I. Почему именно эта тема?
Пациенты часто спрашивают в клинике: Можно ли мне сделать минимально инвазивную операцию? Я отвечу так: решение зависит от вашей ситуации. Существует более полное представление о диагностике заболевания, лечении и особенно планировании операции — это предоперационная оценка и хирургическое планирование. Возьмем для примера хирургию щитовидной железы.
(i) Диагноз
Сначала нужно уточнить некоторые тесты, чтобы определить, какие пациенты нуждаются в операции, подробнее см. отдельную статью «Дифференциальная диагностика узлов щитовидной железы».
http:///zhuanjiaguandian/wangyu74_645130590.htm
К основным категориям случаев, требующих хирургического вмешательства, относятся следующие.
1. дифференцированный рак щитовидной железы, который в принципе должен лечиться хирургическим путем, если нет противопоказаний к операции.
2. доброкачественные узлы щитовидной железы, которые можно лечить консервативно с регулярным наблюдением, чтобы избежать хирургического лечения, но операция должна быть рассмотрена для тех, кто имеет
1) клиническое рассмотрение рака
2) симптомы сдавливания, например, сдавливание дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта или нервов
3) ретростернальный зоб с тенденцией к опущению в средостение
4) комбинированный гипертиреоз (который постепенно заменяется терапией радиоактивным 131I)
5) Тяжелые косметические последствия, большие образования
6) Пациенты с непреодолимыми проблемами, влияющими на их нормальную жизнь
(ii) Предоперационная оценка
После того, как пациент определен для операции, мы продолжим улучшать предоперационные исследования и подготовку, включая функцию щитовидной железы, функцию печени и почек, электролиты, коагуляцию, анализ крови, иммунологию, ЭКГ, рентген грудной клетки, УЗИ, КТ и ряд других исследований. При подозрении на злокачественную опухоль также могут быть включены ФНК, МРТ и т.д. При злокачественных опухолях щитовидной железы также определяется предоперационная стадия (TNM, разделение лимфатических узлов). Для пациентов с основными заболеваниями, такими как легочные, сердечные, цереброваскулярные, диабетические и т.д., также требуется комплексная оценка в сочетании с рядом исследований.
(iii) Планирование хирургического вмешательства
План хирургического вмешательства требует учета некоторых из следующих элементов
1. объем операции, какая часть щитовидной железы будет удалена, частичная или долевая, полная или субтотальная? При раке щитовидной железы необходимо учитывать, нужно ли удалять окружающие ткани, например, близлежащие мышцы. Нужно ли очищать лимфатические узлы и какова степень очистки, зона VI или необходимо включить зоны II-VI? Какой тип иссечения лимфатических узлов необходим? Необходимо ли сохранять мышцы, нервы и кровеносные сосуды на шейной стороне? и т.д.
2. Каков разрез или подход, минимально инвазивный или традиционный? Используется ли шейный разрез или дополнительный шейный разрез? Это небольшой разрез шейки матки или обычный разрез? Это изогнутый разрез в нижней части шеи или L-образный разрез?
На самом деле, мышление хирурга направлено и приоритетно: сначала рассматривается объем операции, затем разрез и доступ. Первоочередное внимание должно уделяться обеспечению хирургической безопасности, облучению операционного поля и тщательности операции, а не другим требованиям, таким как эстетика. После этих рассуждений некоторые варианты могут быть оставлены открытыми для выбора в соответствии с пожеланиями пациента. Таким образом, становится понятнее, что при доброкачественных небольших поражениях пациент имеет больше всего вариантов, и после сочетания других обстоятельств может выбрать традиционную операцию или минимально инвазивную люмпэктомию, возможно, полную люмпэктомию без рубцов на шее или небольшой стернотомический разрез на шее; при злокачественной обширной метастатической инвазии пациент, естественно, имеет мало вариантов и может быть вынужден выбрать изогнутую или L-образную традиционную открытую операцию на шее. Единственным вариантом для пациентов с распространенной метастатической инвазией может быть дугообразная шейка или L-образная традиционная открытая операция.
