Стеноз аортального клапана
Концепция】Структура и морфология створок аортального клапана изменяются вследствие врожденных аномалий развития аортального клапана, воспалительной инвазии, дегенеративных изменений, кальцифицированных отложений и т.д., а также функциональных спаек, что проявляется в виде аномального движения створок аортального клапана во время систолы сердца, уменьшения открытой области, препятствия кровотоку на уровне створок аортального клапана и появления трансвальвулярной разницы давления.
[Патофизиология].
В целом, нормальная площадь отверстия аортального клапана у взрослого человека составляет приблизительно от 3,0 до -4,0 см2. В зависимости от размера площади отверстия аортального клапана степень стеноза градируется следующим образом: легкий стеноз: площадь >1,5 см2; умеренный стеноз: площадь от 1,0 до 1,5 см2; тяжелый стеноз: площадь ≤1,0 см2. При нормальной работе сердца трансвальвулярная разница давления обычно составляет >50 мм рт. ст.
Пациенты с аортальным стенозом могут оставаться клинически бессимптомными в течение многих лет, и качество их жизни не страдает. Симптомы боли в груди, обморока и застойной сердечной недостаточности постепенно появляются только тогда, когда площадь отверстия клапана составляет менее 1 см2. Сопротивление выбросу левого желудочка увеличивается, а свободная стенка левого желудочка и перегородка гипертрофируются, чтобы соответствовать возросшему напряжению стенок желудочка. Гипертрофия левого желудочка вызывает снижение комплайнса, что приводит к повышению конечного диастолического давления в левом желудочке и субэндокардиальной ишемии миокарда. Гипертрофия миокарда и повышение систолического давления могут привести к увеличению потребления кислорода миокардом. С другой стороны, ишемия миокарда усугубляется снижением перфузии в коронарном и телесном кровообращении из-за стеноза клапана, и развивается стенокардия. Синкопе может возникнуть при снижении кровотока в системе кровообращения тела. В фазе декомпенсации увеличивается постнагрузка на левый желудочек и напряжение стенок желудочка, снижается систолическая функция левого желудочка, левый желудочек становится дилатированным, снижается сердечный выброс, и пациент переходит в конечную стадию сердечной недостаточности.
Клинические проявления
1. Симптомы Пациенты с легким стенозом в основном не имеют клинических симптомов, в то время как у некоторых пациентов с умеренным стенозом может наблюдаться сдавленность в груди и одышка при повышении активности. Пациенты с тяжелым стенозом часто имеют симптомы боли в груди, головокружения, обморока и сердечной недостаточности, а небольшое количество пациентов с тяжелым стенозом могут внезапно умереть после напряженной деятельности.
2. Признаки Систолический шум класса III/6 или выше в области аортального клапана, часто сопровождающийся систолическим дрожанием, проводится к шее. У пациентов со значительным утолщением перегородки митральный клапан может показать знак SAM, а в апикальной области может выслушиваться систолический дующий шум. У молодых пациентов следует измерять артериальное давление в верхних и нижних конечностях, чтобы исключить сочетание сужения дуги аорты.
Дополнительные исследования
Пациенты с вышеперечисленными клиническими проявлениями и подозрением на аортальный стеноз должны пройти следующие исследования.
1. Электрокардиограмма Гипертрофия и деформация левого желудочка. Некоторые пациенты могут быть нормальными.
Левый желудочек увеличен, в области аортального клапана видна кальцификация. Восходящая аорта часто расширена после стеноза. У некоторых пожилых пациентов кальцификация может вовлекать аортальный синус и стенку восходящей аорты с соответствующими проявлениями на рентгенограмме грудной клетки. В сочетании с сужением аорты межреберные сосуды утолщаются, и на рентгенограмме грудной клетки может быть виден разрез ребер.
3.Эхокардиография Это исследование позволяет уточнить диагноз. Он может выявить утолщение, деформацию, кальцификацию и ограничение подвижности створок аортального клапана. В тяжелых случаях кальцификации в процесс могут быть вовлечены аортальное кольцо и передняя митральная створка. Скорость потока в аорте увеличивается, а трансвальвулярная разность давлений возрастает. Восходящая аорта постстенотическая и расширенная, перегородка и стенка левого желудочка утолщены. У некоторых пациентов сильная гипертрофия левого желудочка, особенно в верхней части перегородки, может привести к сужению путей оттока левого желудочка и признакам митрального САМ, при этом ультразвуковое исследование показывает увеличение скорости потока как в аортальном клапане, так и в путях оттока левого желудочка.
Пациенты с определенным эхокардиографическим диагнозом и предполагаемой операцией должны пройти пункт 4.
4. обычные анализы крови и мочи, полная биохимия, протромбиновое время и активность, иммунологические тесты на гепатит В и С, сифилис и ВИЧ.
Если у вас есть одно из следующих заболеваний, вам необходимо проверить пункт 5
5. коронарная ангиография (1) возраст > 50 лет; (2) возраст от 40 до 50 лет с болью в груди, другими симптомами ишемии миокарда или факторами высокого риска развития ишемической болезни сердца.
[Диагностика и дифференциальная диагностика].
Предварительный диагноз может быть поставлен путем сбора истории болезни, понимания симптомов и физического осмотра, а диагноз должен быть подтвержден эхокардиограммой. Для подтверждения диагноза необходима эхокардиография, которая позволяет не только определить степень аортального стеноза, но и поставить основной диагноз его этиологии.
