Минимально инвазивное лечение межпозвоночных дисков — это малоинвазивная методика, предполагающая введение инструментов или лекарственных препаратов в больную ткань с минимальной травмой (без разреза кожи, только пункционная игла) и физическое, механическое или химическое воздействие, называемая минимально инвазивной интервенционной терапией. Минимально инвазивная интервенционная дисковая система имеет общие преимущества: отсутствие разреза, минимальная травма, мало осложнений, высокая безопасность и простота операции и т.д. Она также имеет примерно одинаковые показания к лечению: если консервативное лечение не дает эффекта в течение 3-6 месяцев, исключаются огромные грыжи/свободные грыжи или тяжелый спинальный стеноз и повреждение cauda equina. Однако из-за различных механизмов действия различных малоинвазивных методик, некоторые из которых оказывают физическое, а некоторые химическое воздействие, они могут оказывать различное абляционное воздействие на различные типы грыж диска. Они дополняют друг друга, а не заменяют. В случае нескольких сегментов с различными типами грыж дисков у одного и того же пациента комбинированное использование минимально-инвазивных вмешательств может применяться выборочно для усиления абляционного эффекта и повышения эффективности. Каковы конкретные методы малоинвазивного вмешательства для лечения спондилолистеза шейного и поясничного отделов? В последние годы ученые в стране и за рубежом провели много исследований в области малоинвазивного лечения грыж межпозвоночных дисков, и малоинвазивное интервенционное лечение грыж межпозвоночных дисков получает все большее признание у людей. В настоящее время больница Красного Креста в провинции Хэйлунцзян в основном внедряет передовые международные малоинвазивные интервенционные методы: лазерную вапоризацию и декомпрессию диска, озоновую абляцию пульпозного ядра, низкотемпературную плазменную радиочастотную абляцию, малоинвазивную дискоскопию и так далее. Некоторые из этих методов могут быть использованы в комбинации в клинической практике для достижения лучших результатов лечения. 1. Чрескожные пункционные методики 1.1 Чрескожный миелолиз В 1964 году Смит впервые сообщил о чрескожном миелолизе диска, который стал пионером минимально инвазивных методов хирургии позвоночника. Основной принцип этой методики заключается в том, что сычужный фермент папайи может деполимеризовать протеогликаны внутри пульпозного ядра, вызывая растворение и дегидратацию пульпозного ядра, тем самым достигая непрямой декомпрессии диска и снимая компрессию нервных корешков. После ряда экспериментальных и клинических исследований была доказана несомненная эффективность метода нуклеолиза протеазой папайи, который был одобрен для клинического применения в 1982 году, при этом процент клинического успеха составил от 70% до 80%. Основными показаниями к проведению данной процедуры являются: (i) ишиас как основной симптом; (ii) положительный тест на поднятие прямых ног; (iii) отсутствие кальцификации грыжи диска, а общая эффективность ее лечения составляет 85,2%. Основными осложнениями миелолиза являются аллергические реакции (0,5%), травмы головного и спинного мозга (0,03%), жгучая невралгия и дисцит, которые встречаются редко, но часто имеют серьезные последствия [3]. В настоящее время чаще используется коллагеназа, так как она растворяет коллаген в пульпозном ядре и фиброзном кольце, не повреждая ферменты в соседних структурах, и обладает меньшей аллергической реакцией, заменяя в клинической практике папаин. 1.2 Перкутанная дискэктомия Минимально инвазивное лечение грыжи поясничного диска получило быстрое развитие после внедрения перкутанной поясничной дискэктомии, основной принцип которой заключается в механическом рассечении и удалении пульпозного ядра через рабочую канюлю, помещенную в больной диск с помощью техники чрескожной пункции и специальных инструментов. Onik et al[4] сообщили об отличных показателях в 72-86%. Основным недостатком является то, что процедура проводится под рентгеноскопией, а не под прямым зрением, и ткань грыжи диска не может быть удалена во время операции, что затрудняет полную декомпрессию [56]. Литература по этой технике скудна, но появление этой техники внесло два вклада: во-первых, разработка соответствующих небольших инструментов, что заложило основу для развития современных минимально инвазивных спинальных хирургических инструментов; во-вторых, описание концепции «безопасной рабочей зоны», т.е. области между нервным корешком, верхним суставным выступом и верхним краем тела позвонка, а теперь и постэро-латерального типа. Это также та область, в которой в настоящее время проводится постэро-латеральная межпозвонковая дискоскопия. 