1. Обзор трансплантации печени при раке печени Первичный рак печени включает гепатоцеллюлярный рак печени, холангиоцеллюлярную карциному и смешанную карциному обеих клеток. Уровень заболеваемости первичным раком печени в Китае достигает 80/1 млн. человек, поскольку большинство пациентов находятся на средней и поздней стадии, когда им ставят диагноз, и более 80% из них сочетаются с циррозом, фактическая частота хирургической резекции составляет <30%, а частота послеоперационных рецидивов - >70%. Трансплантация печени была объявлена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) единственным эффективным методом лечения различных заболеваний печени в конечной стадии. Как более эффективное средство лечения рака печени, трансплантация печени обладает свойствами полного излечения опухоли и излечения цирроза одновременно, и имеет несравнимые преимущества перед традиционной резекцией печени при хирургическом лечении рака печени. Однако послеоперационные рецидивы опухоли и метастазы влияют на эффективность трансплантации печени в лечении рака печени и ограничивают развитие трансплантации печени в лечении рака печени. Поэтому отбор подходящих случаев для снижения рецидивов опухоли после трансплантации печени стал актуальной проблемой в клиниках трансплантации печени в Китае. Из-за плохих результатов трансплантации печени при холангиоцеллюлярной карциноме и высокой частоты рецидивов после операции, в настоящее время трансплантация печени не рекомендуется. Для выбора показаний к трансплантации печени при гепатоцеллюлярной карциноме большинство центров трансплантации используют Миланские критерии (диаметр одной опухоли <5 см; или не более 3 опухолей, диаметр каждой опухоли <3 см; отсутствие сосудистой инвазии и метастазов в лимфатические узлы), а 5-летняя выживаемость составляет более 70%. В 1998 году Национальная сеть сотрудничества по органам (UNOS) официально утвердила его в качестве критерия отбора пациентов с раком печени для трансплантации. Однако его чрезмерная строгость привела к тому, что многим пациентам с гепатоцеллюлярным раком печени было отказано в трансплантации. Поэтому постоянно вводятся новые критерии. 2. Профилактика рецидива опухоли после трансплантации печени по поводу гепатоцеллюлярной карциномы 2.1. Предоперационная профилактика Выбор соответствующего показания является наиболее важным фактором в профилактике рецидива рака печени после трансплантации печени. Для пациентов с раком печени, включенных в лист ожидания трансплантации, слишком долгое ожидание донорской печени может увеличить вероятность рецидива опухоли после трансплантации из-за роста опухоли. Таким образом, для пациентов с предполагаемым временем ожидания более 1 месяца доступны следующие варианты лечения для контроля развития опухоли: химиоэмболизация печеночной артерии (TACE) - традиционный предпочтительный метод нехирургического лечения пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой; инъекция безводного спирта (PEI) подходит для пациентов с опухолями ≤3 см и количеством опухолей ≤3; радиочастотная абляция (RFA) подходит для пациентов с опухолями ≤5 см; лечение аргоногелиевым ножом подходит для пациентов с опухолями ≤5 см. 2.2. Интраоперационная профилактика Операция и лечение во время операции оказывают значительное влияние на рецидив опухоли после операции. Во время операции следует максимально избегать метастазирования и распространения опухоли, вызванных хирургической операцией. С точки зрения хирургии рекомендуется классическая трансплантация печени in situ, которая способствует полной резекции полой вены и забрюшинной лимфатической ткани. Она также требует строгого соблюдения принципа анаплазии. Интраоперационное внутривенное введение митомицина (MMC), 5-фторурацила (5-Fu) или эпирубицина (E-ADM) может быть полезным для уменьшения послеоперационного рецидива. Кроме того, интраоперационная доза метилпреднизолона может быть снижена до 500 мг. 2.3. Послеоперационная профилактика Помимо рутинного послеоперационного ведения трансплантации печени, особое внимание следует уделить применению иммуносупрессивных средств и послеоперационной химиотерапии. Основными иммуносупрессивными средствами являются: такролимус (FK506), циклоспорин (CsA), морте-макролимус (MMF) и кортикостероиды (гормоны, которые необходимо постепенно снижать и прекращать как можно скорее). Послеоперационный режим представляет