[Этиология] Туберкулез мочевыводящих путей является частью системного туберкулеза, в основном вторичного по отношению к туберкулезу легких, и редко вторичного по отношению к туберкулезу кишечника или остеоартикулярному туберкулезу. Он может затрагивать почки, мочеточники, мочевой пузырь, уретру, простату, семенные пузырьки, яички, семявыносящие протоки и фаллопиевы трубы.
Патологическая основа радиологической диагностики мочеполового туберкулеза заключается в следующем: когда микобактерия туберкулеза распространяется в мочеполовые пути через кровь или лимфу, она часто сначала поражает кору почек. В подходящих для роста условиях образуются очаги казеозного некроза, которые затем продвигаются в продолговатый мозг почки, где развиваются в очаги казеозного некроза в почечных сосочках и впоследствии распространяются на чашечки, образуя туберкулезные полости, то есть появляются типичные симптомы туберкулеза почек, а туберкулезные поражения могут распространяться с мочевыми путями на все отделы мочеполовой системы.
[Клиническая презентация].
I. История болезни
Частые мочеиспускания, ургентность, болезненное мочеиспускание и мочеиспускание с гноем — обычные симптомы на ранней стадии, нередко наблюдается гематурия, которая часто сопровождается тупой болью в пояснице.
2, заболевание может протекать с лихорадкой, ночной потливостью, истощением, слабостью и другими симптомами туберкулезного отравления, и часто сопровождается соответствующими симптомами туберкулеза в других органах.
3. в случаях длительного персистирующего хронического цистита с отрицательной общей культурой мочи и ухудшением симптомов после лечения общими антибактериальными препаратами, даже если культура мочи общая бактериальная, нельзя исключить возможность туберкулеза почек и вторичной бактериальной инфекции.
Физикальное обследование На ранней стадии положительных признаков нет, но на поздней стадии появляются признаки генерализованного туберкулезного токсикоза, такие как лихорадка, гиперемия лица и истощение. Иногда увеличенные почки пальпируются в области почек с локализованной болью при надавливании и перкуссии.
Вспомогательное обследование
1. моча часто мутная и промытая, с небольшим количеством мочевого белка и кислой реакцией на свежую мочу, с лейкоцитами, гнойными клетками и эритроцитами при микроскопическом исследовании осадка, и положительный процент более 70% на Mycobacterium tuberculosis при прямом окрашивании мазка антацидом, и около 90% на Mycobacterium tuberculosis при культивировании или инокуляции животным.
2. часто повышается скорость оседания эритроцитов. При прогрессирующей почечной декомпенсации может наблюдаться анемия и повышенные значения азота мочевины плазмы и миофенола.
3.Урологический рентген
4.Внутривенная пиелограмма
[Изображение].
1.Плоская пленка
(1) Кальцификация почечной паренхимы является основной находкой. Очаги кальцификации имеют низкую плотность и плохо определяются, что связано с отложением небольшого количества солей кальция в казеозно-некротическом материале. Очаги кальцификации могут быть мелкими и одиночными, или рассеянными и множественными. При наличии кальцификации всей почки, почка может стать атрофированной и маленькой, с плохой или нефункциональной почечной функцией, и такая диффузная кальцификация всей почки называется «саморазрушающаяся почка».
(2) Кальцификация мочеточника: рассеянные отложения солей кальция вдоль мочеточника при туберкулезе.
(3) Кальцификация мочевого пузыря: в основном плотная тень на стенке мочевого пузыря.
(4) Также имеются рассеянные или изогнутые плотные линейные точечные тени в простате, семенных пузырьках и vas deferens.
2. результаты урографии и компьютерной томографии
(1) Урография начинает показывать ранние изменения после вовлечения верхушки почечного конуса в туберкулез почек, демонстрируя слегка размытый и неравномерный вид определенной чашечки. Если поражение продолжает расширяться, чашечки также увеличиваются с неравномерным разрушением, что указывает на то, что почечный конус и кора подверглись эрозии и некрозу, а дальнейшее развитие поражения приводит к перьевидному или червеобразному некрозу чашечек, с попаданием контраста за пределы чашечек и даже к образованию свища между пораженными чашечками и полостью.
