных выражений. 3. поведенческие симптомы: чаще всего сопровождаются невнимательностью, гиперактивностью, навязчивыми движениями, навязчивыми мыслями, импульсивностью, агрессией, самоповреждающим поведением, трудностями в обучении и расстройствами настроения. (ii) Вспомогательное обследование Диагностика данного заболевания в основном основывается на клинических проявлениях. Диагноз заболевания в основном зависит от клинических проявлений. Вспомогательное обследование направлено на поиск органической причины. Например, для исключения микродактилии исследуют осадок крови и антистрептококковый гемолизин O. (III) Диагностические критерии 1. Начало заболевания приходится на возраст до 21 года, в большинстве случаев — на возраст 2-15 лет. 2.Рецидивирующие, непроизвольные, повторяющиеся, быстрые, бесцельные тики, затрагивающие несколько групп мышц. 3. Множественные тики и один или несколько вокальных тиков проявляются вместе в определенное время, но они не обязательно должны присутствовать одновременно. 4.Может сдерживаться усилием воли от нескольких минут до нескольких часов. 5, Интенсивность симптомов меняется в течение нескольких недель или месяцев. 6, Тики возникают несколько раз в день, практически ежедневно. Продолжительность заболевания — более 1 года, симптомы не ослабевают более 2 месяцев в течение одного года. Исключить хорею, гепатомегалию, эпилептические миоклонические припадки, фармакогенные непроизвольные движения и другую экстрапирамидную патологию. 8, вспомогательные диагностические показания: нецензурная лексика; нецензурное поведение; имитация языка; имитация движений; повторение речи. Сопутствующие симптомы: синдром гиперактивности и поведенческие проблемы у детей; неспецифические аномалии ЭЭГ; позитивные признаки; психиатрические симптомы. Дифференциальный диагноз Данный синдром необходимо дифференцировать с хореей, гепатомегалией, миоклонусом, двигательными расстройствами замедленного типа, острыми двигательными расстройствами, дистимией и детской шизофренией. Лечение Принцип лечения заключается в том, чтобы придавать равное значение медикаментозному лечению и психолого-поведенческой терапии, а также уделять внимание индивидуализации лечения. (А) Общее лечение включает поведенческую терапию, поддерживающее психологическое консультирование, семейную терапию и т.д. Для детей с легкой формой синдрома Туретта, обладающих хорошей социальной адаптацией, можно рассматривать только психологическое поведенческое лечение, которое в основном направлено на психологическую адаптацию и психологическое руководство. (Цель лечения — облегчить дискомфорт и боль, связанные с тиками, чтобы пациент мог вести нормальный образ жизни, насколько это возможно. При легкой или умеренно тяжелой форме синдрома Туретта можно использовать клонидин и тиаприд, при тяжелой — пимозид, галоперидол, арипипра-зол и рисперидон, Топирамат и др. следует начинать с малых доз и медленно увеличивать их до тех пор, пока эффективность не будет оптимизирована, а побочные эффекты сведены к минимуму. Комбинация препаратов может быть рассмотрена в тех случаях, когда один препарат лишь частично улучшает симптомы тиковых расстройств или при наличии сложных сопутствующих симптомов. Когда состояние тиковых расстройств в основном контролируется, все равно необходима поддерживающая терапия, обычно в течение 6 месяцев — 1 года, а поддерживающая доза обычно составляет 1/2-2/3 терапевтической дозы. Отмена препаратов должна быть постепенной, основанной на снижении дозы, и не должна прекращаться резко. Если симптомы повторяются или ухудшаются, прием препарата следует возобновить или увеличить дозу. (1) Галоперидол: Галоперидол является препаратом выбора и эффективен примерно у 85% детей. Начальная доза для детей составляет 0,25-0,5 мг/сут, которая может быть увеличена каждые 3-5 дней в зависимости от эффективности и побочных эффектов. Перед прекращением приема препарата следует постепенно снижать дозу во избежание рецидива тиков. У детей 5-12 лет терапевтическая доза составляет 0,5-8 мг/сут, общая эффективная доза — 2~0 мг/сут, разделенная на 2~3 раза перорально. Для уменьшения экстрапирамидных реакций могут быть добавлены антитреморные парализующие препараты, такие как бензгексол (Антан). Общие побочные эффекты: сонливость, недомогание, головокружение, запор, тахикардия, дизурия, экстрапирамидные реакции (острая дистония, невозможность усидеть на месте, синдром треморного паралича и т.