В этой статье обсуждается весьма спорная тема скрининга рака простаты с экспертами доктором Чарльзом П. Вега, клиническим профессором семейной медицины Калифорнийского университета, и доктором Гейбом Риверой, гематологом/онкологом.
ПСА-скрининг, делать или не делать?
Доктор Вега: В 2012 году в США насчитывалось 240 000 больных раком предстательной железы, и более 28 000 пациентов погибли в результате этого заболевания. У американских мужчин вероятность развития рака простаты в течение жизни составляет 16,5%.
Когда вы думаете о скрининге рака простаты, на ум быстро приходит самый знаковый скрининг ПСА. Однако скрининг на ПСА показал довольно низкие результаты в двух важных испытаниях. В исследовании Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer (PLCO) Cancer Screening Trial, скрининг ПСА не был связан с какими-либо преимуществами в плане смертности — даже в случае смертности только от рака простаты.
Другое исследование, проведенное несколько лет назад — Европейское рандомизированное исследование скрининга рака простаты (ERSPC) — показало, что скрининг привел к 20-процентному снижению относительного риска смерти от рака простаты. Но для этого необходимо, чтобы скринингом занималось большое количество людей — точнее, одна смерть от рака простаты на каждые 1 410 человек, прошедших скрининг.
Целью скрининга рака является не только выявление рака, но, что более важно, снижение заболеваемости и смертности. Для меня вопрос заключается в том, должны ли мы больше проводить скрининг на рак простаты или нет?
Доктор Ривера: Скрининг ПСА — один из самых противоречивых скрининговых тестов, и врачи, скорее всего, пропускают пациентов из-за низких значений ПСА (например, 2,0 нг/мл). В двух исследованиях, упомянутых доктором Вега, использовались разные значения отсечения; в ERSPC использовалось медианное значение отсечения 3,0 нг/мл, а в PLCO — 4,0 нг/мл. Даже если не принимать во внимание выбор значений отсечения, все равно существует вероятность рака простаты на обоих концах диапазона значений.
Все сводится к тому, что уровень ПСА является слабым маркером, но, как и маммография, это все, что можно использовать на данном этапе.
Поскольку скрининг ПСА является менее полезным маркером рака простаты, полезен он для клиницистов или нет? Думаю, да. Как и в случае с маммографией для выявления рака молочной железы у женщин в возрасте 40-49 лет, решение об использовании скрининга ПСА принимается индивидуально.
Существует значительный риск, связанный с прохождением пациентами скрининга ПСА. Пациентам может потребоваться биопсия, и существует множество потенциальных осложнений, которые могут возникнуть в процессе обследования и лечения (включая облучение). Эти риски высоко оцениваются, и пациенты могут спросить себя: «Это безболезненный рак, который меня не убьет? Уйду ли я из жизни по другим причинам?»
Врачам необходимо общаться с пациентами посредством твердых, но мягких бесед, давая им понять, что низкие значения ПСА не очень полезны для определения того, разовьется ли у пациента рак простаты в будущем.
Высокие значения ПСА (≥10 нг/мл) вызывают большее беспокойство. Согласно рекомендациям NCCN, пациентам с высокими значениями ПСА и другими факторами риска следует рекомендовать биопсию. Возраст является основным фактором риска развития рака простаты, а расовая принадлежность также является фактором риска, но спорным.
Афроамериканцы, в частности, имеют тенденцию к более высоким уровням ПСА, а также более высокую заболеваемость раком простаты. Однако эти ассоциации не были подтверждены рандомизированными контролируемыми исследованиями. Мы должны завершить такое исследование, чтобы мы могли оценить, связан ли скрининг ПСА с абсолютным снижением смертности среди населения США.
Еще одним фактором риска является наличие у пациента генов BRCA1 и BRCA2, они способствуют незначительному повышению риска. Эти факторы риска подскажут врачу, что делать, но все же их необходимо обсудить с пациентом, который должен сам решить, стоит ли проходить это обследование.
Вполне разумно обследовать мужчин в возрасте 50 лет и старше. Как и при раке молочной железы, продолжительность их жизни составляет более 5 лет.
Можно ли использовать ПСА в качестве маркера?