(2) Обширные казеозно-некротические полости в почке наблюдаются на поздних стадиях туберкулеза, с крупными, неравномерными очагами деструкции с контрастным наполнением. Обширное туберкулезное разрушение почек сопровождается репарацией, с большим отложением солей кальция в очагах почечного казеозного некроза, которые могут стать нефункциональными почками, известными как «самоизъязвленные почки».
(3) Ранними проявлениями туберкулеза мочеточников являются расширенные мочеточники с червеобразными краями, что связано с инвазией мускулатуры мочеточников узелками, вызывающими дистонию и множественные язвы. Затем следует утолщение и уплотнение стенки мочеточника, потеря эластичности и утрата перистальтики. При наличии большого количества фиброзной рубцовой деформации просвет мочеточника сужается или попеременно сужается и расширяется, приобретая вид бусинки, спирали и, наконец, короткой, жесткой трубки или даже полностью атретической, что сопровождается гидронефрозом на пораженной стороне.
(4) Туберкулез мочевого пузыря обычно вызывается нисходящим распространением туберкулеза в верхних мочевых путях. Наблюдается размывание везикоуретерального соединения, потеря объема, спазм и фиброз, а также «признак маленького мочевого пузыря». Иногда в стенке мочевого пузыря можно увидеть чешуйчатые очаги кальцификации. Если мочевой пузырь вовлекается в мочеточниковое отверстие здорового мочевого пузыря, сфинктер становится неполноценным и возникает рефлюкс мочи, что приводит к гидронефрозу на здоровой стороне.
(5) Мочевой туберкулез может распространяться на половые органы, у мужчин на предстательную железу, семенные пузырьки, придатки яичек и семявыносящие протоки, в основном за счет туберкулезных палочек в моче из почек, попадающих в предстательную железу и семенные пузырьки через простатические канальцы и семявыносящие протоки в задней уретре, а затем через семявыносящие протоки в придатки яичек и яички, а также за счет гематогенного распространения в эти органы.
3. УЗИ: на ранних стадиях не может быть обнаружено. Могут проявляться промежуточные и поздние стадии.
(1) Туберкулезная полость: одиночные или множественные темные участки жидкости с неровными краями и рассеянными светлыми пятнами внутри.
(2) Кальцификация почечной паренхимы: в небольших случаях — небольшие светлые скопления с акустическим затенением, в крупных случаях — кальцификация всей почки, демонстрирующая плотные дугообразные светлые скопления с задним акустическим затенением.
(3) Если поражение обширное и переходит в септическую почку, может появиться изображение гидронефроза.
(4) Размывание почечной оболочки или уменьшение и деформация почки.
Кальцификация туберкулеза левой почки: На простой рентгенограмме видна коркообразная кальцификация левой почки, с участками кальцификации внутри нее, которая представляет собой «саморазрезанную почку». Также наблюдается кальцификация левого мочеточника. Туберкулез почек и мочеточников. Ретроградная визуализация показывает расширенный гидронефроз в левой верхней и средней чашечках, частичное разрушение нижней чашечки, частичную кальцификацию в почечной паренхиме и неравномерное разрушение и дилатацию верхней части левого мочеточника. Объем мочевого пузыря небольшой с неровными краями.
[дифференциальный диагноз].
Дифференциальная диагностика туберкулеза мочевыводящих путей.
(1) Кальцификацию, вызванную туберкулезом почек и мочеточников, следует дифференцировать от кальцификатов. Последние плотные, подвижные и расположены в просвете.
(2) Кальцификация семенных пузырьков в основном туберкулезная, и кальцификацию при туберкулезе простаты следует отличать от камней.
(3) Туберкулезный гидронефроз следует дифференцировать от нетуберкулезного гидронефроза.
[Лечение туберкулеза почек].
Туберкулез почек является частью системного туберкулеза, поэтому для достижения удовлетворительных результатов лечение должно быть как системным, так и местным. В частности, с одной стороны, даются противотуберкулезные препараты, полноценный отдых, солнечный свет и адекватное питание, а с другой стороны, больная почка или больная ткань при необходимости удаляется хирургическим путем, чтобы сократить курс лечения и повысить его эффективность.
