Эпидемия заражения вирусом гепатита В в Китае началась в конце 1950-х годов и продолжается уже более полувека. В течение долгих лет только китайская медицина и один или два препарата, понижающих ферменты, смягчали болезнь, а на самом деле у многих людей все еще остаются коварные и медленно прогрессирующие поражения, накапливается большое количество хронических прогрессирующих заболеваний печени. Противовирусной терапии всего 16 лет, а препараты, применявшиеся в предыдущие годы, были неэффективны и не учитывали необходимость длительного лечения, и до сих пор не обеспечивают адекватного и эффективного контроля. При нынешней высокой распространенности цирроза, в этом контексте рак печени в основном обнаруживается неожиданно и внезапно. Рак печени часто обнаруживается внезапно I. Какие поражения печени могут привести к развитию рака печени? Рак печени не возникает у хронических носителей вируса гепатита В без поражений. Чем тяжелее цирроз (т.е. чем больше степень фиброза печени), тем выше вероятность развития рака печени, в то время как при легком компенсированном циррозе вероятность относительно низкая, а при декомпенсированном циррозе (у пациентов с асцитом) — самая высокая. Притворяясь сильным, его отец страдал гепатитом «малой тройки» и не проходил никаких анализов и противовирусного лечения в течение 30 лет после начала заболевания. Гепатит «малой тройки» редко выздоравливает сам по себе, но может долгое время быть коварным. Поэтому его внешне стабильное состояние не исключает возможного развития поражений. В 2014 году ему было проведено КТ-обследование, и, вероятно, он не проходил КТ без какого-либо дискомфорта. КТ-обследование в ноябре 2015 года выявило у него гепатоцеллюлярную карциному размером около 5 см, причем раковая группа вторглась в ветви воротной вены и эмболизировала сосуды. Предположительно, имела место предшествующая активность поражения, но рак печени не ожидался. Регулярного обследования не было, рак был обнаружен внезапно и неожиданно, но затянулся до такой степени, что его трудно было вылечить. 2. Может ли рак печени не возникнуть, если вирус не обнаружен? В период лечения ламивудином и адефовиром в нашей клинике ежегодно проходили лечение около 300 пациентов с циррозом, и примерно у 10 из них был обнаружен рак печени, но у большинства из них печень функционировала нормально, а вирус оказался отрицательным. Вирус не является непосредственной причиной рака печени, и вирус может быть не обнаружен в момент развития рака печени. Рак печени вызывается генетической аномалией клеток печени, а вирус гепатита В является инициатором генетической аномалии клеток печени. Насколько высок риск унаследовать рак печени от близких родственников? Г-н Притворяющийся сильным также страдает гепатитом «малой тройки» и находится на длительном противовирусном лечении. Рак печени передается по наследству, и чем ближе линия крови, тем выше риск. Наследственность распределяется неравномерно, но современные клинические обследования пока не позволяют определить, кому она передается. Пациенты с хроническим заболеванием печени гепатитом В (циррозом или гепатитом), чьи близкие родственники имеют другие злокачественные опухоли, также подвержены высокому риску развития рака печени, но риск не так высок, как у пациентов, чьи близкие родственники имеют рак печени, а пациенты с циррозом печени гепатита В, чьи отцы имеют рак печени, подвержены более высокому риску. У нескольких человек в семье может последовательно развиться рак печени, а поскольку у членов такой семьи и вероятность заражения выше, и возможность наследования выше, это, к счастью, редкость. У людей, близкие родственники которых страдают злокачественными опухолями, могут иметь генетические факторы, а также рак печени может возникнуть у тех, кто не страдает хроническим гепатитом В, и у тех, кто страдает алкогольной болезнью печени. Заболеваемость выше у тех, у кого есть и гепатит В, и алкогольная болезнь печени; она также выше у тех, у кого есть и хроническая болезнь печени, и диабет. Рак желудка может возникнуть у близких родственников с раком печени, которые сами не страдают хроническим гепатитом В, но имеют застарелые язвы желудка, а рак шейки матки может возникнуть у тех, кто страдает хроническим цервицитом. Люди, у которых близкие родственники имеют злокачественные опухоли, должны регулярно проходить медицинские осмотры. Есть много цирротических пациентов без злокачественных опухолей у близких родственников, которые болеют раком печени, просто риск не такой высокий, как у тех, у кого есть генетические факторы. Как предотвратить рак печени у больных гепатитом, у близких родственников которых есть рак печени? Людям с высоким риском развития рака печени не нужно быть пессимистами, так как рак печени можно предотвратить. Пока он еще не возник, следует принимать эффективные профилактические меры в зависимости от конкретной ситуации. Рак печени редко возникает у пациентов, получающих эффективный интерферон, и в литературе есть отдельные сообщения, но я их не встречал. При «незначительном трехположительном» гепатите или легком циррозе печени меньшая доза 135 мкг в неделю в течение курса 1,5 года может быть более чем на 50% эффективной, но примерно у 70% эффективных пациентов возникают рецидивы, а у 20%-30% — постоянная эффективность. Эффективность повышается при следующем курсе лечения, и большинство пациентов могут получить устойчивый эффект при 3 курсах лечения. Несколько пациентов, имеющих всего несколько сотен единиц гиперчувствительного поверхностного антигена, стоят того, чтобы бороться за курс лечения, и немногие из них могут выиграть конверсию антиген/антитело (выздоровление), а частота рецидивов в основном низкая (но я видел отдельных пациентов с «малыми тройками», у которых развились поверхностные антитела и все равно произошел рецидив). Число пациентов, которых можно лечить несколькими курсами Пероксина, в конечном итоге невелико; однако тенофовир доступен для большинства пациентов с циррозом. Как уже упоминалось, только ламивудин (или телбивудин) и адефовир в течение 10 лет, при моем амбулаторном лечении пациентов с циррозом каждый год, около 10 человек имеют рак печени; последние 4 года я использую только препарат первой линии энтекавир, есть 5 человек с раком печени, цирроз в основном с тенофовиром на данный момент ни у кого нет рака печени. Возможно, что чем сильнее препарат, тем ниже заболеваемость раком печени, и это неоспоримый факт, что сильные нуклеозидные аналоги могут значительно снизить заболеваемость раком печени. За более чем десять лет амбулаторной практики совокупная заболеваемость раком печени составила около ста человек. УЗИ и фетопротеин проверяются регулярно каждые 6 месяцев, а в случае небольшой гепатоцеллюлярной карциномы менее 2 см ее можно вылечить хирургическим путем или радиочастотной абляцией. Большинство из более чем ста человек смогли продолжить работу и живы по сей день; есть несколько человек, которые не зарегистрированы как скончавшиеся, и около десятка человек с рецидивом рака печени.