I. Лечение камней в желчном пузыре
(i) Консервативное лечение
1. лечение бессимптомных камней в желчном пузыре: у некоторых пациентов камни в желчном пузыре могут быть бессимптомными. при бессимптомных камнях в желчном пузыре их можно временно наблюдать без какого-либо лечения.
2. Лечение по удалению камней: камни в желчном пузыре должны пройти через желчный проток, диаметр которого составляет всего 2~3 мм, прежде чем они смогут покинуть желчный пузырь и попасть в общий желчный проток. Двумя условиями для удаления камней из желчного пузыря являются хорошее сокращение желчного пузыря и максимальный диаметр камней <2-3 мм. Поэтому перед началом лечения необходимо провести холецистографию и ультразвуковое исследование и проследить за изменением объема желчного пузыря в сравнении до и после приема жирной пищи, чтобы понять размер камней в желчном пузыре и сократительную функцию желчного пузыря. Этот метод лечения, ставший популярным в 1970-х и 1980-х годах, эффективен у некоторых пациентов. Количество камней можно уменьшить с помощью дренирующего лечения, но их эвакуация затруднена. Даже после эвакуации слизистая желчного пузыря повреждается, а пораженный желчный пузырь остается, что означает, что литогенная среда не устранена, поэтому очень легко возникает рецидив. Кроме того, во время литотрипсии может возникнуть ряд осложнений, таких как желчная колика, острый холецистит, острый холангит, острый панкреатит, а в тяжелых случаях обструкция желчных протоков, приводящая к острой дилатации или даже перфорации желчного пузыря, обструкция нижней части общего желчного протока, приводящая к обструктивной желтухе, нарушению функции печени и гнойному холангиту, приводящая к обструкции протоков поджелудочной железы, приводящая к острому некротизирующему панкреатиту, все из которых могут быть опасны для жизни. Поэтому в настоящее время литотрипсия редко используется в обычных больницах. 3. Литотрипсия: пероральная литотрипсия и литотрипсия с помощью перфузии. Пероральная литотрипсия: Среди множества китайских и западных препаратов признаны те, которые обладают способностью растворять холестериновые камни в желчном пузыре - это гусиная дезоксихолевая кислота и урсодезоксихолевая кислота. Первый используется реже из-за токсичных побочных эффектов, в то время как второй имеет относительно мягкие побочные эффекты. 8~10 мг/кг в день следует принимать перорально после трех приемов пищи или один раз после ужина. Частота рецидивов после литотрипсии составляет около 10% в год, а суммарная частота рецидивов за первые 5 лет - 50%. Большая продолжительность, высокая стоимость и легкость рецидива являются ахиллесовой пятой этого метода, но это не плохой метод лечения. Перфузионная литотрипсия: Этот метод предполагает введение препаратов, растворяющих камни, непосредственно в желчный пузырь, что требует создания канала перфузионной литотрипсии двумя способами. Первый - чрескожная чреспеченочная пункция желчного пузыря под ультразвуковым наведением и установка катетера; второй - установка трубки для назогальбоната через дуоденальный сосочек с помощью фиброоптического дуоденоскопа. Первый способ является инвазивным и может вызвать кровотечение, утечку желчи, ведущую к диффузному перитониту и шоку, а также может вызвать инфекцию или усугубить инфекцию; второй требует высокого уровня мастерства и подготовки, и у некоторых пациентов он не является успешным из-за порока развития дуоденального сосочка или протока желчной кисты. После установления канала литолитические препараты вводятся непосредственно в желчный пузырь. Существует широкий спектр литолитических препаратов для прямой инфузии, большинство из которых эффективны in vitro, но плохи in vivo, и имеют высокую степень токсических побочных эффектов. В настоящее время лучшими препаратами являются октилглицериновый монолипид (МО) и метил трет-бутиловый эфир (МТБЭ). Показаниями к проведению прямой перфузионной литотрипсии являются: симптоматические пациенты с камнями в желчном пузыре, хорошее сокращение желчного пузыря, растворимые камни без кальция и мелкие камни в диаметре (<2 см) и количестве (<5), отсутствие пороков развития желчного пузыря и не спаянное ложе желчного пузыря, отсутствие значительных нарушений функции печени или почек и отсутствие беременности. Лечение литотрипсией не является идеальным из-за анатомического строения (множество анатомических вариаций, легкая складчатость выстилки желчного пузыря, две узкие щели между кистозным протоком и дуоденальным сосочком), сократительной функции желчного пузыря, характера желчи, состава желчных камней и других факторов, и легко вызвать побочные повреждения желчного пузыря, печени, кишечника и других окружающих органов или вызвать импрессию в кистозном протоке после превращения