Минимально инвазивная назальная эндоскопическая техника для лечения хронического синусита
Чжан Лицян
Отделение отоларингологии, больница Цилу, Шаньдунский университет, № 107, Западная культурная дорога, Цзинань, 250012, Китай
Аннотация В последние годы комплексный план лечения, основанный на минимально инвазивной назальной эндоскопической хирургии, стал важным методом лечения хронического риносинусита. Минимально инвазивные методы в лечении хронического синусита отражаются не только в хирургической процедуре, но и подчеркиваются в периоперационном ведении, хороших хирургических инструментах и концепциях лечения. Техника защиты слизистой оболочки привлекает все большее внимание ринологов как наиболее важный аспект назальной эндоскопической хирургии. В литературе описано множество мер периоперационного ведения хронического синусита, но данная статья посвящена минимально инвазивным методам хирургического вмешательства. Минимально инвазивные назальные эндоскопические техники представлены с точки зрения выбора времени операции, выбора анестезии и положения, выбора хирургической последовательности, метода растяжения слизистой оболочки носа, удаления носовых полипов, лечения средней турбины, удаления крючков, открытия гайморовой пазухи, открытия лобной пазухи, открытия переднего и заднего сита, открытия обонятельной щели, открытия птеригоидной пазухи, лечения носовой перегородки, общих принципов назальной эндоскопической операции и послеоперационной смены повязок. Минимально инвазивная назальная эндоскопическая хирургия проводится на основе глубокого понимания физиологической функции слизистой оболочки пазух, и обновление концепций лечения так же важно, как и совершенствование хирургических навыков. В некоторых случаях не хирургическая техника, а принципы ведения и хирургический протокол определяют регрессию поражения. Таким образом, для улучшения результатов минимально инвазивной назальной эндоскопической хирургии при хроническом синусите предстоит пройти еще долгий путь. Чжан Лицян, отделение отоларингологии, больница Цилу, Шаньдунский университет
Ключевые слова: назальная эндоскопия, хронический синусит, минимально инвазивная хирургия
В последние годы комплексный план лечения с упором на минимально инвазивную назальную эндоскопическую хирургию стал важным подходом к лечению хронического синусита. Минимально инвазивные методы в лечении хронического синусита отражаются не только в хирургической процедуре, но и подчеркиваются в периоперационном ведении, хороших хирургических инструментах и философии лечения. Техника защиты слизистой оболочки привлекает все большее внимание ринологов как наиболее важный аспект назальной эндоскопической хирургии. Меры периоперационного ведения при лечении хронического синусита описаны в литературе, и данная статья посвящена минимально инвазивным методам хирургического вмешательства.
I. Выбор времени проведения операции
Основой минимально инвазивной назальной эндоскопической хирургии является техника защиты слизистой оболочки и структур. Сложная и тонкая анатомия боковой носовой стенки была подробно изучена, эти структуры были отобраны и сохранены в течение длительного периода эволюции человека и должны иметь важную физиологическую функцию, но на сегодняшний день о них мало что известно. Поэтому без этих знаний удаление этих структур может привести к нежелательным результатам, которые мы не до конца осознаем. Задача ринолога — добиться наилучшего результата с наименьшими повреждениями. Некоторые ученые в Китае начали обращать внимание на эту проблему и предприняли полезные попытки. Предварительные результаты показывают, что при разумном выборе показаний вскрытие синусов с сохранением лептоменингеальной ткани может привести к лучшим результатам лечения. Хотя для выяснения влияния сохранения или несохранения лептоменинга на функцию носовых пазух необходимы более фундаментальные исследования, это исследование показывает, что мы не должны принимать как должное произвольное удаление анатомических структур носа, которые мы еще не понимаем до конца. Современные физиологические данные определили комплекс синоназально-орально-носового тракта как точку прорыва в хирургическом лечении хронического синусита, и максимальные усилия предпринимаются для сохранения слизистой оболочки пазухи с целью получения наилучшего возможного результата в плане функционального восстановления. Клиническая практика показывает, что неразумно оперировать, когда воспаление не удается эффективно контролировать, это может привести к удалению слишком большого количества слизистой и вызвать структурные повреждения, которых можно избежать. Время проведения операции очень важно. В случае пациента с длительной историей хронического синусита, тяжесть заболевания меняется от сезона к сезону, и пациент обычно может точно сказать хирургу, когда поражения наименее тяжелые в целом. Наш совет таким пациентам — выбрать для операции время, когда поражения наименее тяжелые, или когда они достигли максимально возможного контроля после систематического лечения. Когда пазухи пациента оптимально восстановились под влиянием индивидуальных факторов окружающей среды или медицинских вмешательств, пазухи и связанные с ними анатомические структуры, которые все еще имеют поражения, могут быть выбраны, позволяя хирургу легко уловить основные противоречия в лечении. Преимуществом этого является меньшее интраоперационное кровотечение, меньшее повреждение слизистой оболочки и тонкая анатомия, так что структуры, которые необходимо сохранить, легко сохраняются неповрежденными, а структуры, которые необходимо удалить, не пропускаются.
