Хирургический подход к злокачественным изолированным узлам щитовидной железы в настоящее время неоднозначен: от тотальной лобэктомии и перешейка до тотальной аденэктомии и субтотальной аденэктомии. Большинство врачей отдают предпочтение субтотальной аденэктомии, преимущество которой заключается в удалении как можно большего количества ткани щитовидной железы при защите паращитовидных желез и возвратного гортанного нерва, поскольку тотальная тиреоидэктомия связана с большим количеством осложнений, а послеоперационная терапия высокими дозами йода-131 эффективна для удаления остаточной функциональной ткани щитовидной железы и обеспечивает полную резекцию. Биология рака щитовидной железы такова, что он склонен к метастазированию в лимфатические узлы шеи. В литературе сообщается о частоте метастазирования от 50% до 90,5%, а частота метастазирования при раке щитовидной железы без предоперационных пальпируемых увеличенных лимфатических узлов достигает 72,02% после послеоперационного очищения шеи. Частота рецидивов после операции составила 44,12% для пациентов с метастазами в шейные лимфатические узлы и только 17,86% для пациентов без метастазов, что указывает на то, что частота рецидивов увеличивается с увеличением количества оккультных раковых очагов у пациентов с метастазами в шейные лимфатические узлы. Хотя в большинстве больниц принято проводить шейную лимфатическую диссекцию, все еще существуют некоторые оккультные поражения, которые трудно обнаружить. По этим причинам большинство ученых рекомендуют лечение высокими дозами йода-131 для очищения щитовидной железы от рака после операции (Таблица 1,2 Классификация и стадирование дифференцированного рака щитовидной железы).
I. Обоснование для лечения.
Лечение йодом-131 включает удаление остатков щитовидной железы после операции по поводу дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ, папиллярной и фолликулярной карциномы) и лечение рецидивирующих и метастатических очагов. После хирургического или йод-131 удаления первичной щитовидной железы хорошо дифференцированные метастазы имеют такую же фолликулярную ткань, как и нормальная щитовидная железа, могут поглощать и концентрировать йод и синтезировать тироксин. Таким образом, метастазы могут быть эффективно уничтожены бета-излучением, испускаемым йодом-131, если он вводится в достаточном количестве.
II. Показания.
1. удаление остаточной ткани щитовидной железы йодом-131 (очистка ногтей): в целом, очистка ногтей йодом-131 может рассматриваться во всех случаях РЩЖ, за исключением тех, у которых раковые очаги составляют менее 1 см и нет внежелезистой инфильтрации, лимфатических узлов или отдаленных метастазов. Во всех остальных случаях следует учитывать поглощение йода остаточной тканью щитовидной железы >1% после РТК и остаточную ткань в ложе щитовидной железы при визуализации щитовидной железы, особенно у пациентов с III или IV стадией рака щитовидной железы, или II стадией в возрасте <45 лет, или селективной I стадией с метастазами. Фиксированная доза 100 мКи для первого очагового просвета, 30-100 мКи для пациентов без высокого риска и 100-200 мКи для пациентов высокого риска со сбалансированным очаговым просветом. 2. очистка йодом-131 метастатических очагов РЩЖ, которые были удалены из остаточной щитовидной железы (очистка очагов). (1) Рецидивирующие или метастатические очаги, которые не подходят или не хотят оперировать, и в очагах концентрируется йод-131. (2) Пациенты с отрицательным изображением поражения йодом-131, но с уровнем ТГ ≥ 10 мкг/л, должны быть отобраны для проведения обследования йодом-131 для очищения метастазов. Обычная доза составляет 150-200 мКи. III. Какую подготовительную работу должны провести пациенты перед лечением? (1) Удалите первичный очаг и нормальную щитовидную железу, насколько это возможно, чтобы уменьшить количество используемого йода-131. (2) Прекратите прием гормонов щитовидной железы на 3-6 недель и избегайте йодсодержащих продуктов и лекарств в течение 4 недель, чтобы повысить уровень тиреотропного стимулирующего гормона (TSH); недавняя операция требует 4-6 недель для заживления травмы. (3) Для лечения метастазов необходимо подтвердить уровень TSH > 30mIU/L.
(4) Обычные анализы крови, функции печени и почек, тиреотропный гормон и TSH в сыворотке крови, тиреоглобулин (Tg) и антитела к нему (TgAb), уровень поглощения йода, визуализация щитовидной железы и сканирование всего тела йодом-131, рентгенография грудной клетки и ЭКГ.
IV. Побочные реакции и меры предосторожности.
(1) Системные и местные реакции: У некоторых пациентов после лечения йодом-131 наблюдаются такие симптомы, как общая слабость, потеря аппетита, тошнота, диарея и сухость во рту. Эти реакции обычно преходящи и поддаются симптоматическому лечению.
(2) Гипотиреоз: это неизбежное последствие ДТК и метастазов, леченных йодом-131. Тиреоидный гормон может быть введен в качестве «дозы насыщения» через 24-72 часа после введения йода-131.
