В ходе клинической работы и онлайн-консультаций мы часто сталкиваемся с тем, что многие женщины с хронической HBV-инфекцией, забеременевшие или планирующие беременность, спрашивают, как предотвратить инфицирование ребенка гепатитом В. В прошлом было много разногласий и сомнений в понимании этого вопроса, но с накоплением большого количества доказательной медицины понимание постепенно созрело. Ниже приводится описание нескольких проблемных вопросов. 1, основные пути передачи вируса от матери ребенку Существуют три основных (1) внутриутробное заражение: чаще всего происходит на поздних сроках беременности, в связи со старением плаценты, вирус в крови матери проникает через барьер плаценты в кровообращение плода. (2) Натальная инфекция: во время родов новорожденные неизбежно подвергаются контакту с HBV-содержащей материнской кровью или выделениями, что также является важнейшим путем передачи вируса от матери к ребенку. (3) Контактное заражение: новорожденные инфицируются при тесном контакте с пациентами после рождения. 2, способы блокирования передачи инфекции от матери ребенку (1) Блокада иммуноглобулином против гепатита В и комбинированной вакциной против гепатита В: от первоначальной простой вакцинальной блокады до более поздней комбинированной блокады глобулином и вакциной, процент успеха в каждом случае различен. В настоящее время в китайских руководствах по профилактике и лечению хронического гепатита В имеются четкие рекомендации, конкретный метод заключается в том, чтобы ввести иммуноглобулин против гепатита В (HBIG) как можно раньше в течение 24 часов после рождения, желательно в течение 12 часов, чем раньше, тем лучше, в дозе не менее 100 МЕ, и одновременно привить различные части рекомбинантных дрожжей 10 мкг рекомбинантных дрожжей или 20 мкг вакцины против гепатита В в яйцеклетки китайских хомячков (дети рождаются через 1 или 6 месяцев после появления на свет). (Вакцина против гепатита В должна быть введена повторно через 1 или 6 месяцев после рождения ребенка, также рекомендуется инъекция HBIG через месяц после рождения), при этом успешность блокады может составлять более 95%. Этот метод в основном ориентирован на новорожденных без учета материнского фактора, поскольку некоторые беременные женщины являются неактивными носителями HBsAg, а уровень HBVDNA в крови матери очень низок, что и создает столь высокий процент успешной блокады. Полученные результаты могут быть опровергнуты, если провести уточненную классификацию на основе уровня HBVDNA в крови матери. (2) Противовирусная терапия во время беременности Согласно рекомендациям Европейского общества гепатологов 2009 г., беременным женщинам в конце беременности с HBsAg(+), HBVDNA ≥10 в 7-й степени МЕ/мл рекомендуется пероральный прием ламивудина (LAV), а после рождения ребенка по-прежнему необходимо проводить комбинированную иммунизацию. В принятых в 2010 г. в Китае рекомендациях по профилактике и лечению гепатита В отмечается, что: ① беременные женщины с повышенным уровнем АЛТ и HBVDNA должны получать раннее противовирусное лечение, целью которого является профилактика и контроль вспышек гепатита и печеночной дисфункции, а также снижение вертикальной передачи вируса от матери к ребенку. ② Беременные женщины, находящиеся в периоде иммунной толерантности, в принципе могут не нуждаться в противовирусном лечении. ③ Беременные женщины, у которых при первой беременности не удалось провести комбинированную блокаду, должны своевременно получать противовирусное лечение при повторной беременности. ④ Беременные женщины с активным гепатитом должны начинать противовирусную терапию после 3 месяцев беременности, чтобы быть более безопасными. Препаратами для противовирусной терапии у беременных могут быть ламивудин, телбивудин или тенофовир. ⑥ Беременные женщины с нормальным уровнем АЛТ и HBVDNA более 7 раз по 10 могут принимать пероральные противовирусные препараты на поздних сроках беременности, что может снизить вероятность заражения при подавлении вируса. (vii) У матерей с HBVDNA менее 8 раз по 10 процент успеха при комбинированной иммунной блокаде составляет более 90%. (3) Безопасность грудного вскармливания В настоящее время общепринятой точкой зрения является возможность грудного вскармливания после стандартизированной комбинированной иммунизации. 3. Остающиеся противоречия (1) Необходимость введения иммуноглобулина против гепатита В беременным женщинам во втором триместре беременности Большинство современных данных получено из отечественных источников, но ни одно из отечественных исследований не является рандомизированным контролируемым исследованием (РКИ), что недостаточно убедительно, и нет рекомендаций Всемирной организации здравоохранения или Министерства здравоохранения Китая. Главный вопрос — достаточно ли такой малой дозы HBIG для нейтрализации вируса у беременных женщин? Не приведет ли это к созданию иммунобезопасного штамма вируса гепатита В? Если этот штамм распространится в популяции, он может снизить эффективность существующей вакцины. Поэтому HBIG не рекомендуется беременным женщинам! (2) Можно ли беременным женщинам принимать противовирусные препараты для блокирования и снижения передачи вируса от матери к ребенку В настоящее время признано, что высокая вирусная нагрузка у беременных женщин является основной причиной неудачи иммунной блокады. Поэтому предпринимались попытки профилактического приема беременными женщинами противовирусных препаратов во втором триместре беременности, однако результаты были получены на национальном и международном уровнях с разной степенью успеха. Относительно общепринятой точкой зрения является то, что беременные женщины с HBVDNA более 8 копий/мл из 10 могут лечиться пероральным приемом ламивудина и других препаратов в последние 1-3 месяца беременности. Однако следует обратить внимание на следующие моменты: как и когда прекращать прием препарата в конце беременности и не подвергает ли прекращение приема препарата беременную женщину риску вспышки заболевания? Существует ли повышенный риск развития лекарственной устойчивости у беременных женщин? Создает ли это риск для последующего лечения? Поэтому врачи могут рекомендовать, но сначала необходимо получить согласие пациентки и членов ее семьи. В заключение следует отметить, что прерывание вертикальной передачи вируса от матери к ребенку имеет огромное значение, особенно в такой стране, как наша, где передача вируса от матери к ребенку является основным путем заражения, и, можно сказать, имеет решающее значение для того, удастся ли победить и ликвидировать гепатит В в конечном итоге.