II. Выбор анестезии и положения тела
В большинстве случаев целесообразно применение общей анестезии. Местная анестезия подходит для менее тяжелых поражений и для более простых операций. Недостатком местной анестезии является то, что если обезболивание неэффективно, реакция пациента на боль может помешать хирургу точно и тщательно обработать поражение. Контролируемая гипотензия может быть использована во время общей анестезии для уменьшения кровотечения и для того, чтобы хирург мог более деликатно обращаться с тонкими структурами, не обращая внимания на болевую реакцию пациента. Во время операции под общей анестезией, если кровотечение сильное, смесь лидокаина и платного ренина можно ввести в небную кость foramen magnum, чтобы сузить сегмент птеригопалатинной ямки внутренней верхнечелюстной артерии, тем самым уменьшая кровотечение. Правильное позиционирование также важно для уменьшения кровотечения. В целом, можно использовать положение «голова высоко, ноги низко», чтобы кровь как можно больше собиралась в нижней части тела, но голова не должна быть чрезмерно наклонена вперед, так как это создаст неудобства при лечении лобной пазухи.
III. Выбор последовательности хирургического вмешательства
Более 70% случаев хирургического лечения хронического синусита требуют одновременного лечения носовой перегородки. Опыт показывает, что сначала проводится операция по синус-хирургии на просторной стороне носовой полости, затем коррекция перегородки, а затем синус-хирургия на узкой стороне носовой полости. Если нижняя турбината чрезмерно увеличена и нечувствительна к сокращению, перед операцией на пазухе с этой стороны можно провести частичную подслизистую резекцию нижней турбины или наружный перелом. Таким образом, полость носа остается просторной на протяжении всей операции, что облегчает ввод и вывод инструментов и уменьшает фрикционное повреждение слизистой оболочки при многократном вводе и выводе инструментов.
IV. Применение инструментов
При входе в зеркало эндоскоп можно поместить в верхней части передней ноздри с небольшим усилием вперед, таким образом, передняя ноздря с этой стороны расширяется, оставляя больше пространства для работы инструментов при входе и выходе. Однако при работе с лобными пазухами иногда необходимо поместить 70-градусный эндоскоп в нижнюю часть носовой полости, при этом инструменты доходят до лобной крипты над эндоскопом. Когда средняя турбината увеличена или синус перегородки узкий, кровь легко загрязняет хрусталик при попадании в него, поэтому инструменты могут располагаться спереди, а эндоскоп — сзади. При вскрытии синуса носовой перегородки, если кровотечение обильное, ассистента можно заставить постоянно аспирировать кровь. При хорошем сотрудничестве процедура будет значительно ускорена.
V. Метод вяжущего действия на слизистую оболочку носа
Местное обезболивание слизистой оболочки носа необходимо даже у пациентов, находящихся под общей анестезией. При общей анестезии у пациентов не происходит эффективного подавления передачи ноцицептивных стимулов в центр, и физиологический рефлекс ноцицепции все еще существует во время общей анестезии. Если анестезия неглубокая, у пациентов может повыситься артериальное давление и усилиться носовое кровотечение. При помещении ватных тампонов в носовую полость их следует удалять без окрашивания кровью. Если носовая полость узкая, не следует вводить вату в носовую полость с силой, а сначала поместить головной конец ваты на место, а затем вращать заднюю часть ваты вперед-назад и вверх-вниз попеременно, чтобы аккуратно ввести ее в заднюю часть носовой полости. Поскольку большая часть кровоснабжения носа происходит из птеригопалатинной артерии, особое внимание следует уделять вязкости слизистой оболочки птеригопалатинного отверстия, что может оказать неожиданное влияние на снижение интраоперационного кровотечения.