(3) Гемопоэтические реакции; у небольшого числа пациентов может наблюдаться различная степень временного подавления периферической крови и костного мозга, которые могут вернуться к норме после 2-3 месяцев отдыха, и при необходимости может проводиться соответствующее лечение. Большинство ученых считают, что заболеваемость лейкоцитов у пациентов, получавших высокие дозы йода-131, аналогична заболеваемости в естественной популяции, и в Китае нет сообщений о сопутствующей лейкемии.
(4) Легочный фиброз: У небольшого числа пациентов с тяжелыми, диффузными метастазами в легких может развиться легочный фиброз после лечения йодом-131, но обычно изолированные метастазы редко приводят к развитию легочного фиброза. Рекомендуется снизить дозу йода-131 до уровня <80 мКи через 48 часов после лечения и добавить преднизон (10 мг три раза в день) в течение примерно 2 недель. (5) Фертильность и развитие потомства: Casara и др. исследовали 1064 женщин детородного возраста, у 111 из них было более одной беременности, родилось 134 ребенка, ни у одного из которых не было обнаружено отклонений. (6) Меры предосторожности (6) Меры предосторожности: Лечение должно проводиться в палате со специальными изолированными помещениями, а также помещениями для хранения и выгрузки загрязненных материалов. Пациенты могут быть выписаны, когда уровень йода-131 в их организме упадет ниже 30 мКи (1,1 ГБк). (7) Избегайте беременности в течение 6 месяцев после процедуры очищения ногтей для женщин и от 6 до 12 месяцев после процедуры очагового очищения. Для подавляющего большинства пациентов, поскольку лечение йодом-131 уже завершено хирургически или почти завершено, остаточная ткань щитовидной железы составляет менее 5%, и если доза йода-131 для чистого ногтя составляет 100 мКи, то доза, поглощенная организмом, составляет всего около 5 мКи. Для лечения метастазов после удаления ногтей, даже если метастазы обширные, по оценкам, менее 3% ткани щитовидной железы смогут принять йод-131, поэтому при дозе 250 мКи в организм попадет только 7,5 мКи йода-131. Поэтому обычно только в первые несколько дней приема йода-131 в организме и в экскрементах присутствует большая доза радиоактивности, что требует строгой изоляции и нескольких смывов туалета. Из-за физического периода полураспада йода-131 (через 8 дней радиоактивность йода-131 снижается наполовину), через неделю в организме остается очень мало радиоактивности; при лечении метастазов через неделю можно обнаружить лишь очень небольшое количество радиоактивности. В случае лечения четких ногтей время изоляции от членов семьи, особенно детей, составляет около 2-4 недель; в случае лечения четких очагов время изоляции составляет около 2 недель при наличии четких метастазов и от 1 до 2 недель при отсутствии четких метастазов, на что указывает повышение ЩЖ или другие методы визуализации. V. Эффективность и прогноз. Двумя важными факторами, определяющими прогноз дифференцированного рака щитовидной железы, являются возраст пациента и клиническая стадия опухоли. 10-летняя выживаемость пациентов молодого и среднего возраста может достигать более 90%, в то время как выживаемость молодых и пожилых людей относительно ниже; во-вторых, она также зависит от патологической стадии и инвазии поражения. Дифференцированный рак щитовидной железы имеет частоту рецидивов или метастазирования около 30% в течение десятилетий после постановки диагноза, а отдаленные метастазы являются основной причиной смерти от рака щитовидной железы. Когда йод-131 используется для лечения метастазов ДТК, лечение считается эффективным, если поглощение йода метастазами значительно снижается или полностью исчезает, или если количество поражений уменьшается; Tg или TgAb снижается или исчезает после лечения йодом-131. Измерение ТГ и сканирование всего тела йодом-131 являются важными последующими инструментами для контроля эффективности лечения. Если ТГ >10ug/L после 4-6 недель после прекращения приема L-T4 (эвгенола), будьте бдительны на предмет наличия метастазов, и даже если сканирование всего тела отрицательное, рекомендовано повторное лечение йодом-131. В случае измерений, проведенных во время терапии эвгенолом, ТГ>1,0ug/L рекомендуется пересмотреть и провести сканирование всего тела йодом-131, в то время как ТГ<1,0ug/L и отрицательное сканирование йодом-131 указывают на низкую вероятность остаточных метастазов. Сообщалось, что очистка от йода-131 обеспечивает полную ремиссию в 68% случаев метастазов в лимфатические узлы, 46% - в легкие и только 7% - в кости. Частота рецидивов составляет 32% при хирургической операции и 11% при операции + заместительная терапия таблетками левотироксина, тогда как при операции + удаление йода-131 + заместительная терапия частота рецидивов составляет всего 2,7% и в настоящее время признана лучшим вариантом лечения дифференцированного рака щитовидной железы. (Рисунок 1: рентгеновский снимок слева, сканирование йодом-131 справа A: метастаз в легком до лечения йодом-131, B: значительное улучшение после лечения)