Нейрогенный мочевой пузырь — это не название отдельного заболевания, а общий термин для группы расстройств, при которых неврологическое поражение вызывает нарушение работы мочевого пузыря и уретры, в результате чего возникает целый ряд осложнений. Она включает в себя различные неврологические заболевания, в том числе центральные нарушения, периферическую невропатию, неврологические повреждения в результате операций и травм, а также некоторые инфекционные заболевания, затрагивающие нервную систему. Последствия изменения функции мочевого пузыря и уретры могут быть самыми разными. Точная оценка и своевременное и правильное лечение могут эффективно избежать неблагоприятных осложнений, таких как повреждение функции почек, и улучшить качество жизни пациентов.
Принципы реабилитации при нейрогенном мочевом пузыре
1. понятие «сбалансированный мочевой пузырь» и цель лечения нейрогенного мочевого пузыря
При лечении нейрогенного мочевого пузыря основным направлением лечения является сохранение функции верхних мочевых путей, а создание и поддержание «сбалансированного мочевого пузыря» без угрозы повреждения верхних мочевых путей является основной целью лечения. Во многих случаях пациенты с нейрогенным мочевым пузырем не могут восстановить нормальную функцию мочеиспускания, но должны пройти лечение для установления «сбалансированного мочевого пузыря», что в основном означает, что новый функциональный баланс везикуретры может быть достигнут путем настройки мочевого пузыря таким образом, чтобы иметь резервуар для мочи низкого давления и большую емкость мочевого пузыря, возможность опорожнения мочевого пузыря без мочевого катетера, а также отсутствие мочевого пузыря. Основными требованиями являются способность мочевого пузыря опорожняться без мочевого катетера, отсутствие недержания мочи и отсутствие нарушений функции верхних мочевых путей. В отличие от восстановления функции везикоуретра, «балансировка мочевого пузыря» не обязательно означает восстановление физиологического баланса, а скорее подчеркивает функциональный баланс, например, уменьшение сопротивления уретры с учетом некомпетентности сокращения детрузора для достижения опорожнения мочевого пузыря; замена неполноценного или гиперфункционального уретрального сфинктера на искусственный сфинктер и т.д.
2. результаты уродинамики как основа для выбора плана лечения
Хотя клиническая картина нейрогенного мочевого пузыря сводится к дисфункции мочеиспускания, патологические изменения в анатомии и функции уретры мочевого пузыря сильно варьируются в зависимости от места повреждения нерва и течения заболевания. Поэтому при лечении нейрогенного мочевого пузыря нельзя полагаться исключительно на данные анамнеза, осмотра и визуализации повреждения нерва как на основу лечения. Уродинамика — это исследование изменений в функционировании пузырно-мочеточникового канала, а с помощью одновременной визуализации можно также выявить анатомические аномалии пузырно-мочеточникового канала, такие как пузырно-мочеточниковый рефлюкс, дивертикулы мочевого пузыря и дисфункция внутреннего сфинктера. Результаты уродинамических исследований также являются важной основой для классификации нейрогенного мочевого пузыря, и лечение нейрогенного мочевого пузыря должно быть основано на результатах уродинамических исследований, а не только на неврологическом анамнезе и исследованиях.
3. активно лечить первичное заболевание и регулярно наблюдать за больным
В случаях, когда первичная нейропатия поддается лечению и восстановлению, лечение первичной патологии может быть проведено для обеспечения относительно безопасного состояния «сбалансированного мочевого пузыря» и последующего восстановления функции везикоуретральной системы.
Поскольку неврологические состояния, вызывающие нейрогенный мочевой пузырь, как правило, динамичны и непостоянны в своем направлении изменений, некоторые состояния могут улучшаться или даже излечиваться самостоятельно, в то время как более неврологические поражения прогрессируют в прогрессивном направлении. Эта тенденция диктует, что состояние нейрогенного мочевого пузыря также динамично, поэтому каждый пациент с нейрогенным мочевым пузырем нуждается в тщательном наблюдении, чтобы решить, нужно ли соответствующим образом изменить план лечения пациента или узнать, есть ли какие-либо возникающие осложнения, которые требуют лечения, исходя из преобладающего состояния пациента.