камней в мелкие фрагменты. Он редко используется в клинической практике, так как может вызвать острый обструктивный холецистит, билиарный дуктит и панкреатит как серьезное осложнение. (ii) Хирургическое лечение Холецистэктомия используется для лечения заболеваний желчного пузыря, таких как камни в желчном пузыре, холецистит и полипы желчного пузыря, уже более ста лет. (iii) Минимально инвазивное лечение Минимально инвазивная хирургия - это новая хирургическая техника, которая стремительно развивается в последнее десятилетие. Она сильно отличается от традиционных хирургических методов прошлого, и ее основная концепция заключается в использовании современных высокотехнологичных средств для достижения наилучшего лечебного эффекта при минимальной травматизации. Он обладает такими характеристиками, как малая травматичность, быстрое восстановление, безопасность и надежность в соответствии с косметическими. 1.Лапароскопическая холецистэктомия Лапароскопическая холецистэктомия является наиболее зрелой, представительной и образцовой малоинвазивной операцией в малоинвазивной хирургии. Метод выполняется через 3~4 небольших разреза 0,5~1,0 см в брюшной стенке, желчный пузырь удаляется с помощью специальных инструментов и под телевизионным наблюдением. Операция является малоинвазивной и безболезненной, во время нее практически не бывает кровотечения, и пациент может вставать с постели и принимать пищу на следующий день, а через 2-3 дня его выписывают без рубцов. В настоящее время она получила широкое признание среди пациентов и медицинского персонала, и более 90% простых операций на желчном пузыре выполняются с помощью лапароскопии в больницах Китая, где для этого имеются условия. Лапароскопическая холецистэктомия, проводимая в нашей больнице, является более современной и менее инвазивной, чем та, которая проводится в других больницах. Подход заключается в уменьшении обычных четырех отверстий для прокола брюшной стенки (2 φ1 см, 2 φ0,5 см) до трех (1 φ1 см, 2 φ0,5 см). Общая длина брюшной раны была уменьшена с 3 см до 2 см, а для лечения желчного протока и желчной артерии использовались шелковые лигатуры вместо металлических титановых клипс, что позволило избежать удержания металлических инородных тел в организме, что могло бы повлиять при необходимости проведения КТ и МРТ в дальнейшем. Также были выполнены двух- (один φ1 см, один φ0,5 см) и однодырчатые (один φ2,5~3 см) лапароскопические холецистэктомии. 2. Минимально инвазивная холецистэктомия Желчный пузырь выполняет не только функции хранения, концентрации и выделения, но и секреции, регулирования давления в желчных протоках и иммунной функции; после удаления желчного пузыря может возникнуть ряд проблем. Например, некоторые пациенты страдают от хронической диареи, плохой функции пищеварения и повышенной частоты гастрита с рефлюксом желчи; из-за потери регуляции желчных протоков нижняя часть общего желчного протока подвержена вихревому потоку, и грязь и камнеподобный материал могут легко осаждаться, увеличивая вероятность литогенеза желчных протоков; первичные желчные кислоты, секретируемые печенью, не регулируются и постоянно выделяются в кишечник, а постоянное присутствие вторичных желчных кислот с канцерогенным эффектом, производимых бактериями, увеличивает риск развития опухолей толстой кишки. Сохранение вторичных желчных кислот, которые являются канцерогенными, в присутствии бактерий увеличивает факторы риска развития опухолей толстой кишки. В результате в последние годы функции желчного пузыря стали уделять повышенное внимание, и была разработана новая концепция операции по сохранению желчного пузыря - минимально инвазивная билиарная хирургия. Минимально инвазивная консервация желчевыводящих путей требует использования холедохоскопа, делается небольшой разрез у основания желчного пузыря, вводится холедохоскоп и внутрикапсульные камни удаляются с помощью сетчатой корзины или внутрикапсульные полипы удаляются с помощью биопсийных щипцов под прямой визуализацией холедохоскопа. Предпосылками для этой процедуры являются отсутствие в желчном пузыре значительного воспаления и тяжелых спаек, тонкая стенка желчного пузыря (<3 мм) и хорошая сократительная функция желчного пузыря. Процедура проводится лапароскопически с использованием фиброоптического холедохоскопа для удаления камней или полипов. В брюшной полости делаются 2 небольших разреза 10 мм и 1 5 мм для временной перевязки кистозного протока, чтобы предотвратить попадание камней в общий желчный проток. Эта процедура является менее инвазивной, с быстрым восстановлением и коротким пребыванием в больнице, и дала отличные результаты. II. Лечение камней в желчных протоках (i) Лечение камней общего желчного протока 1.