Удаление носовых полипов
В случаях множественных назальных полипов перед операцией на пазухах следует провести иссечение назальных полипов. Полип сначала пальпируется с помощью стриппера для определения местоположения средней турбины и лептоменинга, затем поверхностный полип удаляется с помощью режущего отсасывающего устройства для выявления контуров структур носа. Поскольку обонятельная щель часто бывает узкой, полипы в этой области можно не лечить до тех пор, пока не откроется пазуха носовой перегородки и не произойдет легкое смещение средней турбины. Важно не прослеживать полип с помощью режущего отсоса до глубокого синуса носовой перегородки, поскольку это может привести к повреждению турбинатов и слизистых структур отверстия синуса. Поскольку анатомическая оценка носовой эндоскопии зависит от взаимного расположения структур под эндоскопом, неспособность удалить большие полипы и очистить более чистое поле может привести к ошибкам в определении анатомического положения и введению инструментов в орбиту или череп без ведома оператора.
VII. Лечение средней турбины
Средняя турбината является воротами в средний носовой ход, поэтому ее лечение в первую очередь позволяет расширить пространство для последующих операций и уменьшить фрикционное повреждение слизистой оболочки. Если средняя турбината слишком толстая, ее латеральная часть может быть удалена не по форме. Этот шаг может легко привести к перелому крепления средней турбины и смещению средней турбины. Если средняя турбината чрезмерно передняя, возможно корональное иссечение средней турбины немного заднее верхнечелюстной линии для предотвращения послеоперационной аддукции средней турбины с передним краем крючка. Если средняя турбината слишком длинная и касается нижней турбины, нижняя средняя турбината должна быть удалена горизонтально, чтобы предотвратить послеоперационную миграцию средней турбины наружу и блокирование отверстия верхнечелюстной пазухи. Время лечения средней турбины должно быть выбрано в соответствии с различными потребностями. Если целью является расширение хирургического пространства, это должно быть сделано непосредственно между лечением синуса носовой перегородки, чтобы облегчить последующую операцию. Если необходимо уменьшить точки контакта слизистой оболочки для предотвращения послеоперационных спаек или для лечения риногенных головных болей, обработку следует проводить до окончания операции, чтобы защитить нерасчлененную часть средней турбины от фрикционного повреждения избыточным количеством инструментов.
VIII. Кротхиэктомия
Существует множество способов удаления крючков. Основные из них: 1. Крючковидный отросток разворачивают и откусывают сверху и снизу крючковидного отростка щипцами для спинного прикуса, в заднюю часть крючковидного отростка через ситовидную воронку вводят изогнутый зонд и отщипывают крючковидный отросток вперед так, чтобы крючковидный отросток повернулся вперед по оси его слизистой у верхнечелюстной линии, а затем часть между двумя разрезами удаляют щипцами для прикуса. Это полная резекция без повреждения слизистой и картона отверстия верхнечелюстной пазухи.2 Подслизистая резекция В крючки сначала вводят местный лекарственный инфильтрат, чтобы слизистая набухла и кость легко отделилась. При подслизистой резекции нижней турбины слизистая с обеих сторон фрагмента крючковидной кости отделяется при помощи бойка или серповидного ножа для срезания переднего края крючковидного отростка, отделения слизистой вдоль крючковидного отростка как можно дальше назад до места прикрепления крючковидного отростка к нижней турбине и извлечения фрагмента крючковидной кости из промежутка между слизистой с обеих сторон. Таким образом, можно чисто удалить основание лептоменинга и сохранить целостность слизистой оболочки естественного отверстия верхнечелюстной пазухи.3 Для резекции труднорасположенного лептоменинга средняя турбина сдвигается умеренно внутрь, медиальная слизистая оболочка лептоменинга удаляется кусачками и обнажается лептоменинг, затем кости осторожно отделяются вперед вдоль костей, чтобы найти передний край лептоменинга, а латеральная слизистая оболочка лептоменинга удаляется кусачками после удаления лептоменинга.4 Традиционный подход После того как видно отверстие верхнечелюстной пазухи, ударник поглаживают вверх и вниз, чтобы освободить большую часть крючковидного отростка, крючковидный отросток рассекают ножницами сверху и снизу, крючковидный отросток зажимают, а каудальный конец крючковидного отростка удаляют серповидным ножом. При этом методе, благодаря низкому расположению разреза, он находится вблизи отверстия гайморовой пазухи, и даже если угол слишком велик, в крайнем случае он входит в гайморову пазуху, не повреждая картон. Ключевыми моментами при удалении крючков являются: не повредить слизистую оболочку отверстия верхнечелюстной пазухи, удалить каудальную часть крючков неповрежденной, сохранить часть верхнего конца крючков и предотвратить повреждение слизистой оболочки передней подкожной ямки, короче говоря, не повредить другие структуры, кроме крючков.