4. профилактика и лечение осложнений и улучшение качества жизни пациента
Защищать функцию мышц форсированного мочеиспускания, активно предотвращать и лечить осложнения верхних мочевых путей, такие как гидронефроз и везикоуретеральный рефлюкс, лечить общие осложнения, такие как инфекции мочевых путей и мочевые камни, а также использовать разумные вспомогательные устройства, такие как опорожнение или сбор мочи, для поддержания нормальной личной и социальной жизни, уменьшения боли и улучшения качества жизни пациента.
Реабилитационное лечение нейрогенного мочевого пузыря
Реабилитация нейрогенного мочевого пузыря является очень важным методом лечения, преимуществами которого являются экономичность, эффективность и малое количество побочных эффектов. Различные средства и концепции консервативного лечения должны использоваться на протяжении всей жизни пациентов с нейрогенным мочевым пузырем на всех стадиях предрасположенности, но показания к ним должны строго контролироваться.
1. поведенческая терапия
Поведенческая терапия — это использование субъективных сознательных действий или функциональных упражнений для улучшения функции хранения мочи и опорожнения мочевого пузыря, что позволяет достичь частичного восстановления функции нижних мочевых путей, чтобы уменьшить ущерб, наносимый функции организма дисфункцией нижних мочевых путей. Поведенческая терапия включает упражнения для тазового дна, биологическую обратную связь и тренировку мочевого пузыря.
Упражнения для тазового дна (УТД), также известные как «упражнения Кегеля», представляют собой добровольное сокращение мышц тазового дна, в основном мышц-леваторов, с целью улучшения контроля мочеиспускания, либо в качестве основного упражнения, либо в качестве дополнения к другим методам лечения. Биологическая обратная связь, в которой используются имитированные звуковые или визуальные сигналы, указывающие на нормальную и ненормальную активность мышц тазового дна, может быть использована для того, чтобы помочь пациенту или врачу понять правильность выполнения упражнений для тазового дна и повысить их эффективность.
2. управление функцией мочеиспускания
Для пациентов с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, например, с травмой спинного мозга, недержанием мочи или задержкой мочи после операции на органах малого таза, необходимы разумные средства, которые помогут пациенту опорожнить мочевой пузырь и минимизировать возникновение недержания мочи при наличии «сбалансированного мочевого пузыря», обеспечивая лучшее качество жизни пациента.
(1) Опорожнение с помощью манипуляций
Наиболее часто используются метод Вальсальвы (напряжение живота) и метод Креде (ручное давление на нижнюю часть живота). Эти два метода использовались в клинической практике в течение многих лет, но клинический опыт показал, что хотя многие пациенты могут облегчить опорожнение мочевого пузыря с помощью сжатия живота, большинство из них не могут опорожниться. Уродинамическая визуализация показывает, что, хотя эти методы повышают давление в мочевом пузыре, скорость потока мочи минимальна и имеется остаточная моча. Затруднения при опорожнении мочевого пузыря связаны с неспособностью внутреннего и наружного сфинктеров сокращаться и раскрываться. Особенно у пациентов с полным вялым параличом мышц тазового дна, эти маневры могут вызвать механическую обструкцию, а изображения во время мочеиспускания показывают искажение, деформацию и стриктуру мембраны уретры на уровне тазового дна, когда она толкается сверху вниз. Эта стриктура не может быть обнаружена при ретроградной уретрографии, не ощущается при введении катетера и не может быть обнаружена при эндоскопии. Длительные маневры Вальсальвы или Креде также могут привести к повышению давления в задней уретре и попаданию мочи в простату и семенные пузырьки, что провоцирует простатит или эпидидимит и другие осложнения. Такое нефизиологическое высокое давление также может вызвать рефлюкс в верхних мочевых путях, поэтому следует тщательно следить за показаниями.
