I. Этиология
Камни в желчном пузыре связаны с целым рядом факторов. Любой фактор, влияющий на измененное соотношение концентрации холестерина и желчных кислот и вызывающий застой желчи, может привести к образованию камней. Жители отдельных регионов и рас, женские гормоны, ожирение, беременность, диета с высоким содержанием жира, длительное парентеральное питание, сахарный диабет, гиперлипидемия, состояние после гастрэктомии или желудочно-кишечного анастомоза, болезнь терминального отдела подвздошной кишки и резекция подвздошной кишки, цирроз печени и гемолитическая анемия могут стать причиной образования камней в желчном пузыре.
II. Клинические проявления
У большинства пациентов они протекают бессимптомно и обнаруживаются только при физикальном обследовании, хирургическом вмешательстве и вскрытии, что называется стационарными камнями желчного пузыря. Типичными симптомами камней в желчном пузыре у нескольких пациентов являются желчные колики, которые проявляются в виде острого или хронического холецистита. Основные клинические проявления следующие.
1.Билиарная колика
У пациентов часто возникают колики из-за сокращения желчного пузыря или смещения камней плюс возбуждение блуждающего нерва после обильного приема пищи, употребления жирной пищи или во время сна при изменении положения, камни попадают в брюшную полость или шейку желчного пузыря, затрудняется опорожнение желчного пузыря, повышается давление в желчном пузыре, желчный пузырь сильно сокращается. Боль локализуется в правой верхней части живота или эпигастрии и носит пароксизмальный характер, либо боль может усиливаться пароксизмами, отдавая в правую лопатку и спину, и может сопровождаться тошнотой и рвотой. Некоторые пациенты не могут назвать точное место боли из-за ее интенсивности. После первого появления желчной колики у большинства пациентов приступы повторяются.
2.Скрытая боль в верхней части живота
Большинство пациентов чувствуют неясную боль в верхней части живота или правой верхней части живота только тогда, когда они переедают, едят пищу с высоким содержанием жира, работают в стрессовых условиях или плохо отдыхают, или испытывают дискомфорт от полноты, отрыжки, извержения и т.д., что может быть легко ошибочно диагностировано как «болезнь желудка».
3. Накопление жидкости в желчном пузыре
Когда камни в желчном пузыре находятся в течение длительного времени или обтурируют проток желчного пузыря, но не сочетаются с инфекцией, слизистая оболочка желчного пузыря поглощает желчные пигменты из желчи. Выделяется слизистый материал, образуя выпот из желчного пузыря. Жидкость прозрачная и бесцветная, также известна как белая желчь.
4.Другое
(1) Редко вызывает желтуху.
(2) Небольшие камни могут попасть в общий желчный проток через кистозный проток и стать камнями общего желчного протока.
(3) Камни из общего желчного протока попадают в яремную брюшину через сфинктер Одди, что приводит к панкреатиту, называемому билиарным панкреатитом.
(4) воспаление и хроническая перфорация желчного пузыря из-за сдавливания камнями, что может привести к холецистодуоденальному или холецистоколитическому свищу, а попадание крупных камней в кишечник через свищ вызывает кишечную непроходимость, которая называется желчнокаменной кишечной непроходимостью
(5) Камни и длительная воспалительная стимуляция могут вызвать рак желчного пузыря.
5. Синдром Мирицци
Синдром Мириззи — это особый тип камней в желчном пузыре, который обусловлен низким слиянием кистозного протока и общего печеночного протока, постоянным внедрением в шейку желчного пузыря и сдавливанием общего печеночного протока крупными камнями кистозного протока, что приводит к сужению общего печеночного протока. Клиническими проявлениями являются рецидивирующие эпизоды холецистита и холангита, а также выраженная обструктивная желтуха. При визуализации желчевыводящих путей выявляется увеличенный желчный пузырь или увеличенный, расширенный общий печеночный проток и нормальный общий желчный проток.
III. Диагноз
Исходя из типичной клинической истории колик, диагноз можно подтвердить с помощью визуализации. Ультразвуковое исследование является методом первого выбора, и диагноз камней в желчном пузыре может быть подтвержден наличием сильной эхогенной массы в желчном пузыре, которая перемещается при изменении положения и сопровождается акустической тенью. Только 10%-15% камней в желчном пузыре содержат кальций, и диагноз может быть подтвержден с помощью рентгенографии брюшной полости. Однако она не используется в качестве рутинного обследования.
IV. Лечение
Наше отделение является одним из первых в Китае, где была проведена лапаротомия. Благодаря усилиям и развитию нескольких поколений на протяжении более 20 лет, особенно в последние годы, под руководством заведующего отделением, профессора Хун Дефэй, больница внедрила хирургическую систему Da Vinci с огромными затратами, так что уровень лапароскопической технологии продвинулся далеко вперед, проводя лапароскопическую или комбинированную Da Vinci панкреатикодуоденэктомию и другие сложные операции, достигнув международного передового уровня.