Это заболевание также необходимо дифференцировать от следующих болезней.
1. врожденный супрааортальный стеноз и врожденный субаортальный стеноз Возраст начала заболевания у таких пациентов молодой, тогда как у пациентов с аортальным стенозом заболевание редко развивается в возрасте до 20 лет. Тщательное эхокардиографическое обследование позволяет поставить окончательный диагноз. Иногда клинически наблюдаются пациенты с аортальным стенозом в сочетании с врожденным супрааортальным стенозом, причем последний легко пропустить.
2. Первичная гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия четко диагностируется с помощью эхокардиографии. У пациентов часто наблюдается гипертрофия межжелудочковой перегородки, стеноз путей оттока левого желудочка, усиленный кровоток и феномен знака SAM в передней митральной створке.
Показания к операции]
Пациенты с бессимптомным аортальным стенозом легкой и средней степени тяжести должны проходить ежегодное плановое ЭКГ, рентгенографию грудной клетки и эхокардиограмму.
Хирургическое лечение должно проводиться при наличии следующих условий.
1, симптомный, тяжелый аортальный стеноз или трансвальвулярная разница давления >50 мм рт. ст.
2, шунтирование коронарных артерий, необходимое при ишемической болезни сердца, в сочетании с тяжелым аортальным стенозом.
3, Восходящая аорта или другие поражения клапанов сердца, требующие хирургического лечения, в сочетании с тяжелым аортальным стенозом.
4, ишемическая болезнь сердца, патология восходящей аорты или клапанов сердца, требующая хирургического лечения, в сочетании с умеренным аортальным стенозом (среднее дифференциальное давление 30-50 мм рт. ст. или скорость потока 3-4 м/с). (Классификация IIa).
5. бессимптомный, тяжелый аортальный стеноз с сопутствующими проявлениями ухудшения систолической функции левого желудочка (класс IIa).
6. бессимптомный, тяжелый аортальный стеноз с аномальными проявлениями после активности, такими как гипотония (класс IIa).
[Предоперационная подготовка
1. подробно ознакомить пациента с преимуществами и недостатками механических и биологических клапанов, возможными осложнениями, ожидаемой выживаемостью и другими вопросами, связанными с хирургией клапанов.
2, Уделяйте внимание отдыху и избегайте напряженных или соревновательных упражнений. Не рекомендуется слишком быстро вставать, когда вы лежите плашмя или в положении на корточках.
3.Коинфекция или активное использование антибактериальных препаратов при удалении зубов для предотвращения эндокардита.
4. пациентам с отсутствием симптомов сердечной недостаточности и нормальной систолической функцией сердца не требуется медикаментозное лечение.
5.При сердечной недостаточности лечение основано на принципе снижения преднагрузки на сердце и уменьшения объема крови в центральном кровообращении. Можно использовать дигоксин, диуретики и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Следует также отметить, что при чрезмерном снижении преднагрузки сердечный выброс и давление в системе кровообращения также снижаются.
6. при комбинированной фибрилляции предсердий можно использовать дигоксин, этанерцепт для контроля частоты желудочковых сокращений.
7. Для пациентов с сердечной недостаточностью, вызванной аортальным стенозом, использование бета-блокаторов и других отрицательных инотропных препаратов обычно не рекомендуется.
8. если у пациента преобладает боль в груди, нитратные средства и бета-блокаторы можно использовать с осторожностью для облегчения симптомов.
9, Для пациентов с обмороком, если только обморок не вызван брадикардией или тахикардией, выбор лекарств и лечения менее эффективен.
10. Рекомендуется проведение интраоперационной ТЭЭ, при этом следует обратить внимание на размер аннулы аортального клапана.
11. Всем пациентам следует измерять артериальное давление в конечностях для исключения возможных комбинированных аортальных пороков, таких как прерывание дуги аорты и сужение аорты.
Хирургический подход
1. Вариантами клапанов для замены аортального клапана являются механические, биологические, как стентированные, так и нестентированные, а также клапаны гомотрансплантата. В целом, операционная смертность составляет от 1 до 2 %. Хирургический риск еще более возрастает у пожилых пациентов, женщин, пациентов с выраженной кальцификацией аортального кольца и стенки восходящей аорты, маленьким аортальным кольцом, а также в сочетании с другими кардиологическими процедурами.
2. функциональное расслоение аортального клапана показано при поражениях с функциональными спайками и незначительной кальцификацией. У детей или молодых взрослых с врожденным аортальным стенозом клапан часто бывает двустворчатым, и в долгосрочной перспективе после рассечения сочленения все равно требуется замена клапана.
3. чрескожная баллонная катетерная дилатация показана пациентам с врожденным аортальным стенозом и может быть использована для облегчения некоторых симптомов аортального стеноза.
4. процедура Ross показана детям или молодым взрослым с врожденным аортальным стенозом, когда аутологичный легочный клапан пересаживается на место аортального клапана, а легочная артерия пациента реконструируется с помощью аутологичного перикардиального или гомологичного кондуита легочной артерии. Преимущество метода заключается в том, что аутологичная легочная артерия может продолжать расти после трансплантации в позицию аортального клапана. Проблема кальцификации и потери функции аутологичного легочного клапана и гомологичного кондуита легочной артерии остается в далеком будущем.