Некоторые молодые люди часто сообщают своим семьям, что у них есть пояснично-крестцовая боль, которая особенно сильна во второй половине ночи или на рассвете, и что они просыпаются утром со скованностью, которая облегчается, когда они двигают спиной. На самом деле, у ребенка, скорее всего, анкилозирующий спондилит (AS). Как выглядит анкилозирующий спондилит (АС)?
Анкилозирующий спондилит (АС) — это хроническое воспалительное ревматическое заболевание, которое в основном поражает крестцово-подвздошные суставы, позвоночные столбы, параспинальные мягкие ткани и периферические суставы и может сопровождаться внесуставными проявлениями. Предварительная распространенность анкилозирующего спондилита в Китае составляет около 0,3%, в основном у мужчин-подростков в возрасте 15-30 лет (мужчин в 11 раз больше, чем женщин).
Каковы причины анкилозирующего спондилита (АС)?
Истинная причина анкилозирующего спондилита изучена недостаточно хорошо и может быть связана с генетическими и экологическими факторами. Эпидемиологические исследования выявили и подтвердили, что ген под названием «антиген лейкоцитов человека (HLA) I B27» тесно связан с развитием заболевания, и существует четкая тенденция к объединению семей. Анкилозирующий спондилит может быть спровоцирован холодом, сыростью или пасмурной погодой.
Каковы основные клинические проявления анкилозирующего спондилита (АС)?
У большинства пациентов рано появляются болезненность, боль, скованность и сонливость (стеснение) в спине и пояснице, они часто просыпаются от боли во второй половине ночи. Боль и утренняя скованность в пояснично-крестцовой области очевидны при пробуждении утром или при вставании после долгого сидения и облегчаются при движении. У некоторых пациентов часто возникает тупая боль в задней части шеи и боль в ягодицах и паху. Боль может усиливаться при кашле, чихании или резком повороте поясницы. На ранних стадиях заболевания боль носит периодический или попеременный характер с одной стороны, но через несколько месяцев боль чаще бывает двусторонней и постоянной. По мере прогрессирования заболевания от поясничного отдела позвоночника к грудному и шейному, у большинства пациентов развивается боль, ограничение движений или деформация позвоночника в соответствующей области.
У некоторых пациентов также наблюдаются асимметричные артритические проявления в крупных суставах нижних конечностей, такие как припухлость, боль, ограничение движений, затрудненное сгибание и анкилоз суставов в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Более молодые пациенты и пациенты с заболеваниями периферических суставов более склонны к развитию артроза тазобедренного сустава.
У некоторых пациентов покраснение глаз и увеит возникают в течение болезни, чередуясь односторонне или двусторонне, и могут быть рецидивирующими или даже приводить к ухудшению зрения.
У некоторых пациентов даже появляются боли в пятках, гипотермия, слабость, утомляемость и истощение, а у более тяжелых пациентов — поражение аортального клапана сердца и фиброз легких.
При дальнейшем развитии заболевания поражения поясничного, грудного и шейного отделов позвоночника могут постепенно усугубляться, у некоторых пациентов развивается «утиная стойка», заднее выпуклое бедро, плоская спина или даже горб, ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника и тазобедренного сустава, что приводит к невозможности ухода за собой и потере трудоспособности, уровень инвалидности составляет более 30%.
Как диагностируется анкилозирующий спондилит (АС) на ранней стадии?
Ранняя диагностика анкилозирующего спондилита очень важна, поскольку заболевание начинается медленно и прогрессирует медленно, начиная с периодических болей в пояснице и легких системных симптомов, которые развиваются в течение месяцев или лет, прежде чем стать постоянными.
Боль в пояснице является чрезвычайно распространенным симптомом среди населения в целом, но в большинстве случаев это механическая невоспалительная боль в пояснице, такая как: растяжение поясничных мышц, грыжа поясничного диска, ишиас, остеофиты и другие заболевания, проявляющаяся в виде боли в пояснице, которая ухудшается при активности, становится лучше в состоянии покоя, и нет значительной скованности в спине, когда вы просыпаетесь утром. Анкилозирующий спондилит, с другой стороны, представляет собой воспалительную боль: возраст начала заболевания часто не превышает 40 лет, а презентация противоположна описанной выше, то есть боль в пояснице сильнее ночью во время отдыха, особенно во второй половине ночи, когда возникает значительная скованность, которая улучшается, когда вы встаете и двигаетесь.