9. открытие верхнечелюстной пазухи
Если крючки правильно удалены, можно сразу увидеть отверстие гайморовой пазухи. Если слизистая оболочка естественного отверстия пазухи гладкая и хорошо открывается, то нет необходимости открывать верхнечелюстную пазуху. В противном случае слизистая оболочка заднего дымохода втягивается внутрь, достигая отверстия верхнечелюстной пазухи локтевым отсосом, и задний дымоход удаляется слизистым кусательным пинцетом, а затем передняя слизистая оболочка отверстия верхнечелюстной пазухи удаляется обратным кусательным пинцетом. Если отверстие верхнечелюстной пазухи более искривлено, в основном из-за чрезмерной аддукции нижней турбины, отверстие верхнечелюстной пазухи может быть открыто с помощью отсоса локтевой фрезой. После того как отверстие гайморовой пазухи открыто, картон можно расположить так, чтобы облегчить открытие пазухи носовой перегородки. Когда крючки оссифицированы и чрезмерно смещены, отверстие гайморовой пазухи может быть закрыто костной или жесткой фиброзной тканью, и слепой поиск отверстия иногда может повредить картон. Для удаления крючковидного отростка перед доступом к верхнечелюстной пазухе требуется терпение.
X. Открытие лобной пазухи
Задняя стенка лобной крипты ограничена передней стенкой ситовидного пузырька, прикрепленного кверху у основания черепа. Поэтому вскрытие лобной подкожной ямки перед вскрытием ситовидного пузырька предотвращает доступ к переднему основанию черепа. Положение отверстия лобной подкожной ямки определяется способом крепления крючков, как показано на КТ, а отверстие лобной подкожной ямки в основном можно найти, удалив верхнюю часть крючков и верхнюю заднюю стенку носового бугра. В настоящее время технология трехмерной реконструкции КТ позволяет хирургу построить трехмерную анатомию лобной подкожной ямки до операции, а квалифицированное чтение КТ и точная интерпретация структур во время операции необходимы для открытия лобной пазухи. Наиболее важным аспектом вскрытия лобной ямки является сохранение слизистой оболочки, поскольку любая обнаженная кость может вызвать послеоперационное рубцевание и сужение. При сильном кровотечении и отеке слизистой оболочки интраоперационное ведение без лечения, консервативное ведение или ведение во время смены послеоперационных повязок в большинстве случаев более эффективно, чем агрессивное интраоперационное ведение. Вормальд предложил трансглоточный подход к открытию лобной пазухи, при котором слизистый лоскут отделяется от боковой стенки полости носа у переднего края средней турбины и удаляется часть форникса средней турбины, что позволяет напрямую визуализировать воздушное пространство турбины. после удаления воздушного пространства турбины лобная пазуха может быть открыта с помощью прицела 0 градусов [ 4].
XI. Открытие ситовидной альвеолы
Пузырек перегородки можно открыть окклюзионными щипцами или с помощью режущего отсасывающего устройства, если кости пузырька перегородки тонкие. Острый нож также можно использовать для вскрытия боковой части передней стенки ситовидного пузырька в продольном направлении, чтобы ситовидный пузырек был аккуратно срезан, избегая повторной обрезки края среза. Если заднее сито вскрывать не нужно, картон можно вскрыть в самом начале, отметив наличие инфраорбитальных воздушных пространств над отверстием верхнечелюстной пазухи, латерализацию самого картона в нижней части, а также небольшие воздушные пространства, часто остающиеся в нижней части картона. Эти воздушные пространства должны быть полностью открыты. Если заднее сито должно быть открыто, эту часть небольшого воздушного пространства возле картона можно пока не обрабатывать. Это происходит потому, что при работе заднего сита инструменты многократно проходят в переднее сито и выходят из него. Ситовидный пузырь не является непрерывным со средней турбиной, и после его удаления латеральный аспект средней турбины может оказаться в операционном поле, и фрикционное повреждение слизистой оболочки латерального аспекта средней турбины часто неизбежно. После завершения процесса постскрининга эти воздушные камеры открываются, а перегородки удаляются. Для удаления этих воздушных камер и перегородок, расположенных близко к картону, пальпируйте картон локтевым отсосом, чтобы убедиться в наличии картонной кости, или нажмите на глаз, чтобы убедиться, что картон не поврежден, затем используйте режущий отсос или кусательный пинцет для обработки картона. При применении режущего отсоса важно не надавливать на картон, иначе может произойти аспирация медиальной прямой мышцы без ведома оператора. Если картон выявлен заранее, то внутриорбитальных осложнений не бывает.
