В целях содействия стандартизации местного абляционного лечения рака печени CSLC, CSCO и Группа по раку печени отделения болезней печени Китайской медицинской ассоциации совместно инициировали и организовали участие экспертов из различных областей, включая хирургию, онкологию, ультразвук и вмешательство, для составления и формулирования консенсуса экспертов по стандартизации местного абляционного лечения рака печени для справки и обсуждения.
Местная абляционная терапия — это лечение, при котором опухоли нацеливаются с помощью технологии визуализации и уничтожают опухолевую ткань физическим или химическим способом. Методы визуализации включают ультразвук, компьютерную и магнитно-резонансную томографию (МРТ), а способы лечения — чрескожные, транслапароскопические и открытые операции.
Особенности локальной абляции включают: прямое воздействие на опухоль, что является высокоэффективным и быстрым; лечение ограничивается опухолью и окружающими ее тканями, что оказывает низкое воздействие на организм и может использоваться многократно. Местная абляционная терапия быстро развивалась в течение последних 20 лет и стала третьим по значимости методом лечения рака печени после хирургической резекции и интервенционной терапии, и считается одним из радикальных методов лечения небольших раков печени благодаря своей точной эффективности, особенно при лечении небольших раков печени, где эффективность радиочастотной абляции сходна с эффективностью хирургической резекции.
Принципы лечения и классификация
По принципу действия местную абляционную терапию можно разделить на химическую абляционную терапию и физическую абляционную терапию. Химическая абляция относится к использованию химических методов (т.е. введение в очаг поражения таких химических веществ, как безводный спирт, уксусная кислота и т.д.) для обезвоживания, некротизации и дезинтеграции клеток местной ткани, что позволяет достичь цели инактивации опухолевого поражения. В настоящее время основными методами химической абляции, используемыми при лечении рака печени, являются чрескожная инъекция этанола (PEI) и чрескожная инъекция уксусной кислоты (PAI).
Физическая абляция — это метод лечения для инактивации опухолевых поражений путем нагревания или замораживания местных тканей, в основном включающий радиочастотную абляцию (RFA), микроволновую коагуляционную терапию (MCT), криоаблацию, высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (HIFA) и др. Интенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU), лазерная абляционная терапия и т.д.
Принципы лечения
1. состояние пациента и биологическое поведение опухоли должны быть полностью оценены перед радиочастотным лечением (для прогнозирования возможности и эффективности, а также для определения мер и этапов аблативного лечения и комбинированного лечения).
2. перед началом лечения необходимо провести адекватную визуализационную оценку, а планы и стратегии лечения должны быть сформулированы в соответствии со степенью и расположением опухолевой инфильтрации для обеспечения адекватной безопасности и получения однократного, конформного и полного аблативного лечения, насколько это возможно.
3. выбрать подходящий путь с визуализацией и контролировать процесс лечения.
4. разработать соответствующий комплексный план лечения и научно обоснованный план последующего наблюдения.
Показания и противопоказания
Показания к применению
1.Одиночная опухоль с максимальным диаметром ≤5 см; или несколько опухолей ≤3 с максимальным диаметром ≤3 см.
2. Отсутствие тромбоза сосудов или инвазии в соседние органы.
3. Классификация печеночной функции по Чайлд-Пью A или B, или норма достигается с помощью медикаментозного лечения.
4. При одиночной опухоли >5 см в диаметре или множественных опухолях >3 см в максимальном диаметре, не поддающихся хирургической резекции, локальная абляция может быть использована как часть паллиативного или комбинированного лечения.
Противопоказания
1. большие опухоли или диффузная гепатоцеллюлярная карцинома.
2. с тромбозом сосудов или инвазией в соседние органы.
3. Классификация печеночной функции по Child-Pugh C, которая не может быть улучшена с помощью печеночно-защитной терапии.
4. разрыв пищеводного (фундиального) варикозного кровотечения в течение 1 месяца до начала лечения.
