Высокая грыжа поясничного диска относится к грыжам дисков L3/4 и выше, которые составляют приблизительно от 1% до 10% грыж поясничных дисков в литературе [1, 2]. Хирургическое удаление пульпозного ядра является основным методом лечения. Микроэндоскопическая дискэктомия (MED) стала важным методом лечения грыж поясничных дисков. 35 случаев высоких грыж поясничных дисков были пролечены методом MED в нашей больнице с февраля 2005 по декабрь 2008 года с хорошими результатами. Метод операции, техника и оценка эффективности этой процедуры обобщены, проанализированы и представлены следующим образом. Li Shuwen, отделение хирургии шейного отдела позвоночника, Второй аффилированный госпиталь Медицинского университета Внутренней Монголии 1 Данные и методы 1.1 Общие данные 35 случаев в этой группе, 19 мужчин и 16 женщин, в возрасте от 35 до 65 лет, в среднем 42 года. Продолжительность заболевания составляла от 1 до 6 месяцев, в среднем 3 месяца. Протрузионная щель: L3/4 в 24 случаях, L2/3 в 6 случаях и L1/3 в 5 случаях. Основным симптомом пациентов была боль в пояснице с односторонней иррадиирующей болью в нижние конечности в 9 случаях и двусторонней в 26 случаях. Проявления КТ или МРТ соответствовали клиническим симптомам и признакам. В эту группу не вошли случаи с комбинированной поясничной нестабильностью, спинальным стенозом и низкоуровневой грыжей поясничного диска. 1.2 Хирургический метод 1.2.1 Предоперационная подготовка Обычное обследование функций сердца, легких, печени и почек, всем пациентам были сделаны рентгеновские фронтальные и боковые рентгенограммы и КТ или МРТ поясничного отдела позвоночника. 1.2.2 Хирургическое оборудование Система дискоскопии MED (Shandong Longguan Company), включая: систему камер: основной блок эндоскопа, оптическое волокно и линзы, основной блок грыжевой лампы, телевизионный монитор; систему трубок: трубка хирургического доступа, расширитель, свободный фиксирующий рычаг; систему инструментов: пистолетные щипцы, щипцы для пульпозного ядра, изогнутая ложка для выскабливания и т.д. 1.2.3 Хирургическая процедура Два типа хирургических подходов: трансламинарный подход и межпозвонковый фораминальный подход. 1.2.3.1 Интерламинарный подход Непрерывная эпидуральная анестезия, катетер установлен, положение лежа, бедро и колено согнуты под углом 45° каждое, живот подвешен с помощью подушек, чтобы поясничный отдел позвоночника был прямым. Стерильная простыня регулярно дезинфицируется, игла прокалывается на расстоянии 0,8 см от пораженной стороны остистого отростка и располагается под рентгеновским аппаратом с С-образным манипулятором, т.е. кончик иглы располагается непосредственно над межпозвоночным пространством на боковом снимке. В продольном направлении делается разрез длиной около 1,6 см с центром на кожном ушке иглы, и постепенно вводится расширяющая канюля, отодвигая мягкие ткани. Свободная рука крепится для фиксации рабочей канюли и соединяется с головкой эндоскопа, источником света, линией визуализации и основным блоком, и фокус настраивается для четкости. Остатки мягких тканей суставного отростка очищаются микроскопическим зажимом для пульпозного ядра, а гемостаз достигается биполярной электрокоагуляцией. Нижний край позвоночной пластинки вышележащего позвонка, медиальный край суставного отростка и прикрепленная связка flavum четко визуализируются на мониторе. Грыжу диска можно увидеть с помощью L-образного крючка для прощупывания и убедиться, что нервные корешки втянуты. Пульпозное ядро удаляется путем рассечения фиброзного кольца миелотомом, пока дуральный мешок не набухнет и не возобновится пульсация. После операции промывают большим количеством физраствора Цинда для удаления медиаторов воспаления и уменьшения воспалительной реакции. Устанавливаются дренажные полоски, а глубокая фасция и кожа ушиваются. 1.2.3.2 Трансвертебральный фораминальный подход Анестезия и положение такие же, как при трансвертебральном интерламинарном подходе. Иглу прокалывают в 2,5 см от пораженной стороны остистого отростка и располагают под рентгеновским аппаратом с С-образным манипулятором, т.