I. Основные обновления
В данное руководство внесено несколько обновлений по ведению распространенного рака молочной железы, в основном включающих следующие пункты
1. для пациенток с метастатическим раком молочной железы необходимо повторно провести биопсию метастазов для определения статуса ER/PR и HER-2. Если невозможно безопасно получить образец биопсии, лечение должно основываться на результатах ER/PR и HER-2 первичной опухоли.
2. оптимальный режим приема золедроновой кислоты — один раз в месяц, через 12 месяцев режим снижается до одного раза в три месяца.
3. Ограниченные исследования показали преимущество в выживаемости без прогрессирования (PFS) при добавлении трастузумаба или лапатиниба у постменопаузальных пациенток с ER и HER-2 положительной реакцией и принимающих ингибиторы ароматазы, но нет доказательств увеличения общей выживаемости (OS).
4. пациенты с метастатическим раком молочной железы, уже получавшие химиотерапию и трастузумаб, могут быть рассмотрены для схемы трастузумаба в сочетании с патуксимабом, с или без цитотоксических агентов (например, винкристин, паклитаксел).
II. Лечение местного/регионального рецидива
1. пациентки с местно-рецидивирующим раком молочной железы по возможности подвергаются повторной хирургической эксцизии. Послеоперационное облучение грудной стенки, надключичных лимфатических узлов и подключичных лимфатических узлов, если первоначально не проводилась лучевая терапия. При необходимости сначала проводится системное лечение для достижения наилучшей ремиссии перед хирургической резекцией.
2. пациенткам с местным рецидивом, перенесшим первичное иссечение местного поражения, выполняется тотальная мастэктомия + иссечение подмышечных лимфатических узлов.
3. пациентам с регионарным рецидивом следует проводить радиотерапию грудной стенки, надключичных лимфатических узлов, подключичных лимфатических узлов и соответствующих регионарных лимфатических узлов.
4. системное лечение должно быть продолжено после местного лечения
Лечение костных метастазов
Костные метастазы являются наиболее распространенными отдаленными метастазами рака молочной железы, частота которых составляет 49%-60%. Поэтому лечение костных метастазов имеет большое значение.
Для пациентов с костными метастазами рака молочной железы с ожидаемой выживаемостью ≥3 месяцев и креатинином <3,0 мг/дл, деносумаб, золедроновая кислота или памидронат дисодиум должны быть добавлены к схеме обычной химиотерапии и эндокринной терапии для борьбы с разрушением костей, особенно у пациентов с остеолитическими и/или несущими вес костными метастазами (рекомендация класса I). 2. при остеолитических костных метастазах золедроновая кислота предпочтительнее памидроната. 3. Исследования показали, что применение бисфосфонатов и деносумаба может вызвать остеонекроз челюсти (частота встречаемости около 5,48%), при этом известными факторами риска являются плохое состояние полости рта или стоматологическая операция во время приема препарата. Поэтому пациентам рекомендуется пройти стоматологический осмотр и профилактику перед внутривенным введением этих препаратов и по возможности избегать стоматологических процедур во время лечения. 4. Никакие исследования не показали влияния на общую выживаемость при использовании бисфосфонатов или деносумаба. 5. во время приема бисфосфонатов следует принимать кальций и витамин D в суточной дозе 1200-1500 мг кальция и 400-800 МЕ витамина D3. 6. современные данные исследований поддерживают 2-летнюю продолжительность лечения бисфосфонатами. Эндокринная терапия Пациенткам с ER и/или PR-позитивным распространенным раком молочной железы подходит эндокринная терапия, в основном включающая нестероидные ингибиторы ароматазы (анастрозол и летрозол), стероидные ингибиторы ароматазы (экземестан), селективные модуляторы рецепторов эстрогена (SERMs; тамоксифен, торемифен), селективные даунрегуляторы рецепторов эстрогена (SERMs) и селективные модуляторы рецепторов эстрогена (SERMs). Селективные даун-модуляторы эстрогеновых рецепторов (SERD); фулвестрант; удаление или резекция яичников с эндокринной терапией также является подходящим вариантом для большинства пременопаузальных пациенток с распространенным раком молочной железы, получающих лечение тамоксифеном. 