5. некорректируемая дисфункция свертывания крови и тяжелые аномалии крови с тенденцией к сильному кровотечению.
6, Необратимый массивный асцит, злокачественная жидкость.
7, Активная инфекция, особенно воспаление желчевыводящей системы и т.д.
8, Тяжелая недостаточность печени, почек, сердца, легких, мозга и других основных органов.
9. пациент находится без сознания или не в состоянии сотрудничать с лечением.
Кроме того, опухоль в первой подвздошной области является относительным противопоказанием; опухоль, непосредственно прилегающая к желчному пузырю, желудочно-кишечному тракту, диафрагме или выступающая из брюшины, является относительным противопоказанием для чрескожной пункции; поражения с внепеченочными метастазами не должны рассматриваться как противопоказание, а для контроля ситуации с внутрипеченочными поражениями может по-прежнему использоваться локальная абляционная терапия.
Предоперационная подготовка
1.Прекрасное обследование перед началом лечения: обычный анализ крови, биохимический анализ, анализ функции свертывания крови, анализ опухолевых маркеров, ЭКГ, рентген грудной клетки, ультразвуковое исследование и, при необходимости, функциональный тест сердечно-легочной системы.
2. использовать УЗИ (по возможности ультразвуковое исследование) и КТ/МРТ печени для оценки опухоли, выбрать разумный метод наведения и инструмент для лечения абляции.
3. четко поставить диагноз и при необходимости провести пункционную биопсию (критерии диагностики соответствуют диагностическим критериям, установленным Профессиональным комитетом по раку печени Китайской противораковой ассоциации в 2001 году).
4.Подготовка кожи для хирургической зоны и места пункции.
5.Подготовка инструментов для абляции: Перед началом лечения проверьте, находятся ли инструменты для абляции в рабочем состоянии, могут ли они нормально работать, готовы ли электроды или линии и т.д.
6. подписание информированного согласия на процедуру: каждый пациент перед хирургическим лечением подписывает форму информированного согласия, информируя о процедуре, рисках и прогностических возможностях и давая полностью информированное согласие.
Лечебные процедуры
Местная абляционная терапия при раке печени может проводиться чрескожно, транслапароскопически или в открытой хирургии.
Чрескожная локальная абляция гепатоцеллюлярной карциномы (под контролем УЗИ или КТ)
1. соблюдайте пост в течение 8 часов перед процедурой, проведите детальное УЗИ (или прочитайте снимки КТ), чтобы уточнить состояние поражения печени, и сформулируйте разумный подход и план введения иглы.
2. План анестезии должен быть основан на местной анестезии в месте пункции, внутривенной анальгезии, внутривенной анестезии, эпидуральной анестезии и трахеальной анестезии и т.д.
3. Операционная зона регулярно дезинфицируется и вытирается полотенцем.
4. Проведите еще одно комплексное УЗИ или КТ для определения точки входа, угла входа и размещения иглы, а также схемы размещения иглы; постарайтесь сначала пройти через часть нормальной печени, прежде чем войти в опухоль.
5. по возможности выбирайте межреберное введение иглы. под контролем УЗИ/КТ постарайтесь пройти через часть нормальной печени, прежде чем войти в опухоль; пункция должна быть точно позиционирована, чтобы избежать повторных множественных проколов, которые могут привести к имплантации опухоли, повреждению соседних тканей или разрыву опухоли и кровотечению; если игла находится слишком глубоко, иглу-электрод не следует возвращать непосредственно, а следует провести абляцию in situ, а затем извлечь и перепозиционировать, чтобы избежать имплантации опухоли; в общем случае Сначала следует удалять опухоль в более глубоких областях, а затем опухоль в более мелких областях.
6. ознакомьтесь с инструкциями к каждому аппарату для абляции для проведения процедуры абляции, пункт за пунктом. Для обеспечения эффективности лечения абляции диапазон абляции должен стремиться к безопасной границе 0,5 см. Метод перекрывающейся абляции нескольких точек одной иглой может обеспечить диапазон абляции и уменьшить возникновение утечки.