е. кончик иглы находится у наружного края суставной выемки на симптоматической стороне пораженного межпозвонкового диска при фронтальном виде и у межпозвонкового отверстия параллельно межпозвонковому пространству при боковом виде. Делается продольный разрез длиной примерно 1,6 см, центром которого является кожный глаз, постепенно вводится расширяющая канюля, мягкие ткани отодвигаются, рабочая канюля фиксируется свободной рукой, подключается наконечник эндоскопа, источник света и система визуализации, фокус настраивается на четкость. Рабочая канюля располагается на 1/2 в суставном выступе и на 1/2 в межпоперечных мягких тканях (рис. 1). Остаточные мягкие ткани суставного отростка очищаются микроскопическим зажимом для пульпозного ядра и гемостазом с помощью биполярной электрокоагуляции, чтобы обнажить суставной отросток. После идентификации выхода межпозвоночного отверстия с помощью анатомического сепаратора, угловой шпатель используется для надавливания и отслаивания вдоль стенки костного края выхода, косой кусательный пинцет используется для откусывания части кости у наружного края суставной выемки, а нервный стриппер и тянущий крючок используются для отслаивания и оттягивания мягких тканей, чтобы обнажить нервные корешки и межпозвоночный диск, причем нервные корешки находятся на наружной вершине диска (рис. 2). После защиты нервных корешков ткань диска рутинно удаляется, а окно диска и область вокруг нервных корешков промываются большим количеством гентирующего физиологического раствора для удаления медиаторов воспаления и уменьшения воспалительной реакции. 1.2.4 Послеоперационное ведение Антибиотики применялись в течение 3 дней, а нейротрофические препараты — в течение 7 дней после операции. В день операции проводилась тренировка сгибания и разгибания лодыжек, на следующий день — тренировка подъема прямых ног, через 5 дней — тренировка мышц поясницы, а через 7 дней пациент покидал больничную койку под защитой поясничного нагрудника. 1.2.5 Оценка эффективности Визуальная аналоговая шкала (VAS) использовалась для оценки степени боли в пояснице и боли в нижних конечностях до и после операции; индекс инвалидности Освестри (ODI) использовался для оценки общего качества жизни, включая физическую функцию и способность ходить, до и после операции. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета программ SPSS 11.5. Для проверки значимости средних значений использовался t-тест для парных данных, статистическая разница считалась при P<0,01. Комплексная оценка эффективности [3]: отлично: не требуется лечение (лекарство или физиотерапия), ODI < 20, VAS ≤ 3; хорошо: не требуется лечение (лекарство или физиотерапия), ODI < 20, VAS > 3; приемлемо: требуется лекарство или физиотерапия, ODI 20-40; плохо: требуется лекарство или физиотерапия, ODI > 40. 2 Результаты Оперативное время: от 35 мин до 45 мин, в среднем 40 мин. минут, в среднем 40 минут; объем кровотечения от 40 мл до 100 мл, в среднем 70 мл; послеоперационных осложнений, таких как инфекция, повреждение нервного корешка или разрыв дурального канала, не было. 33 пациента наблюдались в среднем 18 месяцев (от 3 до 26 месяцев). Пациенты оценивались до операции, через 3 недели после операции и через 12 недель после операции по VAS и ODI. Результаты показали статистически значимые изменения в баллах VAS и ODI до и после операции (p<0,01), Таблица 1; отсутствие статистически значимых изменений в баллах VAS и ODI через 3 недели и 12 недель после операции (p>0,05), Таблица 2. Некоторым пациентам была проведена повторная КТ или МРТ для наблюдения за изменениями визуализации до и после операции. Таблица 1. Сравнение результатов самооценки пациентов до и после операции (`x ± s, n = 35) До операции 3 недели после операции t-значение P VAS 7,62 ± 0,15 2,14 ± 0,69 37. 