XII. Открытие заднего сита
После открытия переднего сита можно увидеть субстрат средней турбины. При обильном кровотечении и анатомической путанице способ идентификации субстрата средней турбины заключается в том, что это единственная структура, которая соединяет среднюю турбину и кардию. Основание средней турбины удаляется с помощью режущего отсоса или слизисто-окклюзионных щипцов, оставляя небольшую часть нижней части для поддержки средней турбины и предотвращения ее миграции наружу. Важно не оставлять слишком высокую часть основания средней турбины, так как это может помешать послеоперационной смене повязок и наблюдению за задним ситом, а также не облегчить дренирование операционной полости. Если в заднем сите нет воспаления, то, оставив среднюю турбину нетронутой, можно ограничить воспаление передним ситом. Если заднее сито не воспалено, оставление турбины нетронутой может ограничить воспаление передним ситом. Турбинату также можно вскрыть острым ножом, сделав продольный разрез на медиальной и латеральной сторонах турбины. Воздушное пространство задней перегородки в основном тонкое и широкое, и в большинстве случаев для открытия заднего сита достаточно режущего отсасывающего устройства. Обратите внимание, что нижняя часть заднего сита может иметь большие и более пневматизированные воздушные пространства ниже орбитальной вершины, где нижняя часть картона наклоняется вниз, следите за тем, чтобы не пропустить воздушное пространство ниже орбитальной вершины. Иногда задних ситовидных воздушных пространств больше, и чтобы не пропустить их, перед операцией следует определить распределение и уровень задних ситовидных воздушных пространств на КТ. Центральное заднее воздушное пространство перегородки можно вскрыть более грубыми инструментами, так как перегородка и слизистая этих воздушных пространств в конечном итоге будут удалены, но воздушные пространства у краев должны обрабатываться осторожно и не грубо с помощью отсоса. Во время аспирации аспиратор не должен касаться слизистой оболочки, а только суспендировать кровь, при необходимости через ватный тампон. Кроме того, корень средней турбины, прикрепленный к основанию черепа, склонен к ринорее спинномозговой жидкости, и при работе с этой областью часто упускаются небольшие воздушные пространства. Основание черепа обычно не повреждается во время операции при условии, что место проведения операции известно и проводится аккуратно. Иногда заднее сито лучше пневматизировано, и вблизи основания черепа имеется больше маленьких воздушных пространств, которые часто не вскрывают, опасаясь повредить основание черепа. В этом случае воздушные пространства вблизи основания черепа можно открыть без потерь, перейдя на 70-градусный прицел вдоль крыши заднего ситечка вперед или вдоль задней стенки лобной подкожной ямки назад. Если сохраняется слишком большая часть субстрата средней турбины, то за субстратом средней турбины могут оставаться воздушные пространства, которые следует открыть путем окклюзии субстрата средней турбины. Полностью открытый синус перегородки должен быть узким сверху и широким снизу, узким спереди и широким сзади, а хорошо открытый синус перегородки не должен иметь костного обнажения. Перегородка должна быть максимально уплощена, а синусы перегородки должны быть контурными и слизистыми. Маленькие воздушные пространства должны быть как можно более полностью открыты; если они открыты лишь частично, они могут стать атретичными из-за послеоперационного отека слизистой оболочки. После вскрытия субстрата средней турбины можно увидеть субстрат верхней турбины, и обычно необходимо, чтобы верхний носовой ход оставался открытым, а обонятельная щель — открытой. Можно предпринять две меры, одна из которых заключается в удалении части свободного края верхней турбины, что облегчает управление птеригоидным синусом. После удаления корня верхней турбины отверстие птеригоидного синуса почти наверняка можно найти медиальнее его оставшегося костного гребня. В качестве альтернативы можно удалить заднюю границу вертикальной средней турбины с помощью щипцов или режущего отсоса, чтобы заднее сито могло хорошо дренироваться через верхний носовой ход, даже если переднее сито плохо дренируется из-за отека слизистой оболочки. Если заднее сито склерозировано, перегородка и ее поверхностная слизистая могут быть аккуратно разломаны щипцами для синусов, когда слизистая все еще непрерывна, но фрагмент перелома может быть отделен и зажат, а избыток слизистой удален с помощью режущего отсасывающего устройства. При работе с воздушными пространствами вблизи картона необходимо соблюдать осторожность и убедиться в целостности картона перед вскрытием воздушного пространства режуще-всасывающим устройством, иногда в картоне имеются врожденные дефекты, и слепое применение режуще-всасывающего устройства может серьезно повредить содержимое орбиты. Во избежание повреждения картона, при вскрытии заднего сита можно сначала вскрыть медиальную часть носовой пазухи и четко рассечь контуры средней и боковых поверхностей средней и верхней турбин перед рассечением картона и воздушной камеры на вершине орбиты; в противном случае существует риск ошибочного попадания в вершину орбиты, что приведет к серьезным осложнениям.