собой тройную комбинацию FK506 или CSA + MMF + Pred, с ранним прекращением MMF и Pred. Некоторые центры пытались заменить FK506 или CsA рапамицином. Хотя в литературе имеются сообщения о том, что рапамицин и ММФ обладают определенным противоопухолевым действием, длительное применение иммунодепрессантов приводит к общему снижению иммунитета организма и ослаблению контроля и ингибирования опухоли, в результате чего опухоль легко рецидивирует и растет. Возникновение гепатоцеллюлярной карциномы у этого иностранца в основном связано с заражением вирусом гепатита В, а недостаточные меры по предотвращению рецидива гепатита В после трансплантации также являются основой рецидива опухоли. Послеоперационная химиотерапия имеет эффект подавления и удаления возможных остаточных опухолевых клеток в организме, и рекомендуется пациентам, которые превышают Миланские критерии, имеют сосудистую инвазию или микроскопические раковые эмболы. Существуют следующие схемы послеоперационной химиотерапии: схема FMC (5-Fu, 300 мг/м2, внутривенно в дни 1 и 4; MMC, 10 мг/м2, внутривенно в дни 2 и 5; карбоплатин, 200 мг/м2, внутривенно в дни 3 и 6); схема FEM (5-Fu, 300 мг/м2, внутривенно в дни с 1 по 5; E-ADM, 70 мг/м2, внутривенно в дни 1 и 8 MMC, 10 мг/м2, день 1). схема FOLFOX (оксалиплатин, 150-200 мг, день 1 внутривенно; фолиновая кислота кальция, 0,2-0,3 г, день 1 внутривенно; 5-ФУ, 2,5-3,0 г, микронасосная поддержка в течение 32-48 часов). 3.Лечение рецидива после трансплантации печени по поводу гепатоцеллюлярной карциномы Регулярное послеоперационное (раз в месяц на ранней стадии, раз в три месяца в долгосрочной, и может быть продлено соответствующим образом после двух лет) обследование АФП, функции печени, УЗИ, КТ, рентгенография грудной клетки, сканирование костей и т.д. имеет решающее значение для ранней диагностики послеоперационного рецидива опухоли и повышения эффективности послеоперационного рецидива. 3.1. Лечение внутрипеченочного рецидива Рецидивная опухоль расположена в одной доле печени, особенно при одиночной опухоли и отсутствии других противопоказаний, может быть выбрана рецидивная гепатэктомия. РЧА и нож Ar-He подходят для рецидивных опухолей ≤5 см. 3.2. Лечение отдаленных метастазов рака печени 3.2.1. Метастазы в легких: Лобэктомия может быть рассмотрена для пациентов с ограниченной опухолью и отсутствием противопоказаний; радиотерапия может быть рассмотрена для неоперабельных метастазов в легких; пероральная химиотерапия с Геродалом может быть полезна для некоторых пациентов для уменьшения развития опухоли; RFA и Ar-He нож могут быть эффективны при опухоли ≤5 см. 3.2.2. Костные метастазы: может быть использована местная лучевая терапия и золедроновая кислота. 3.2.3. Системные мультиорганные метастазы: системная химиотерапия может быть использована в дополнение к вышеуказанному лечению. 4. Целевая терапия Следует отметить, что прогресс молекулярной целевой терапии в прогрессирующей гепатоцеллюлярной карциноме обнадеживает, наиболее заметным из которых является мультитаргетный препарат сорафениб, который может эффективно подавлять образование неоваскуляризации опухоли. Клинические исследования показали, что монотерапия сорафенибом (400 мг дважды в день) у пациентов с распространенной гепатоцеллюлярной карциномой привела к частичной ремиссии в 2,2%, легкой ремиссии в 5,8%, стабильной болезни в течение ≥16 недель у 33,6% пациентов, а медиана времени без прогрессирования болезни составила 4,2 месяца. Другим молекулярно направленным препаратом является рекомбинантное гуманизированное анти-VEGF моноклональное антитело бевацизумаб, который, как было показано, имеет частоту ремиссии 20%, стабильность опухоли 27% и среднее время без прогрессирования заболевания 5,3 месяца при применении в комбинации с гемцитабином и оксалиплатином. Однако большинство из вышеперечисленных стратегий профилактики и лечения рецидивов опухоли после трансплантации печени по поводу гепатоцеллюлярной карциномы основаны на ретроспективном клиническом анализе, который не очень надежен и еще не подтвержден хорошо спланированными проспективными многоцентровыми рандомизированными контролируемыми клиническими испытаниями. Только благодаря постоянным углубленным фундаментальным и клиническим исследованиям и практике мы сможем действительно лечить послеоперационные рецидивы гепатоцеллюлярной карциномы и системных злокачественных опухолей.