12 <0,01 ODI 41,96 ± 4,67 15,02 ± 4,77 26,18 <0,01 Таблица 2. Сравнение результатов самооценки пациентов через 3 недели после операции и 12 недель после операции (`x ± s, n = 35) (`x ± s, n = 35) 3 недели после операции 12 недель после операции t-value P VAS 2,14 ± 0,69 2,22 ± 0,56 1,44 >0,05 ODI 15,02 ± 4,77 16,15 ± 3,52 1,54 >0,05 3 Обсуждение 3.1 Клинические особенности высоких грыж поясничных дисков Некоторые зарубежные ученые определяют грыжи дисков T12/L1, L1/2, L2/3 и L3/4 как Некоторые ученые определяют высокую грыжу поясничного диска как L1/2, L2/3 и L3/4 [4], в то время как другие определяют только L1/2 и L2/3 как высокую грыжу поясничного диска [5, 6, 7]. В настоящее исследование были включены грыжи дисков L1/2, L2/3 и L3/4. Анатомия высокого поясничного диска отличается от анатомии низкого поясничного диска, и клиническая картина также сильно отличается от грыжи низкого поясничного диска. Верхний поясничный позвоночный канал в основном имеет овальную или субтреугольную форму, в нем мало эпидурального жира, небольшое эпидуральное пространство, тонкое заднее фиброзное кольцо и задняя продольная связка, короткие нервные корешки и тенденция к прорыву пульпозного ядра в позвоночный канал или даже в дуральный мешок, что вызывает более обширные и тяжелые неврологические повреждения [12]. Клиническая картина высокой грыжи поясничного диска более сложная, в отличие от низкой грыжи поясничного диска, которая вызывает более типичные симптомы в виде боли в пояснице и ногах и положения поверхности тела. Симптомы могут варьироваться от ишиаса до боли в передней или средней части бедра, снижения коленных рефлексов и разгибания колена, до боли и даже паралича всей нижней конечности, с различной степенью тяжести и срочности [13]. Иногда высокая грыжа поясничного диска сочетается с низкой грыжей поясничного диска, и проявления усложняются, а клиническое начало легко неправильно диагностировать или пропустить. Некоторые случаи из этой группы были ошибочно диагностированы внешними больницами как грыжа диска поясничного отдела, заболевания тазобедренного сустава, коленного сустава или даже заболевания органов малого таза и мочеполовой системы. Диагноз высокой грыжи поясничного диска основывается на тщательном физическом обследовании и достоверной визуализации. Высокую грыжу поясничного диска следует подозревать, если симптомы боли в пояснице и ноге выраженные или даже вся нижняя конечность болезненна, есть значительная боль при надавливании и перкуссии в остистых отростках или параспинальных отростках верхних поясничных позвонков, есть ранняя или быстрая потеря мышечной силы в нижних конечностях, коленные рефлексы слабые или отсутствуют, а тест на натяжение бедренного нерва положительный, и презентация не может быть объяснена низкой грыжей поясничного диска. Обычная компьютерная томография подвержена пропуску диагноза из-за сегментарных и уровневых эффектов[14 ], тогда как МРТ поясничного отдела позвоночника дает четкие сагиттальные изображения всех дисков в T11/S1, поэтому вероятность пропусков и неправильного диагноза низка. 3.2 Минимально инвазивное лечение грыжи поясничного диска высокой степени тяжести Грыжа поясничного диска высокой степени тяжести, особенно выше L3/4, характеризуется выраженной симптоматикой и быстро прогрессирует, а ненужное консервативное лечение часто усугубляет симптомы и упускает лучший период восстановления. В 1997 году Фоли и Смит разработали систему микроэндоскопической дискэктомии (MED) для задней межламинарной дискэктомии, которая является основным эндоскопическим методом в области спинальной хирургии. Разработка системы микроэндоскопической дискэктомии (MED) стала крупным достижением эндоскопической технологии в области спинальной хирургии. После более чем десятилетнего клинического применения и исследований MED стала не только классическим методом минимально инвазивного лечения простой грыжи поясничного диска (низкого уровня), но теперь применяется для различных типов грыж поясничного диска (включая крайние заднелатеральные грыжи поясничного диска и грыжи поясничного диска высокого уровня) и поясничного спинального стеноза [ 16, 17 ]. По сравнению с традиционным хирургическим удалением пульпозного ядра, MED имеет преимущества меньшей травматичности, более быстрого послеоперационного