II. Что такое минимально инвазивная хирургия щитовидной железы?
Традиционная открытая операция оставляет после лечения шрам на шее, который варьируется от расы к расе. Напротив, у представителей нашей азиатской расы шрам на шее может быть очень заметен до конца жизни пациента и может быть более психологически травмирующим для пациента из-за культурных различий. Опухоли щитовидной железы, как правило, возникают у женщин молодого и среднего возраста, которые с большим аппетитом относятся к «косметическим» или малоинвазивным операциям на щитовидной железе. Минимально инвазивные хирургические методы изменили хирургическую практику за последние два десятилетия, начиная с лапароскопической холецистэктомии и первых рандомизированных проспективных исследований, сравнивающих открытую и лапароскопическую колэктомию. Во многих случаях минимально инвазивные методы позволяют достичь тех же хирургических целей, что и традиционные хирургические подходы, при значительном сокращении длины разреза, боли и заболеваемости. В результате эти методы заменили многие «открытые» методы в абдоминальной, тазовой и торакальной хирургии. Использование минимально инвазивных методов в хирургии щитовидной железы, паращитовидных желез и шеи развивалось гораздо медленнее. Рост заболеваемости раком щитовидной железы и спрос пациентов ускорили развитие эндоскопической хирургии шеи.
За эти годы был разработан целый ряд «минимально инвазивных» хирургических подходов к щитовидной железе, с такими методами, как MIVAT, SET, роботизированная хирургия и т.д., с шейной, аксиллярной, ареолярной, трансоральной и т.д., а также с полной люмпэктомией, однопортовой, двухпортовой, многопортовой и т.д.; так что это головокружительное множество. Некоторые из них более широко практикуются в клинической практике, другие остаются экспериментальными, не получившими широкого признания или даже этически проблематичными. Если классификация составлена, ее можно начать со следующего
По этой классификации операции на щитовидной железе классифицируются следующим образом
Модальность
Рабочее пространство
Визуализация
Используемое оборудование
Тип I: прямая средняя линия
Традиционный
Небольшие разрезы
Нет воздуха
Безвоздушное
Обычное увеличение +/-
Увеличитель +/- эндоскопа
Руководство
Руководство
Тип II: Территория
Латеральная шея
Подмаксиллярный
Надувные/ненадувные
Безвоздушное
Эндоскопический/стереоскопический
Эндоскопический / стереоскопический
Ручной/роботизированный
Ручной/робот
Тип III: отдаленный
Передняя грудная стенка
Двойной кольцевой разрез груди
ABBA/BABA
Задняя ушная раковина
Трансаксиллярный
Инфляция
Надувные
Надувные/ненадувные
Надувные/ненадувные
Надувные/ненадувные
Бороскоп/стерео
Бороскоп/стерео
Бороскоп / стерео
Бороскоп / стерео
Бороскоп / стерео
Ручной/роботизированный
Ручной/роботизированный
Ручной/роботизированный
Ручной/роботизированный
Ручной/робот
Тип IIIm: трансмукозальный
Трансоральный
Наполненный воздухом
Эндоскопический/стерео
Ручной/роботизированный
Рис. 1: Хирургия щитовидной железы с наружным подходом к шее, с естественным безрубцовым подходом к шее, но в настоящее время подходит только для хирургии доброкачественных заболеваний щитовидной железы, использование которого для злокачественных случаев является спорным
Рисунок 2: Операция на щитовидной железе с небольшим разрезом на шее, для доброкачественных образований щитовидной железы и некоторых строго обследованных пациентов с раком щитовидной железы
Всегда ли минимально инвазивная хирургия лучше традиционной?