XIII. Открытие обонятельной щели
После открытия носовой пазухи средняя турбината может быть умеренно смещена кнаружи. В этот момент можно легко исследовать обонятельную щель, удалить полипы и часть верхней турбины в этой области и открыть верхний носовой ход.
Открытие птеригоидного синуса
В большинстве случаев птеригоидный синус можно открыть через обонятельную щель, используя аспиратор с тупым наконечником для разрезания вверх естественного отверстия птеригоидного синуса вдоль верхней границы задней ноздри около перегородки. Птеригоидный синус затем вскрывается с помощью режущего аспиратора и щипцов для прикуса птеригоидного синуса. В случаях хорошей пневматизации птеригоидного синуса, птеригоидный синус может быть открыт через перегородчатый синус, и частота осложнений после операции на птеригоидном синусе довольно низкая, поскольку опасности открытия птеригоидного синуса хорошо изучены. При грибковом птеригоидном синусите отверстие птеригоидной пазухи должно быть открыто как можно шире, и, если необходимо, часть задней носовой перегородки может быть удалена для предотвращения атрезии. Обычно безопаснее вскрывать птеригоидный синус ниже, но при вскрытии ниже иногда может возникнуть пульсирующее кровотечение при встрече с септальной ветвью птеригопалатинной артерии, которое можно очень легко и эффективно контролировать с помощью электрокоагуляции. Если птеригоидная пазуха открывается с трудом, можно использовать костный резец для обратного разреза вдоль носовой перегородки, а затем расширить отверстие вокруг нее.
Лечение носовой перегородки
Разрез слизистой носовой перегородки может быть гибким. Например, при классической подслизистой резекции носовой перегородки разрез чаще всего выбирается на стороне, где трудно разделить операцию, и разрез необходимо продлить по направлению к основанию носа, вверх и немного назад на верхнем конце разреза, чтобы слизистый карман был просторным, а инструменты и эндоскоп меньше повреждали слизистую перегородки при разделении слизистой. Трудные разделения чаще всего происходят на костном стыке у основания носа. Более эффективным методом является отделение кости от дна носа, затем нижней и задней части костного гребня вдоль дна носа и, наконец, верхней части слизистой оболочки. При костных гребнях, которые не выступают значительно, сначала можно отделить верхнюю часть слизистой. Когда слизистая отделена до вертикальной пластинки ситовидной кости и плужной кости, легче отделить слои слизистой, вплоть до основания носа, а затем использовать хрящевой нож для отделения слизистой вдоль отделенных слоев кости сзади наперед, что позволяет легко отделить спайки между хрящом перегородки и носовым отростком верхней челюсти. Кость или хрящ удаляется как можно большим куском, что сокращает время пребывания в кармане слизистой, уменьшает повреждение слизистой и позволяет восстановить перфорацию с помощью большого куска хряща или кости. Отклонение носовой перегородки в основном происходит в месте соединения хряща носовой перегородки и верхнечелюстного носового позвоночника. Сначала можно отделить слизистую оболочку с одной стороны, затем отделить соединение хряща носовой перегородки с вертикальной пластинкой ситовидной кости и соединение хряща с верхнечелюстным носовым позвоночником, удалить часть вертикальной пластинки ситовидной кости и верхнечелюстного носового позвоночника и сохранить большую часть хряща носовой перегородки.