(1) Визуализация: рентгеновские изменения имеют диагностическое значение. Самые ранние изменения происходят в крестцово-подвздошном суставе, где рентгеновские снимки показывают помутнение края субхондральной кости, эрозию кости, помутнение суставного пространства, увеличение плотности кости и сращение сустава. На рентгенограммах позвоночника видны остеофиты позвонков и квадратные изменения, размытость бугорков позвонков, кальцификация паравертебральных связок и образование костных мостиков. Обширное и тяжелое окостенение и сращение на поздних стадиях называют «бамбукоподобным позвоночником». В ранних или подозрительных клинических случаях может быть использована компьютерная или магнитно-резонансная томография (МРТ). КТ или магнитно-резонансная томография (МРТ) могут быть одним из вариантов.
(2) Лабораторные тесты: у активных пациентов может наблюдаться повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ). Положительная частота HLA-B27 составляет около 90%, но заболевание нельзя исключить у HLA-B27-отрицательных пациентов, если клиническая картина и визуализация соответствуют диагностическим критериям.
Как проводится дифференциальная диагностика анкилозирующего спондилита (АС)?
Грыжа межпозвоночного диска: является распространенной причиной боли в пояснице. Заболевание ограничивается позвоночником, без системных проявлений, таких как усталость, истощение или лихорадка. Начало заболевания чаще всего острое и ограничивается болью в пояснице. Она обостряется при активности и облегчается при отдыхе; часто наблюдается боковое сгибание в положении стоя. При пальпации на костном выступе позвоночника имеется от 1 до 2 болезненных триггерных точек. Все лабораторные анализы в норме. Основное различие между ним и AS можно подтвердить с помощью рентгеновских снимков, КТ и МРТ крестцово-подвздошного сустава.
Остеоартрит подвздошной кости: чаще всего встречается у женщин среднего и молодого возраста, особенно у тех, кто имеет в анамнезе многоплодную беременность, роды или занимается длительной профессиональной деятельностью. Основным проявлением является хроническая пояснично-крестцовая боль. Состояние ухудшается при нагрузках и является самоограничивающимся. Клинический осмотр не имеет отклонений от нормы, за исключением напряжения мышц в поясничной области. Диагноз в основном основывается на передне-задних рентгенограммах, которые обычно показывают отчетливый остеосклеротический участок в подвздошной кости вдоль средних и нижних 2/3 крестцово-подвздошного сустава, треугольной формы с вершиной вверх, однородный по плотности, без наложения на поверхность крестцово-подвздошного сустава, без стеноза или эрозии сустава, четко очерченный, с нормальным качеством кости и суставного пространства со стороны крестца.
Как лечится анкилозирующий спондилит (АС)?
(1) Цели лечения.
① Облегчение признаков и симптомов: по возможности устранить или свести к минимуму такие симптомы, как боль в спине, утренняя скованность и усталость.
② Восстановление функции: восстановление физической функции пациента в максимально возможной степени. Например, подвижность позвоночника, социальная мобильность и трудоспособность.
③Предотвращение повреждения суставов: Для предотвращения образования новой кости, разрушения кости, костного анкилоза и деформации позвоночника у пациентов с поражением тазобедренного, плечевого, среднего и периферического суставов.
④Улучшение качества жизни пациентов: включая социально-экономические факторы, работу, медицинскую пенсию и выход на пенсию.
⑤ Профилактика осложнений заболеваний позвоночника: предотвращение переломов позвоночника и сгибательных контрактур, особенно в шейном отделе позвоночника.
(2) Варианты и принципы лечения.
Радикального лечения АС не существует. Однако пациенты, которым диагноз поставлен своевременно и которые получают соответствующее лечение, могут добиться контроля симптомов и улучшения прогноза. Сочетание нефармакологических, фармакологических и хирургических методов лечения должно использоваться для облегчения боли и скованности, контроля или уменьшения воспаления, поддержания хорошей осанки, предотвращения деформации позвоночника или суставов и исправления деформированных суставов, если это необходимо, для улучшения и повышения качества жизни пациента.
(3) Нефармакологическое лечение.
① Обучение пациента и его семьи о болезни является неотъемлемой частью общего плана лечения и помогает пациенту активно участвовать в лечении и сотрудничать с врачом. Долгосрочный план также должен включать психосоциальные и реабилитационные потребности пациента.
(ii) Пациентам следует рекомендовать разумные и последовательные физические упражнения для достижения и поддержания наилучшего положения позвоночных суставов, укрепления паравертебральных мышц и увеличения жизненной емкости легких; плавание является хорошим и эффективным дополнением к лечению.
(iii) Стоять следует в позе, при которой грудная клетка находится в вертикальном положении, живот подтянут, а взгляд направлен как можно дальше вперед. В положении сидя грудь также следует держать вертикально. Спать следует на жесткой кровати, чаще в положении лежа, чтобы избежать положений, способствующих развитию деформации сгибания. Подушки должны быть короткими, и от них следует отказаться в случае поражения верхнегрудного или шейного отделов позвоночника.
④ Проводить необходимую физиотерапию болезненных или воспаленных суставов или мягких тканей.