Для лечения камней в желчном пузыре, которые являются распространенным заболеванием, мучающим многих пациентов, наше отделение тщательно сформировало команду, главными врачами которой являются доктор Ван Чжимин и доктор Ван Чжифэй, а лечение камней в желчном пузыре проводится индивидуально, что называется «персонализированным». В зависимости от состояния и потребностей пациента может быть выбрана обычная лапароскопическая холецистэктомия, однопортовая лапароскопическая холецистэктомия (безрубцовая лапароскопическая холецистэктомия) и эндоскопическая малоинвазивная холецистэктомия. План лечения камней в желчном пузыре был оптимизирован в стремлении к совершенству и идеалу.
1.Лапароскопическая холецистэктомия
Используется метод 3-х или 4-х отверстий, который является менее инвазивным и более эффективным, чем классическая открытая холецистэктомия. Асимптоматические камни в желчном пузыре обычно не требуют активного хирургического лечения, их можно наблюдать и контролировать, но следующие случаи должны быть рассмотрены для хирургического лечения.
(1) Диаметр камня ≥ 75px.
(2) комбинированная операция, требующая открытой брюшной полости.
(3) ассоциированный с полипами желчного пузыря >25px.
(4) утолщение стенки желчного пузыря.
(5) кальцификация стенки желчного пузыря или фарфоровый желчный пузырь.
(6) камни в желчном пузыре у детей.
(7) Сочетанный сахарный диабет.
(8) Сердечно-легочная дисфункция.
(9) отдаленные или слаборазвитые транспортные районы, полевые рабочие.
(10) камни в желчном пузыре, обнаруженные более 10 лет назад.
2.Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия
Также известная как «безрубцовая» лапароскопическая холецистэктомия менее травматична, является последовательным постулатом хирургии, а также является высшей сферой, преследуемой хирургическим сообществом. В 1969 году Wheeless сообщил о первой однопортовой лапароскопической перевязке труб, и с тех пор проводятся однопортовые лапароскопические операции. Однопортовая лапароскопическая хирургия проводится уже 40 лет. В настоящее время однопортовая лапароскопическая хирургия в основном проводится через пуповину. Благодаря очевидному косметическому эффекту, легкой послеоперационной боли, быстрому восстановлению, низкому уровню инфицирования грыж и проколов, однопортовая лапароскопическая хирургия стала наиболее целесообразной «безрубцовой» техникой на данном этапе.
Пупок является единственным неотъемлемым рубцом на теле. Пупочный разрез при однопортовой лапароскопической хирургии имеет длину около 10-20 мм, так как кожные складки пупка могут закрыть разрез, что позволяет достичь цели безрубцовой хирургии с удовлетворительным косметическим эффектом, и в то же время уменьшить послеоперационную боль, тем самым уменьшая количество интраоперационной и послеоперационной анестезии и обезболивающих препаратов. Пациенты быстро восстанавливаются после операции, продолжительность пребывания в стационаре невелика, соответственно, снижаются расходы на госпитализацию.
Большинство заболеваний желчного пузыря, таких как камни в желчном пузыре и хронический холецистит, применимы, однако в современных технических условиях трудно использовать однодырчатую лапароскопическую операцию для пациентов с острым холециститом и комбинированными камнями желчных протоков.
3.Минимально инвазивная эндоскопическая желчесохраняющая хирургия
С развитием и прогрессом эндоскопических технологий, эндоскоп может непосредственно видеть внутреннюю ситуацию желчных путей, что сыграло большую роль в диагностике и лечении заболеваний желчных путей. «Эндоскопическое малоинвазивное удаление желчных камней» заключается в использовании мягкого (волоконного) холангиоскопа для проникновения в желчный пузырь с целью обследования и лечения. Волокнистый холангиоскоп можно произвольно изгибать и освещать для наблюдения, поэтому камни можно удалять везде, где они есть, чтобы камни были удалены безопасно и тщательно, а результаты лечения были реальными и надежными.
Эндоскопический малоинвазивный разрез для удаления камней из желчевыводящих путей небольшой и малоповреждаемый, и вы можете встать с постели на следующий день после операции и быть выписанным из больницы через 3 дня. Десятилетнее наблюдение за почти 1 000 пациентов показало, что через 5 лет после операции частота рецидивов составляет всего 4%.
Эта методика относится к разновидности минимально инвазивной хирургии, которая является продуктом сочетания современных высоких технологий и традиционных хирургических методов. Ее главным преимуществом является отсутствие хирургического разреза в брюшной полости в традиционном понимании, что позволяет избежать всех видов повреждений и дискомфорта, вызванных хирургическим разрезом. Пациенты с симптоматическим холециститом и камнями в желчном пузыре, у которых желчный пузырь подтвердил свою функциональность с помощью 99mTc-ЭКТ или пероральной холецистографии, могут выбрать минимально инвазивную эндоскопическую желчесохраняющую операцию.