восстановления и более короткого пребывания в больнице. Традиционный подход к MED осуществляется через межпозвоночное пространство, где удаляется нижний край верхней пластинки позвонка и верхний край нижней пластинки позвонка, а дуральный мешок и нервные корешки обнажаются путем иссечения связки флавум, что завершает удаление пульпозного ядра. В случае грыж дисков L1/2 и L2/3 эпидуральное пространство, особенно передний дуральный мешок, невелико, нервные корешки проходят небольшое расстояние в позвоночном канале после выхода из дурального мешка, а их расположение глубоко и фиксировано, что затрудняет раздвигание нервных корешков и вызывает травму нервов при чрезмерном усилии, поэтому трансдуральный подход часто затруднен. Межпозвоночный диск часто трудно удалить. Особенно в случае центральной грыжи диска, вытягивание может привести к травме круглого спинного мозга или нервных корешков. При фораминальном подходе под MED удаляется только кора наружного края синовиального сустава, отслаивается небольшое количество межпоперечной ткани и удаляется дегенерированная грыжа пульпозного ядра латерально через форамен под эндоскопическим наблюдением, что уменьшает повреждение спинальных структур и кровотечение. Этот подход также может быть использован для удаления пульпозного ядра при крайней заднебоковой грыже поясничного диска. При латеральной грыже поясничного диска в сегментах L1/2 и L2/3 также возможно микроскопическое эндоскопическое удаление пульпозного ядра через lamina cribrosa с иссечением медиальной границы суставной выемки и доступом с латеральной стороны дурального мешка и нервных корешков, чтобы минимизировать нагрузку на нервные корешки и дуральный мешок во избежание травмы. Все 24 случая грыжи диска L3/4 в этой группе были завершены через интерламинарный подход, три из пяти случаев грыжи диска L1/2 были завершены через интерламинарный подход, три из шести случаев грыжи диска L2/3 были завершены через интерламинарный подход, а остальные были завершены через фораминальный подход для удаления пульпозного ядра. Оба подхода являются эффективными способами удаления пульпозного ядра. Автор делает вывод, что при грыже, которая явно односторонняя, и симптомы также односторонние, трансламинарный подход необязателен. При очень латеральном типе высокой грыжи поясничного диска или большой центральной грыже диска трансламинарный подход часто не подходит из-за опасения травмировать нервы, что затруднит удаление пульпозного ядра. Фораминальный подход является идеальным вариантом для удаления кости у внешнего края синовиального сустава, наклона рабочего канала и удаления грыжи дегенерированного ядра пульпозного диска латерально через форамен под эндоскопическим наблюдением. При фораминальном подходе удаляется только наружный край синовиального сустава и отделяется небольшое количество межпоперечной ткани, что приводит к меньшему повреждению спинальных структур, меньшему кровотечению и, что более важно, позволяет избежать натяжения дурального мешка и нервных корешков. Для предотвращения травмы можно использовать следующие методы: (i) применение непрерывной эпидуральной анестезии, чтобы пациенты отмечали боль или онемение в соответствующей нижней конечности, если во время операции будет задет нервный корешок. (ii) При удалении мягких тканей между поперечными отростками для обнажения межпозвоночного диска сначала осторожно прощупывайте миниатюрным прибором для удаления нервных корешков и тяните его цефаладно вместе с окружающими тканями, не ища специально свободного места. (iii) Квалифицированный микроскопический гемостаз, сохранение чистоты операционного поля и исключение манипуляций в луже крови являются важными предпосылками для предотвращения травмы нервного корешка [17 ]. В заключение следует отметить, что с развитием малоинвазивных методов эндоскопическое малоинвазивное хирургическое лечение заняло очень важное место в области хирургии. Заднее микроэндоскопическое удаление пульпозного ядра является целесообразным методом лечения грыжи поясничного диска высокой степени.