Консервативное лечение: Несколько небольших камней в общем желчном протоке можно удалить с помощью литотрипсии, но этот метод имеет большой риск вызвать обструкцию дуоденального сосочка и панкреатит. 2. Хирургическое лечение: Наиболее распространенным и эффективным методом является удаление камня с помощью традиционной операции - рассечения и холедохотомии. 3.Лумпэктомия: ретроградная холангиография также может быть выполнена посредством фиброоптической дуоденоскопии, и после определения точного расположения и размера камня выполняется дуоденальная папиллотомия и камень извлекается с помощью металлической сетчатой корзины; этот метод является минимально инвазивным и не требует хирургического вмешательства, но может выполняться только в больницах с определенными условиями. 4. Лапароскопическое лечение: Лапароскопия в сочетании с фиброоптической холедохоскопией может лечить пациентов с небольшим количеством холедохолитиаза, что является менее инвазивным и имеет более быстрое восстановление, но является технически сложным и требует высокого уровня лапароскопических навыков для компетентности, и было успешно проведено в нашей больнице. (ii) Лечение камней внутрипеченочных желчных протоков 1. Консервативное лечение: Камни внутрипеченочных желчных протоков часто осложняются количеством, распределением и размером камней, а также часто сочетаются со стриктурами желчных путей, что затрудняет их изгнание. 2.Хирургическое лечение: Существует множество хирургических методов, таких как: холедохотомия до хилярного желчного протока или левого или правого печеночного протока, литотомия печеночной паренхимы, резекция печеночной доли или сегментарная резекция, внутреннее и наружное дренирование Т и U протоками или различными желчно-кишечными анастомозами. Основными хирургическими принципами являются: освобождение от обструкции, удаление поражения и беспрепятственный дренаж. Однако камни внутрипеченочных желчных протоков нелегко удалить, они склонны к ретенции и рецидивам. Перед операцией общее состояние пациента, количество, размер и распределение камней в желчных протоках в сочетании со стенозом желчных протоков, фиброзом печени, атрофией печени и транспозицией печеночного портала могут быть полностью изучены с помощью системного обследования, УЗИ, КТ, холангиографии (PTC или ERCP, MRCP) и других специализированных исследований, и может быть составлен разумный хирургический план для уменьшения и предотвращения удержания камней и рецидивов. Интраоперационное и послеоперационное использование фиброоптической холедохоскопии для проведения операции и извлечения камней является важным инструментом и основной мерой предосторожности для уменьшения и предотвращения удержания камней и рецидивов. Поэтому больницы, выполняющие сложные билиарные операции, должны быть оснащены фиброоптическим холедохоскопом, а врачи, занимающиеся билиарной хирургией, должны освоить использование фиброоптического холедохоскопа и навыки работы с ним. 3. профилактика и лечение остаточных или рецидивирующих камней. (1) Профилактика остаточных камней или рецидива камней: ① Пациенты с камнями общего желчного протока или внутрипеченочных желчных протоков должны иметь полное представление об основных состояниях камней до операции, использовать разумный хирургический подход и применять фиброхоледохоскопию для руководства операцией во время операции; ② По возможности избегать экстренных операций; недостаточная предоперационная подготовка делает операцию менее тщательной; ③ Сохранять короткий, прямой и толстый экстракорпоральный дренажный канал в конце операции для облегчения послеоперационной холедохоскопии, для Автор часто сталкивался со случаями, когда холангиоскопическое исследование не выявляло камней, но при детальном холангиоскопическом исследовании обнаруживались остаточные камни, а после обнаружения камней их можно было извлечь с помощью сетчатой корзины или литотрипсии под холангиоскопом; ⑤ Рутинное назначение лечение для уничтожения круглых червей и печеночных глистов, а также для предотвращения повторного заражения паразитами. (2) Лечение остаточных камней или рецидивирующих камней: остаточные камни могут быть осмотрены и извлечены с помощью фиброоптической холедохоскопии через сохраненный синусоидальный канал в Т-образной или U-образной трубке, а более крупные камни могут быть подвергнуты механической литотрипсии, гидродинамической литотрипсии или лазерной литотрипсии; рецидивирующие камни могут быть извлечены с помощью фиброоптической холедохоскопии через предварительно установленную подкожную слепую петлю. Если вышеуказанный доступ не сохранен, некоторых пациентов можно лечить с помощью дуоденальной папиллотомии и извлечения сетчатой корзины через фиброоптическую дуоденоскопию; большинство пациентов можно лечить только с помощью повторной операции.