7. провести еще одно УЗИ/КТ для полного сканирования печени перед окончанием лечения, чтобы убедиться, что абляция полностью покрыла опухоль, стремясь к безопасной границе абляции 0,5-1,0 см и исключить возможность осложнений, таких как разрыв опухоли, кровотечение и (гемо)пневмоторакс.
Транслапароскопическая локальная абляция (при опухолях, расположенных под брюшиной печени, или прилегающих к желчному пузырю или желудочно-кишечному тракту, или когда УЗИ/КТ не выявляет опухоль, или когда чрескожная пункция затруднена)
При необходимости, применяют лапароскопическое ультразвуковое сканирование для определения количества и расположения опухоли; отделяют и изолируют окружающие нормальные ткани и органы; вводят радиочастотную иглу в брюшную полость через чрескожную пункцию и вводят иглу-электрод в опухоль под прямым лапароскопическим обзором или лапароскопическим ультразвуковым наведением и проводят абляцию в соответствии с заранее определенным протоколом; в процессе абляции иглу можно вводить периодически (с помощью таких инструментов, как гемостатические щипцы). В процессе абляции кровоток в печени может периодически и многократно блокироваться (с помощью гемостатических щипцов и других инструментов) для повышения эффективности абляции и увеличения ее объема; после завершения абляции проводится тщательное обследование, чтобы убедиться в отсутствии активного кровотечения или повреждения соседних органов.
Открытая локальная абляция (для тех случаев, когда два вышеуказанных метода трудновыполнимы или когда хирургическое обследование выявляет нерезектабельные опухоли)
Вскрытие брюшной полости; освобождение околопеченочной связки для обнажения опухоли; защита окружающих нормальных тканей и органов; введение иглы-электрода в опухоль под ультразвуковым наведением во время операции, размещение иглы в соответствии с заранее разработанным планом и абляция опухоли; периодическое или многократное перекрытие кровотока в печени в процессе абляции для повышения эффективности абляции и увеличения объема абляции; тщательный осмотр после завершения абляции, чтобы убедиться в отсутствии активного кровотечения или повреждения соседних органов; закрытие брюшной полости.
Послеоперационные меры предосторожности
После операции необходимо соблюдать пост, следить за жизненно важными показателями в течение 4 часов, лежать в постели более 6 часов, уделять внимание контролю показателей крови, функций печени и почек и т.д.; проводить лечение, такое как защита печени, профилактика инфекций, обезболивание, гемостаз и т.д., чтобы предотвратить возникновение осложнений; после возникновения осложнений необходимо проводить активное лечение.
Профилактика и лечение осложнений
Классификация осложнений
Осложнения локальной абляции могут быть классифицированы как незначительные или серьезные осложнения.
Незначительное осложнение
Класс А: лечение не требуется, побочных эффектов нет; класс В: требуется минимальное лечение, побочных эффектов нет, включая только ночное наблюдение.
Серьезное осложнение
Степень C: требуется лечение, длительное пребывание в больнице <48 часов; Степень D: требуется обширное лечение, повышенный уровень медицинской помощи, длительное пребывание в больнице >48 часов
длительное пребывание в стационаре >48 часов;
Степень Е: приводит к длительным последствиям;
Оценка F: смерть.
В литературе сообщается, что радиочастотная абляция имеет высокий профиль безопасности. В литературе сообщалось о смертности 0-1% и осложнениях 0-12%. Среди них частота незначительных осложнений составляет около 4,7%, в основном включая лихорадку, боль, поверхностные ожоги кожи II степени, небольшой плевральный выпот, небольшой пневмоторакс и т.д.; а частота серьезных осложнений составляет около 2,2%, в основном включая инфекцию, желудочно-кишечное кровотечение, внутрибрюшное кровотечение, имплантацию опухоли, печеночную недостаточность, перфорацию кишечника и т.д. Адекватная предоперационная подготовка, строгие операционные требования, точное позиционирование и уменьшение количества абляций являются важными методами снижения частоты осложнений.