1. для пременопаузальных пациенток с ER и/или PR позитивностью, которые получали эндокринную терапию в течение последнего года, рекомендуется дебулькирование или резекция яичников с постменопаузальной эндокринной терапией; пременопаузальные пациентки, которые не получали эндокринную терапию в течение 1 года, также могут лечиться с помощью SERMs (тамоксифен, торемифен). 2. постменопаузальные пациентки с положительной реакцией на ER и/или PR, получавшие эндокринную терапию в течение последнего 1 года, могут продолжать лечение по той же схеме до прогрессирования заболевания; постменопаузальным пациенткам, не получавшим эндокринную терапию в течение 1 года, рекомендуется лечение ингибиторами ароматазы - ИАП (анастрозол, летрозол или экземестан) или СЭРМ (тамоксифен, торемифен) или СЭРД (фулвестрант). 3. в связи с возможностью ложноотрицательных результатов при тестировании ER/PR, эндокринная терапия может быть рассмотрена у пациентов с метастатическим раком молочной железы с невисцеральными метастазами или бессимптомными висцеральными метастазами, даже если они отрицательны по гормональным рецепторам, особенно у пациентов с клиническими признаками, указывающими на возможность позитивности по гормональным рецепторам (например, длительная безболезненная выживаемость, ограниченные рецидивирующие очаги, медленно прогрессирующие поражения, пожилой возраст и т.д.). 4. Клиническое исследование III фазы продемонстрировало преимущество в выживаемости без прогрессирования (PFS) при применении фулвестранта в дозе 500 мг против 250 мг (HR 0,8), а окончательный анализ показал увеличение средней общей выживаемости (OS) на 4,1 месяца (26,4 : 22,3) и снижение риска смерти на 19% (HR 0,81). Существуют данные в поддержку использования ИИ в качестве первой линии лечения для пациенток с рецидивирующим постменопаузальным раком молочной железы, которые получали антиэстрогенные препараты менее 1 года. 6. Одним из механизмов резистентности к эндокринной терапии при раке молочной железы является активация сигнального пути Mammalian Target Of Rapamycin-mTOR. Анализ "намерение к лечению" показал большее преимущество тамоксифена в комбинации с эверолимусом по сравнению с тамоксифеном в одиночку в лечении пациенток с резистентностью к эндокринным препаратам (PFS 8,5 м: 4,5 м). Однако в другом исследовании BOLERO-2 не было выявлено разницы в результатах применения летрозола в комбинации с эверолимусом по сравнению с одним только летрозолом. Причина противоречивых результатов двух исследований неизвестна и может быть связана со степенью предшествующей эндокринной терапии, которую получал пациент, и типом препарата. Исследование BOLERO-2 показало, что экземестан в комбинации с эверолимусом значительно продлевает PFS у постменопаузальных пациенток с положительным рецептором гормонов при раке молочной железы с рецидивом или прогрессированием после лечения нестероидными ингибиторами ароматазы, и комиссия настоятельно рекомендует пациентам, соответствующим критериям BOLERO-2, лечение по этой схеме. V. Химиотерапия и таргетная терапия Руководство рекомендует пациентам с распространенным раком молочной железы с отрицательными гормональными рецепторами, у которых метастазы не ограничиваются костями или мягкими тканями и которые имеют значительные симптомы, или пациентам с положительными гормональными рецепторами, но не прошедшим эндокринную терапию, получать химиотерапию. 1. В одноагентных режимах эрибулин показан пациентам с метастатическим раком молочной железы, которые получили по крайней мере два предыдущих режима химиотерапии, содержащих антрациклины и паклитаксел. Эрибулин имеет большее преимущество в OS и PFS по сравнению с другими одноагентными схемами. 2. схема первой линии для пациентов с HER2-положительным распространенным раком молочной железы - пертузумаб + трастузумаб + доцетаксел (рекомендуется в классе 1) или пертузумаб + трастузумаб + паклитаксел. 3. для пациентов с прогрессирующим заболеванием, ранее получавших лечение трастузумабом, рекомендуется терапия T-DM1. VI. Резюме Существует множество вариантов лечения распространенного рака молочной железы, и, несмотря на широкое клиническое применение, лежащее в их основе, до сих пор не существует единственного варианта, при котором достигается максимальная эффективность и минимальная токсичность, поэтому пациенты не должны довольствоваться только текущим уровнем лечения. Ответственность за изучение наиболее подходящих вариантов лечения лежит как на пациенте, так и на враче.