Принципы работы во время назальной эндоскопии
Во время назальной эндоскопии всегда следует соблюдать осторожность в отношении слизистой оболочки. Любые грубые движения должны быть запрещены. Операция должна быть спланированной, целенаправленной и эффективной. Операция должна проводиться в один прием, чтобы сократить ненужные и лишние движения. Обучение основным оперативным навыкам, знакомство с различными анатомическими вариантами и минимизация операционного времени также являются важными мерами по снижению травматизации слизистой оболочки. В случаях сильного кровотечения следует усилить способность управлять повреждением при наличии кровотечения, поддерживать постоянную аспирацию крови ассистентом, передавать инструменты, которые могут работать в молчаливом контакте с оператором, и стремиться к непрерывной работе без отрыва оператора от монитора — это важные способы ускорения хирургического процесса. При обильном кровотечении обязательно осмотрите структуру перед операцией, это самый важный принцип, чтобы избежать осложнений.
XVII. Послеоперационная замена полостей
Правильное послеоперационное ведение важно для восстановления поражения. Хотя смена послеоперационных повязок играет очень важную роль в комплексном лечении. Однако оператор должен в первую очередь сосредоточиться на правильном и адекватном ведении поражения во время операции. Неспособность справиться с поражением интраоперационно может затруднить послеоперационную смену повязок, поэтому не пытайтесь оставлять для послеоперационной смены повязок поражения, которые не были обработаны интраоперационно. В большинстве случаев, если интраоперационное ведение тщательно и всесторонне, смена послеоперационной повязки будет легкой, а поражение быстро восстановится. После удаления назальной упаковки через 24-48 часов после операции, если нет значительного кровотечения или других осложнений, пациент может быть выписан для промывания носа примерно на 1 неделю, после чего проводится первая смена назальной эндоскопической повязки с упором на удаление сгустков крови в пазухах для остановки кровотечения, например, ая. После этого, в зависимости от состояния операционной полости, планируется следующая замена. Основное внимание уделяется удалению сгустков и корок с помощью отсасывающего устройства и разделению спаек без отсасывания или манипуляций со слизистой оболочкой, насколько это возможно. В идеале в полости не должно быть крови. Не лучше ли сменить как можно больше повязок. Чрезмерная смена повязок также может повредить слизистую и продлить время ее заживления. Задержка заживления слизистой оболочки обычно наблюдается в следующих ситуациях: неполное и неадекватное лечение поражения, длительное послеоперационное гнойное раздражение слизистой оболочки операционной полости и неэффективный контроль воспаления. Неадекватная резекция трахеальной перегородки, сужение левого и правого диаметров операционной полости и небольшой отек слизистой могут привести к серьезной обструкции дренажа или даже к формированию атрезии трахеи. В некоторых случаях лечение менее эффективно из-за физического состояния пациента, как это наблюдается у некоторых подростков с полипоподобными изменениями в крючках или средней турбине. Из-за длительной истории заболевания и склероза носовой пазухи возникает большое интраоперационное кровотечение и тяжелая травма, и воздушное пространство не может быть полностью открыто. У некоторых пациентов просвет эпителизируется, но через год после прекращения приема назальных гормонов при осмотре можно увидеть, что слизистая оболочка снова набухает и утолщается, а у некоторых пациентов при приеме назальных гормонов она быстро снова эпителизируется. Поэтому так называемая эпителизация не означает излечения. Хронический синусит — это длительное заболевание, которое требует пожизненного ухода за слизистой оболочкой пазухи.
Минимально инвазивная назальная эндоскопическая хирургия основана на глубоком понимании физиологической функции слизистой оболочки пазух, и обновленная философия лечения так же важна, как и совершенствование хирургических навыков. В некоторых случаях не хирургическая техника, а принципы ведения и хирургический протокол определяют регрессию поражения. Таким образом, для улучшения результатов минимально инвазивной назальной эндоскопической хирургии при хроническом синусите предстоит пройти еще долгий путь. Теперь выясняется, что воспалительные заболевания синусов — это, по сути, медицинское заболевание, и что особенно важно комплексное лечение, а хирургическое вмешательство не является панацеей. Возможно, с развитием фармакотерапевтических средств в будущем хирургическое вмешательство будет исключено из лечения синусита.