Виды осложнений
Постаблационный синдром Основными проявлениями являются лихорадка, боль и т.д. В редких случаях наблюдаются гематурия и озноб, точная причина которых неизвестна. Лечение в основном заключается в послеоперационном интенсивном мониторинге, введении жидкостей, обезболивании, симптоматическом лечении и регулярном тестировании функции печени и почек.
Инфекции Основными из них являются абсцессы печени и инфекции места пункции. Профилактические меры включают строгую асептику и послеоперационное применение антибиотиков для предотвращения инфекции.
Желудочно-кишечное кровотечение Основными причинами являются кровотечение из варикозно расширенных вен в нижней части пищевода или кровотечение из стрессовых язв. Профилактика и лечение включают предоперационное лечение портальной гипертензии у пациентов с тяжелой портальной гипертензией и регулярное послеоперационное применение кислотоподавляющих препаратов для предотвращения кровотечения из стрессовой язвы. Лечение после кровоизлияния включает проверку жизненных показателей, голодание, агрессивное увеличение объема, введение жидкости, гемостаз, переливание крови, контроль кислотности и повышение давления, при необходимости — эндоскопический гемостаз.
Внутрибрюшное кровотечение Клиническая картина зависит от объема кровотечения. Небольшие кровотечения не имеют явных симптомов. При сильном кровотечении часто наблюдается вздутие живота, боль в животе, а в тяжелых случаях — холодный пот, падение артериального давления и симптомы шока. Причинами являются в основном более поверхностная опухоль, которая разрывается после пункции; или плохая функция свертывания крови у пациента и кровотечение из места пункции печени.
Профилактические меры включают строгий контроль показаний. Для пациентов с плохой свертываемостью крови при циррозе лечение должно проводиться после коррекции; при поверхностных поражениях предпочтительнее лапароскопическая или открытая прямая визуализация; при чрескожном радиочастотном лечении количество проколов должно быть сведено к минимуму; после игольчатой абляции необходимо провести еще одно УЗИ или КТ, чтобы исключить разрыв опухоли или кровотечение. Лечение включает определение жизненных показателей, активное увеличение объема, введение жидкости, гемостаз, переливание крови, повышение давления и т.д. При необходимости следует провести хирургическое вмешательство для остановки кровотечения.
Имплантация опухоли Имплантация опухоли в основном вызвана повторными пункциями. Профилактические меры включают точное позиционирование пункции и избегание повторных множественных проколов; если игла слишком глубоко, иглу электрода не следует возвращать непосредственно, а следует провести абляцию in situ, а затем извлечь для повторного позиционирования.
Печеночная недостаточность Основными причинами печеночной недостаточности являются высокая степень цирроза до начала лечения и плохая функция печени у пациентов; или возникновение серьезных осложнений (например, инфекция, кровотечение и т.д.). Профилактические и лечебные меры включают строгий контроль показаний, при наличии противопоказаний, таких как нарушение функции печени по Чайлд-Пью класса С, массивный асцит и тяжелая желтуха; послеоперационное внимание для предотвращения других осложнений, профилактика инфекции и активная защита печени.
Если опухоль прилегает к желчному пузырю, желудочно-кишечному тракту, желчному протоку, диафрагме и т.д. или расположена в первой подколенной области или подпеченочной области брюшины, чрескожная абляция может легко вызвать термическую травму соседних органов или сосудистой системы. Опухоли в этих областях следует лечить лапароскопическим или открытым методом под прямым зрением с применением радиочастотной абляции, когда это возможно, с изоляцией и защитой соседних органов.
Оценка эффективности и последующее наблюдение
Повторная КТ/МРТ или ультразвуковое исследование печени через 1 месяц после лечения для оценки эффективности абляции.