1.3 Перкутанная лазерная вапоризация и декомпрессия диска Большинство авторов в настоящее время считают, что основной механизм действия PLDD заключается в том, что лазерная вапоризация и абляция части пульпозного ядра приводит к значительному снижению внутридискального давления, даже вызывает втягивание тканей грыжи диска, тем самым уменьшая компрессию нервных корешков и облегчая клинические симптомы. Основные осложнения включают инфекцию, повреждение нервных сосудов из-за теплового эффекта лазера и вторичный спинальный стеноз. Благодаря клинической практике автор считает, что PLDD имеет определенные преимущества перед другими малоинвазивными методами лечения заболеваний дисков, такими как химический нуклеолиз, чрескожная дискэктомия и эндоскопическая дискэктомия, например, отсутствие побочных химических эффектов, меньшее повреждение тканей и удовлетворительные клинические результаты. В последние годы этот хирургический метод был хорошо развит в Китае и завоевал признание и доверие большинства пациентов. 2, эндоскопически-ассистированные методы 2.1 Внутридискальная электротермическая терапия IDET основана на основном принципе использования радиозонда типа термостойкого катетера SpinCath для повышения температуры внутри фиброзного кольца до уровня, достаточного для денатурации и коагуляции нервных волокон. Первые сообщения о клинической эффективности IDET обнадеживают, поскольку она предлагает минимально инвазивный метод лечения рефрактерной дискогенной боли в нижней части спины, имеющий значительные преимущества перед межпозвонковым соединением. Она имеет значительные преимущества перед межтеловой пластикой. Однако при дальнейшем исследовании Davis et al.[9] недавно проследили за 44 случаями после 1 года лечения IDET и обнаружили, что у 92% все еще сохранялась боль в пояснице, у 29% боль была сильнее, чем до лечения, и более половины были неудовлетворены клиническим результатом. Более удовлетворительные результаты были достигнуты в тех случаях, когда катетер был установлен правильно. 2.2 Радиочастотная абляционная миелопластика Радиочастотная абляционная миелопластика используется для лечения грыжи поясничного диска и дискогенной боли в пояснице. Ткань пульпозного ядра ремоделируется для достижения терапевтических целей. Long Hengguo et al[3] сообщил, что эффективность радиочастотной абляционной миелопластики при грыже поясничного диска в последнее время превысила 80%, а непосредственные послеоперационные результаты были удовлетворительными, но регресс эффективности был более значительным в среднесрочном наблюдении; Wang Xiaoning et al[11] проанализировал, что причина может быть в том, что поясничный отдел позвоночника испытывает большую нагрузку, и ограниченная абляция не может поддерживать эффективность. Декомпрессивный эффект радиочастотной аблативной миелопластики относительно ограничен по сравнению с лазерной вапоризационной декомпрессией, а исследования на животных подтвердили, что аблатированное ядро пульпозного диска не втягивается в задний край диска, что видно невооруженным глазом. 2.3 Лапароскопическая поясничная дискэктомия Лапароскопическая поясничная дискэктомия была проведена в 1991 г. Благодаря небольшому разрезу при лапароскопии, меньше нарушается работа органов брюшной полости, короткий период паралича кишечника, степень боли в послеоперационной ране значительно уменьшается, что значительно сокращает пребывание в больнице, а интраоперационное кровотечение значительно уменьшается по сравнению с открытой операцией. Однако основной целью операции при грыже поясничного диска является декомпрессия нервного корешка, тогда как при лапароскопической передней операции не происходит проникновения в позвоночный канал и практически невозможно выполнить вышеуказанную декомпрессию. Поэтому данная операция часто бывает неполной и имеет более высокие осложнения, такие как ретроградная эякуляция, повреждение мочеточников и кишечника, о которых также редко сообщалось в клинической практике. 2.4 Микроэндоскопическая поясничная дискэктомия Дискоскопическая техника использует преимущества традиционной техники открытия задней ламинарной щели и минимально инвазивной эндоскопической техники. Для создания минимально инвазивного рабочего канала диаметром от 1,6 см до 1,8 см используется ряд расширяющих канюль, канал, содержащий систему освещения и передачи изображения, проводится в место расположения грыжи диска, а затем специальные хирургические инструменты используются для удаления грыжи. Затем грыжа диска удаляется с помощью специальных инструментов под наблюдением телевизионного экрана. Преимущество данной методики перед чрескожной заключается в прямой визуализации и 64-кратном увеличении операционного поля, что позволяет более точно идентифицировать и защитить дуральный мешок, нервные корешки и внутрипозвоночные сплетения в области операционного поля и максимально сохранить целостность заднего комплекса связок позвоночника, тем самым эффективно снижая частоту возникновения послеоперационных рубцовых спаек и поясничной нестабильности. Вышеописанные методики могут быть использованы в комбинации для лечения пациентов со специфическими и сложными грыжами поясничных дисков, что позволяет достичь хороших и стабильных результатов.