(⑤ Курильщикам рекомендуется бросить курить, так как курение является одним из факторов риска плохого прогноза возвращения к функциональности у пациентов с анкилозирующим спондилитом.
(4) Медикаменты.
После постановки диагноза анкилозирующего спондилита необходимо провести агрессивное лечение, которое поможет уменьшить суставные симптомы, защитить функцию сустава и свести к минимуму возникновение деформаций.
(1) Нестероидные противовоспалительные анальгетики (НПВС): они могут быстро улучшить боль в пояснице и утреннюю скованность, уменьшить отек и боль в суставах и увеличить диапазон движения, и являются предпочтительными для лечения симптомов у пациентов с ранним или поздним AS. Существует широкий спектр препаратов с примерно одинаковой эффективностью при анкилозирующем спондилите. Обычно используются: таблетки диклофенака с пролонгированным высвобождением: например, Интакрин 25 мг 1-2 раза в день, Фотарин 25-75 мг 1-2 раза в день и т.д. Таблетки мелоксикама: 7,5 мг один или два раза в день, или цилазапро 0,2 один или два раза в день.
Если боль сохраняется и ночью, можно использовать дополнительный препарат, противовоспалительный обезболивающий суппозиторий 50 мг в задний проход, один раз на ночь.
②Люзоксапиридин: улучшает боль, отек и скованность суставов при АС и снижает уровень IgA в сыворотке крови и другие показатели лабораторной активности, особенно у пациентов с периферическим артритом. Постепенно увеличивайте дозу с небольшой дозы (250 мг на одну таблетку), начиная с 250-500 мг на один прием 3 раза в день, затем постепенно увеличивая до 750 мг 3 раза в день. Если эффект не очевиден, его можно увеличить до 3 г в день.
Биологические агенты: антагонисты фактора некроза опухоли (TNF)-a включают: этанерцепт, инфликсимаб и адалимумаб, с общей эффективностью 50%-75%. Кроме того, необходимо своевременно проводить коррекцию в соответствии с клинической ситуацией. Эназепам — это отечественный продукт, также известный как «Yicep», а инфликсимаб — это импортный материал, также известный как «Enzyme». Вы можете использовать один из них.
Талидомид: У некоторых пациентов мужского пола с рефрактерным АС наблюдалось значительное улучшение клинических симптомов, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ) после применения талидомида (талидомида). Начальная доза 25-50 мг/ночь (одна таблетка — 25 мг) увеличивается с шагом 25-50 мг/ночь в течение 10-14 дней и может поддерживаться при отсутствии неприятных симптомов.
(5) Хирургическое лечение: сужение суставного пространства, анкилоз и деформация вследствие поражения тазобедренного сустава являются основными причинами инвалидности. Искусственная тотальная артропластика тазобедренного сустава является наилучшим вариантом. После замены у большинства пациентов боль в суставе контролируется, у некоторых из них функция сустава нормальная или близка к нормальной, а продолжительность жизни замененного сустава в 90% случаев составляет более lO лет.
Как определить активность анкилозирующего спондилита (АС)?
Пациенты часто представляют вышеуказанные клинические проявления: преимущественно пояснично-крестцовые боли, особенно сильные во второй половине ночи или на рассвете, со скованностью при пробуждении утром. Тазобедренные, коленные и голеностопные суставы опухшие, болезненные, с ограничением движений, затрудненным сгибанием и тугоподвижностью суставов. Это сопровождается повышением скорости оседания эритроцитов (СОЭ), повышением С-реактивного белка (СРБ), легкой анемией и умеренным повышением иммуноглобулинов.
Каковы факторы плохого прогноза для пациентов с анкилозирующим спондилитом (АС)?
Остеоартрит тазобедренного сустава; особенно при наличии жидкости в тазобедренном суставе, что может привести к «асептическому некрозу бедренной кости тазобедренного сустава».
Пальцы рук или ног, похожие на сосиски; т.е. красные, опухшие, похожие на сосиски пальцы рук или ног.
Плохо поддается лечению нестероидными противовоспалительными анальгетиками (НПВП).
Постоянно повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) (>30 мм/1 ч).
Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника; т.е. трудности с передним, задним, правым и левым, а также боковым сгибанием поясничного отдела позвоночника.
Олигоартрит и возраст начала заболевания <16 лет; т.е. постоянный отек, боль и ограничение движений в отдельных суставах нижних конечностей, таких как коленный и голеностопный. Курильщики, люди с низким уровнем образования и те, кто не придерживается длительных функциональных упражнений. Наличие других заболеваний, связанных со спондилоартропатией (СпА) (например, псориаз, воспалительные заболевания кишечника), увеит в анамнезе. Несвоевременная диагностика, несвоевременное и неадекватное лечение.