В последние годы, благодаря постоянному научно-техническому прогрессу, разрабатываются, обновляются и совершенствуются хирургические инструменты, а миниатюрное хирургическое оборудование и инструменты с меньшим ущербом для пациентов постепенно применяются в микрохирургии и гинекологической хирургии. Безопасность лапароскопической хирургии значительно повысилась. В настоящее время показания к лапароскопической диагностике и лечению относительно расширены, а противопоказания относительно сужены, что позволяет этой технологии постепенно вступить в новую эру минимально инвазивной хирургии. Показания к лапароскопической хирургии Показания к лапароскопической хирургии включают в себя показания к операции и физиологический статус, подходящий для лапароскопической хирургии. В настоящее время большинство хирургических процедур в области гинекологии могут быть выполнены лапароскопически, но объем показаний к лапароскопической хирургии должен определяться физиологическим статусом пациента, оснащением больницы, техническим уровнем оператора и средствами мониторинга анестезии и т.д.: (1) Ранняя диагностика внематочной беременности с одновременным разрезом труб и извлечением или удалением фаллопиевых труб. (2) Обследование на наличие возбудителей инфекционных заболеваний органов малого таза с одновременным рассечением спаек в малом тазу, рассечением и дренированием абсцесса, вскрытием или резекцией тубоовариальной кисты. Проведение тубопластики и трубной остомии одновременно с диагностикой этиологии бесплодия. (3) Электрокоагуляционное разрушение очагов эндометриоза или их иссечение (4) Вскрытие и дренирование тазовых образований и кист яичников, вылущивание опухоли яичника, резекция аднекса, резекция кист трубных путей. (5) Полная гистерэктомия или миомэктомия при фибромиомах матки, аденомиоме и аденомиозе. (6) Операции при злокачественных опухолях половых путей: операции при раннем раке эндометрия, шейки матки и яичников, включая радикальную гистерэктомию, иссечение тазовых и парааортальных лимфатических узлов, удаление большого сальника и аппендэктомию. (7) Диагностика и лечение пороков развития репродуктивного тракта. (8) Планирование семьи: удаление внутриматочной спирали, восстановление перфорированной матки, перевязка труб, анастомоз труб. (9) Репродуктивная фертильность: аспирация зрелых яйцеклеток, интратубальный перенос гамет, пункция и перфорация поликистозных яичников. (10) Ортопедическая хирургия при дисфункции тазового дна: ретропубическая везикоуретральная суспензия. Лапароскопическая хирургия в клинической практике Лапароскопия при внематочной беременности является золотым стандартом диагностики внематочной беременности. Это означает, что при высоком клиническом подозрении на внематочную беременность лапароскопия должна быть выполнена как можно скорее, чтобы определить место беременности, степень разрыва трубы на стороне очага и внутрибрюшное кровотечение. Решение об операции принимается на основании стабильности жизненных показателей пациентки, ее возраста и наличия требований к фертильности. Пациенткам с внутрибрюшным кровотечением вследствие внематочной беременности, приведшим к гиповолемическому шоку, рекомендуется как можно скорее провести лапароскопическую операцию под общей анестезией при активной коррекции шока. Тубэктомия для извлечения эмбрионов используется в основном при трубной беременности, когда необходимо сохранить фертильность и нет значительного разрушения фаллопиевых труб. Однако в случае разрыва трубной беременности, поскольку нормальная структура маточной трубы была разрушена, сохранение маточной трубы не имеет значения для будущей фертильности, и поэтому рассечение трубы для извлечения эмбриона не рекомендуется. Тубэктомия применяется в основном при разрыве трубной беременности, когда нет необходимости в фертильности или нормальная структура фаллопиевой трубы разрушена. Трубная эндопластика Полная или частичная атрезия маточной трубы из-за спаек на пупочном конце трубы, но структура пупочного конца не разрушена. При трубном лаваже жидкость, содержащая меланин, вытекает под давлением из небольшого центрального отверстия в пупочном конце трубы и рассекается вдоль отверстия, чтобы достичь просвета трубы. У пациенток с интактным пупочным каналом после операции наблюдается высокий процент беременности. Если конец трубы обтурирован жидкостью и нормальная структура пупочного конца утрачена, то после промывания трубы конец расширяют и делают радиальный разрез «*» в конце центрального углубления маточной трубы с выворачиванием краев и подшиванием к плазматической поверхности маточной трубы. Тубэктомия У пациенток с гидросальпинксом жидкость возвращается в полость матки, что может снизить процент успешного переноса эмбрионов и увеличить частоту последующей внематочной беременности. Кроме того, у пациенток с тонкостенным гидросальпинксом частота наступления беременности после эндотомии низкая, поэтому перед переносом эмбрионов обычно рекомендуется тубэктомия. После перевязки трубы ее вновь открывают и удаляют непроходимый участок маточной трубы с помощью электроакупунктурной иглы через гистеросальпингограмму, показывающую проксимальную длину маточной трубы. Эндометриоз может быть диагностирован на основании анамнеза, признаков и дополнительных исследований, но лапароскопия с биопсией для патологического исследования является наиболее наглядным и точным методом диагностики. Поражения эндометриозом органов малого таза разнообразны по внешнему виду и классифицируются как пигментные поражения с черными, темно-коричневыми, коричневыми и фиолетово-синими узловатыми бляшками. Геморрагические поражения — это красные поражения, которые могут быть по типу кровяных пузырей, полипов или кровотечений, которые в основном окружены сосудистой гиперплазией или закупоркой. Папулезные или волдырные поражения представляют собой полупрозрачные или розовые железистые или везикулярные структуры, выступающие из поверхности брюшины, в основном на поверхности маточно-крестцовой связки, ректальной ловушки матки и яичников. Также встречаются белые или бесцветные бляшковидные рубцовые поражения и дефекты брюшины, вызванные сокращением фиброзного рубца брюшины. Лапароскопия обладает увеличивающим эффектом и облегчает выявление локализованных поражений. Эндометриоз яичников может формировать кистозные эндометриоидные кисты. Поверхность яичника часто слипается с окружающей тканью, а содержимое кисты представляет собой шоколадоподобную вязкую жидкость, отсюда и название. Киста часто прилипает к латеральной брюшине, задней стенке матки и фаллопиевым трубам.