Доктор Вега: Да, если ожидаемая продолжительность жизни составляет менее 5 лет, мы должны поставить под сомнение ценность скрининга на любой вид рака.
Меня интригует идея использования ПСА в качестве маркера, поскольку он чувствителен, не идеально, но достаточно хорошо, особенно при высоких значениях ПСА.
Что касается людей с низким уровнем ПСА, то, по некоторым наблюдениям, у мужчин в возрасте до 56 лет с уровнем ПСА ниже медианы риск развития метастатического рака простаты составляет менее 1%.
Другое исследование рассматривало скрининг ПСА в основном у мужчин в возрасте 60 лет. Те мужчины, у которых ПСА был менее 2,0 нг/мл, все еще подвергались риску развития рака, но смертность от рака у них была довольно низкой. Однако для тех мужчин, у которых уровень ПСА превышает 2,0 нг/мл, положительная предсказательная ценность непрерывного скрининга[A7] становится очень высокой. Количество людей, которым необходимо пройти скрининг для выявления рака простаты, достаточно мало, поэтому скрининг 23 человек может предотвратить одну смерть от рака простаты.
Если пациент целенаправленно проходил скрининг и решил делать это из года в год, а значение ПСА всегда находится в диапазоне от 1 до 2 нг/мл, врач может рассмотреть вопрос о прекращении скрининга. Это связано с тем, что цифры, найденные за многие годы, говорят о том, что общий пожизненный риск развития рака у пациента и его счастливой жизни довольно низок.
Это конечный результат, достигаемый при совместном участии в принятии решений. Поскольку Целевая группа профилактической медицины США (USPSTF) в своих рекомендациях выступает против скрининга рака простаты, я бы поставил его в конец рекомендаций по поддержанию здоровья — в довольно длинный список всех скринингов рака, вакцинаций и других обследований и анализов, которые мы должны проводить для наших пациентов, а скрининг рака простаты — в последний пункт. .
Слухи о здоровье простаты На работе часто можно услышать много слухов о здоровье простаты, особенно о либидо и эректильной функции. Рак простаты может вызвать эректильную дисфункцию, но многие люди с раком простаты также страдают ожирением, диабетом, высоким кровяным давлением и другими факторами риска, которые могут привести к эректильной дисфункции. Прохождение скрининга ПСА не обязательно приводит к улучшению либидо и сексуальной функции. Это то, на что стоит обратить внимание в нашей обычной практике.
Если говорить о скрининге рака простаты, есть ли еще какие-либо практики, о которых вы можете вспомнить?
Доктор Ривера: Ректальный скрининг заслуживает краткого упоминания. Во многих исследованиях нет четких доказательств того, что именно этот тест следует проводить, и ректальный скрининг используется наряду с определением уровня ПСА, однако одного только скрининга ПСА достаточно.
Существует множество более точных факторов, о которых мы должны знать, которые могут повышать показатели ПСА. Например, острый простатит может вызвать преходящее повышение уровня ПСА в течение 48 часов, но с ним можно справиться. Если у пациента острый простатит или задержка мочи, перед проверкой уровня ПСА необходимо подождать 6-8 недель до исчезновения симптомов и убедиться, что курс антибиотиков завершен.
Мы надеемся, что ни врач, ни пациент не будут волноваться только потому, что случайно возникла необходимость в проведении теста. Если подразумевается, что есть проблема, то, вероятно, через некоторое время ее следует переделать.
Доктор Вега: Я не хочу проводить ректальное обследование у бессимптомного пациента. Эти тесты не приносят особой пользы и могут вызвать редкие осложнения, такие как абсцессы или. Пальцы также не являются самым чувствительным инструментом скрининга.
Мы не говорим, что скрининг на рак простаты не полезен. Рак предстательной железы — это очень серьезное заболевание, которое ежегодно уносит тысячи жизней. Мы можем предотвратить его с помощью правильного и своевременного лечения. Однако для большинства мужчин решение о проведении скрининга ПСА принимается совместно с врачом. В настоящее время у нас мало инструментов для того, чтобы переместить его на вершину списка рекомендаций с точки зрения поддержания и укрепления здоровья.
Признание ограничений скрининга и информирование пациентов, чтобы они могли принять оптимальное решение, очень важно и будет играть важную роль в обозримом будущем.