(i) Противотуберкулезная лекарственная терапия: Основными условиями для проведения только лекарственной терапии являются хорошее функционирование почек и отсутствие препятствий для оттока мочи.
Показаниями к медикаментозному лечению являются:
(i) доклинический туберкулез почек.
(ii) туберкулез почек с небольшим поражением.
(iii) Двусторонний или солитарный туберкулез почек в запущенной стадии, не подходящий для хирургического вмешательства.
(iv) Пациенты с активным туберкулезом в других частях тела, временно непригодные для операции.
⑤ пациентов, у которых также имеются другие серьезные заболевания, делающие их временно непригодными для операции.
Существует множество видов противотуберкулезных препаратов, таких как изониазид, стрептомицин, парааминосалициловая кислота, рифампицин, канамицин, циклосерин, этамбутол, этанэтионамид, пиразинамид и тендрагинин. Обычно используется комбинация из трех препаратов: изониазид по 100 мг перорально три раза в день; стрептомицин по 1 г ежедневно в виде двух внутримышечных инъекций, переходя на 2 г еженедельно через 1-3 месяца; и парааминосалицилат натрия по 2-4 г четыре раза в день. Чтобы уменьшить раздражение желудка пара-аминосалицилатом натрия, можно добавить бикарбонат натрия по 1 г три раза в день. Разумеется, его можно сочетать с другими препаратами, перечисленными выше. Медикаментозный курс должен длиться 2 года или, по крайней мере, l-1,5 года. Также можно сочетать рифампицин 600 мг, изониазид 300 мг и пиразинамид 1,0 г с витамином С 1,0 г перорально один раз в день. Через два месяца перейдите на рифампицин и пиразинамид и продолжайте лечение в течение 4 месяцев.
(ii) Хирургическое лечение: Хирургическое лечение туберкулеза почек включает нефрэктомию, частичную нефрэктомию и удаление нефропатического поражения. Выбор хирургического метода зависит от масштабов поражения, его степени и ответа на лекарственную терапию.
1. Нефрэктомия: односторонняя нефрэктомия показана при одностороннем нефротуберкулезе с большой степенью разрушения, одностороннем туберкулезном абсцессе почки, кальцифицированной почке, а также если почка на противоположной стороне функционирует хорошо. В случае двусторонней нефрэктомии, если одна сторона сильно повреждена и почка имеет недостаточную функцию, а другая сторона достаточно легкая для компенсации, более тяжелая почка должна быть удалена с применением противотуберкулезных препаратов.
2. частичная нефрэктомия: если поражение ограничено одним полюсом почки и не улучшается после длительного медикаментозного лечения, или если оно осложнено плохим оттоком мочи из-за сужения воронки почечной чашечки, показана частичная нефрэктомия.
3. если туберкулезная полость, образовавшаяся у поверхности почечной паренхимы, недоступна для чашечек и медикаментозное лечение неэффективно, целесообразно проведение нефрэктомии.
(iii) Принципы лечения поздних осложнений туберкулеза почек: Основными поздними осложнениями туберкулеза почек являются гидронефроз и контрактура мочевого пузыря.
Принципы лечения контралатерального гидронефроза заключаются в том, чтобы сначала удалить туберкулезную почку, если функция почек на стороне гидронефроза достаточна для компенсации и азот мочевины и креатинин крови в норме, а затем заняться гидронефрозом; если функция почек на стороне гидронефроза не компенсирована и азот мочевины и креатинин крови повышены, сначала следует выполнить нефростомию на стороне гидронефроза, а затем удалить туберкулезную почку и заняться гидронефрозом после улучшения функции почек. Если нет контрактуры мочевого пузыря, возможна реимплантация мочеточникового пузыря.
В случае контрактуры мочевого пузыря пересадку мочеточников в кишечник следует проводить одновременно с расширением мочевого пузыря. При отсутствии стриктуры уретры или везиковагинального свища часто используется расширение сигмовидной кисты. В случаях стриктуры уретры или везиковагинального свища применяется илеальная или ректальная цистопластика.