Полный ответ (ПР)
Последующая КТ/МРТ или ультразвуковое исследование печени на трех стадиях показывает гипоинтенсивные участки опухоли (гиперэхогенные на УЗИ) без усиления в артериальной фазе.
Неполная абляция (ICR)
Последующая КТ/МРТ или ультразвуковое исследование печени на трех стадиях показывает локализованное артериальное усиление в пределах опухолевого поражения, что свидетельствует об остаточной опухоли.
Кроме того, при наличии остаточной опухоли после лечения может быть показана повторная абляция. Если после двух абляций остается остаточная опухоль, значит, абляция была неудачной и необходимо использовать другие варианты лечения.
Последующие действия
Ежемесячный обзор третичных КТ/МРТ или УЗИ печени, а также функции печени и опухолевых маркеров в течение первых 2 месяцев после операции, чтобы наблюдать за некрозом поражения и изменениями опухолевых маркеров. После этого каждые 2-3 месяца проводились повторные исследования опухолевых маркеров, ультразвуковое исследование или КТ/МРТ печени III (ультразвуковое исследование и КТ/МРТ проводились с интервалами). Опухолевые маркеры, ультразвуковое исследование или КТ/МРТ печени каждые 3-6 месяцев после двух лет (ультразвуковое исследование и КТ/МРТ проводятся с интервалами). Рецидив и прогрессирование опухоли будут определяться по результатам последующего наблюдения следующим образом.
Местное прогрессирование опухоли
После полной абляции опухоли на краю участка абляции появляется новое поражение, которое связано с участком абляции.
новое поражение
Новое поражение, возникающее в другом месте печени.
Отдаленный рецидив
Метастаз, возникающий за пределами печени.
Другое
Радиочастотная абляция опухолей в зонах повышенного риска показана, если опухоль прилегает к желчному пузырю, желудочно-кишечному тракту, желчным протокам, диафрагме и т.д. или расположена в первой илеарной области или под перикардом печени. Радиочастотная абляция опухолей в этих областях сопряжена с риском термического повреждения соседних органов или сосудистой системы, разрыва опухоли и кровотечения, поэтому следует соблюдать особую осторожность.
При опухолях в зонах повышенного риска абляция должна проводиться под прямым зрением с использованием лапароскопической или открытой хирургии, когда это возможно, чтобы можно было изолировать и защитить соседние органы. Сообщалось также о радиочастотной абляции под искусственной плевральной жидкостью, искусственным асцитом или с применением специальных методов (например, подъем).
Тем не менее, в литературе не сообщалось о значительной разнице в эффективности радиочастотной абляции для опухолей из группы риска по сравнению с другими участками.
Радиочастотная абляция большой гепатоцеллюлярной карциномы
Диапазон абляции, который может быть достигнут за одну абляцию с помощью используемых в настоящее время методов радиочастотной абляции, обычно составляет 3,0-5,0 см, поэтому при опухолях более 5,0 см трудно достичь полной абляции с помощью одноточечной радиочастотной терапии. В литературе сообщалось, что повторные множественные абляции с использованием протокола многоигольного многоточечного развертывания с моделью полиэдральной геометрии для лечения большой гепатоцеллюлярной карциномы позволяют достичь диапазона абляции 7,0 см и более.
Радиочастота в сочетании с другими методами лечения
По данным литературы, радиочастотная абляция в сочетании с химиотерапией с эмболизацией печеночной артерии (TACE) и PEI может повысить эффективность; особенно при опухолях >3 см или множественных опухолях комбинированное лечение является наиболее разумным выбором. Для тех, кому не удается провести радиочастотную абляцию, следует выбрать другие методы лечения, такие как хирургическая резекция, ТАСЭ, молекулярные таргетные препараты, такие как сорафениб, и т.д. Для тех, у кого есть отдаленные метастазы, следует рассмотреть комбинацию эффективной системной лекарственной терапии.