д.). Имеются сообщения о том, что этот препарат может вызывать депрессивные симптомы, поэтому его следует с осторожностью применять у детей с депрессией в анамнезе. (2) Пимозид: селективный центральный антагонист дофамина. Действие такое же, как у галоперидола, но седативный эффект легкий, может вызывать электрокардиографические изменения, поэтому в процессе приема препарата необходимо контролировать электрокардиографические изменения. Начальная доза для детей составляет 0,05 мг/кг перорально 1 раз в день утром, затем дозу можно увеличивать каждые 3 дня. Суточная доза составляет от 0,5 до 6 мг, перед отменой препарата дозу постепенно снижают во избежание рецидива тиков. Побочные эффекты сходны с таковыми у обычных антипсихотиков, но отсроченная дискинезия встречается реже. (3) Тиаприд — производное метилового клена о-анизоила, обладающее антагонистическим действием на дофамин. Доза составляет 50~100 мг/сут, разделенная на 2~3 раза перорально. Также требуется совместное назначение с бензгексолом (Антаном). Побочные эффекты — в основном головокружение, слабость и сонливость. Если начальная доза слишком велика, могут возникнуть тошнота и рвота (4) Клонидин (Clonidine) обладает эффектом блокады a-рецепторов и может воздействовать непосредственно на центральные дофаминовые нейроны и норадреналиновую систему, облегчая моторные и голосовые тики, а также улучшая сопутствующие симптомы невнимательности и гиперактивности. Коладин менее эффективен, чем галоперидол и пимозид, но более безопасен. Помимо седативного действия, имеются такие побочные эффекты, как сухость во рту, преходящая гипотензия, головокружение и бессонница. Начальная доза составляет 0,025～0,05 мг/сут, и увеличивается на 0,05 мг каждые 3～4 дня.Обычная доза составляет 0,2～0,45 мг/сут, разделенная на 3～4 раза. С осторожностью применять при сердечно-сосудистых заболеваниях и почечной недостаточности. Начните с низкой дозы и медленно повышайте дозу в зависимости от клинической реакции. Постепенно снижайте дозу перед отменой препарата, чтобы избежать рецидива симптомов тика или возврата гипертензии. (5) Топирамат (топирамат) Подробнее см. в разделе I «Лечение». (C) Другие методы китайской медицины и акупунктура также обладают определенной степенью эффективности в отношении тиков, кроме того, в лечении этого заболевания пытаются использовать иммунотерапию, глубокую электростимуляцию мозга и хирургические методы (D) Новые разработки в лечении В последние годы некоторые люди предложили поведенческую терапию, известную как тренировка, обратная привычке (habit reversal training, HRI), способную облегчить симптомы тиков. Например, для детей с вокальными тиками можно выполнять глубокое дыхание с закрытым ртом, ритмичное и медленное брюшное дыхание, тем самым уменьшая симптомы тика. Кроме того, существует терапия самоконтроля и релаксационная терапия, но наиболее эффективна тренировка противоположной привычки. Профилактика Родители должны создавать для своих детей теплую семейную обстановку и избавлять их от излишних психологических нагрузок. Овладеть правильными методами воспитания, не допускать по отношению к ребенку обвинений, жестокого обращения и других способов. При появлении у ребенка различных тиковых симптомов родители сохраняют спокойствие, проявляют безразличие, игнорируют и т.д., в то же время могут использовать различные способы отвлечения внимания ребенка, чтобы уменьшить количество тиковых эпизодов. Взрослые не должны уделять слишком много внимания своим детям во время приступов, а должны поощрять их участие в ритмичных физических нагрузках, организовывать регулярный режим труда и отдыха, избегать чрезмерных стрессов и переутомлений, что будет способствовать исчезновению симптомов.