Инновации — это интересно, но важно, чтобы они осуществлялись в рациональной форме и основывались на учете целей хирургии щитовидной железы. Необходимо также рассмотреть затраты и выгоды с различных точек зрения, включая пациента, хирурга, систему здравоохранения и даже общество. Инновационное использование новых технологий требует обучения, и пациенты могут подвергаться риску в процессе.
В хирургии щитовидной железы есть три основные цели.
Цель 1: Эффективное лечение заболевания
Цель 2: Свести к минимуму долгосрочные побочные эффекты хирургического вмешательства и уменьшить количество осложнений
Цель 3: Уменьшить послеоперационный дискомфорт и боль
Из этих целей самым важным приоритетом, безусловно, является эффективное лечение заболевания. Могут возникнуть некоторые споры об относительном приоритете двух других целей, и такие разногласия могут существовать даже между врачами и пациентами.
Как сделать индивидуальный выбор в наших больницах?
С развитием технологии люмпэктомии мы теперь предлагаем полную люмпэктомию с экстрацервикальным подходом и рекомендуем небольшие разрезы на шее для проведения операции с использованием люмпэктомии (MIVAT), а также широко проводится операция люмпэктомии щитовидной железы. Для хирургии доброкачественных узлов щитовидной железы возможны оба подхода. Однако в случае злокачественных опухолей щитовидной железы тотальная люмпэктомия является спорной из-за объема операции (т.е. ее тщательности) и проблемы лекарственного распространения.
В 1997 году Микколи и др. стали пионерами минимально инвазивной видеоассистированной тиреоидэктомии (МИВАТ) — небольшого разреза в передней части шеи, который выполняется под комбинацией прямого зрения и люмпэктомии. Разрез MIVAT расположен на 1-2 см выше стернальной выемки, рубец небольшой, но высокий и эстетически ограниченный. Наш традиционный разрез щитовидной железы находится на уровне стернальной выемки (рис. 1), что уменьшает расположение рубца и облегчает его сокрытие одеждой, снижая эстетическое воздействие хирургического рубца на пациента. При выполнении MIVAT изначально был выбран стернотомический подход (рис. 2), чтобы еще больше уменьшить эстетическое воздействие разреза по сравнению с обычной операцией MIVAT.
Наше исследование показало, что радикальное лечение рака щитовидной железы с помощью люмпэктомии через стернотомию может быть использовано выборочно для некоторых папиллярных раков щитовидной железы cN0 с максимальным диаметром ≤5 мм и без инвазии при строгих показаниях. Предварительные результаты применения показывают, что эта процедура столь же эффективна, как и обычная открытая хирургия для радикального лечения, и обладает лучшей безопасностью и осуществимостью.
Кроме того, мы также выполнили иссечение шейных лимфатических узлов с помощью люмпэктомии у отдельных пациентов с раком щитовидной железы с метастазами в лимфатические узлы в боковой шейной области, уменьшив разрез на шее с традиционного большого L-образного разреза до обычного 150-сантиметрового разреза, аналогичного разрезу в хирургии доброкачественных заболеваний щитовидной железы. Был достигнут более незаметный результат на лице.
Рисунок 4. Традиционный L-образный разрез при раке щитовидной железы с метастазами в лимфатические узлы в боковой шейной области
Рисунок 5. Большой изогнутый разрез на шее при раке щитовидной железы с иссечением лимфатических узлов в боковой шейной области
Рисунок 6: Малый разрез на шее при раке щитовидной железы с иссечением лимфатических узлов в боковой шейной области
В заключение следует отметить, что, несмотря на противоречия, все более широкое использование методов люмпэктомии в хирургии щитовидной железы и клинической медицине неизбежно приведет к тому, что пациенты, при необходимости, смогут выбрать индивидуальные варианты. Однако следует подчеркнуть, что в хирургии обязательно сначала учитывается объем операции, а затем разрез и доступ. Приоритет должен быть отдан в первую очередь обеспечению хирургической безопасности, экспозиции операционного поля и тщательности процедуры, а не другим требованиям, таким как эстетика.