Сжатие мочевого пузыря следует использовать только у пациентов со сниженной функцией сфинктера, связанной со снижением активности щипцов. Важно подчеркнуть, что компрессия мочевого пузыря противопоказана пациентам с гиперактивными сфинктерными рефлексами и дисфункциональной координацией детрузора и сфинктера. Кроме того, противопоказаниями являются пузырно-мочеточниковый рефлюкс, аднексальный рефлюкс у мужчин, различные грыжи и геморрой, симптоматические инфекции мочевыводящих путей и аномалии уретры. У пациентов с повышенной возбудимостью альфа-рецепторов в шейке мочевого пузыря и проксимальной уретре можно рассмотреть возможность применения альфа-блокаторов или провести внутреннее рассечение шейки мочевого пузыря для снижения сопротивления уретры и уменьшения объема остаточной мочи.
(2) Рефлекторно вызванное опорожнение
Запуск рефлекса мочевого пузыря включает в себя стимуляцию внешних рецепторов пациентом и сопровождающим его лицом с помощью различных методов, чтобы вызвать сокращение мышцы детрузора. Целью регулярного триггерного мочеиспускания является восстановление контроля над рефлекторным мочевым пузырем, т.е. вызывание сокращений мочевого пузыря, когда пациенту необходимо помочиться. Этот метод лечения в основном используется у пациентов с повреждениями спинного мозга выше крестцового отдела, но клинические результаты не очень удовлетворительны. Это связано с тем, что сокращение мочевого пузыря, вызывающее сакральный рефлекс на мочеиспускание, нефизиологично, сокращение мочевого пузыря непроизвольно и прерывисто, и более чем у 90% пациентов наблюдается синергетическая дисфункция как мышц, заставляющих мочевой пузырь, так и сфинктера уретры, что препятствует мочеиспусканию или прерывает поток мочи. Кроме того, рефлекторное опорожнение является нефизиологическим рефлексом крестцового отдела спинного мозга, для вызова которого необходимо несколько раз в день, и является потенциально опасным, поскольку имеются сообщения о морфологических изменениях мочевого пузыря, гипофункции, гидронефрозе и разрушении функции почек.
Поэтому уродинамические и другие соответствующие исследования должны проводиться как в начале, так и во время выполнения триггерного опорожнения. Для проведения данного обучения должны быть выполнены следующие условия.
(i) Емкость мочевого пузыря пациента и его комплаентность сохраняются в течение 4 часов без катетеризации;
② микроскопия мочи ≤ 10 WBC/HPF;
(iii) Отсутствие лихорадки;
④ отсутствие стойкой бактериурии. Этот метод наиболее подходит для пациентов с повреждением супрасакрального отдела спинного мозга после сфинктерной или цистотомии для поддержания и улучшения спонтанного рефлекторного мочеиспускания. Триггерное опорожнение противопоказано, если у пациента имеются следующие состояния: слабое сокращение мышцы детрузора (слишком слабое, слишком сильное, слишком короткое, слишком длинное сокращение), триггерное некоординированное опорожнение, пузырно-мочеточниково-тазовый рефлюкс, поток в семенные пузырьки и vas deferens у пациентов мужского пола, неконтролируемая спонтанная дизрефлексия или сохранение рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей.
3. терапия электрической и магнитной стимуляции
Электростимуляция также показала свою эффективность в лечении нейрогенного мочевого пузыря. Это происходит главным образом за счет стимуляции тканей и органов малого таза или иннервирующих их нервных волокон и нервных центров, оказывая таким образом прямое воздействие на эффектор или влияя на активность нервных путей, в конечном итоге изменяя функциональное состояние уретры мочевого пузыря и улучшая функцию хранения мочи или опорожнения.