С 1882 года, когда Ленгенбух впервые предложил холецистэктомию для лечения желчнокаменной болезни, эта процедура стала стандартным методом лечения камней в желчном пузыре при холецистите с хорошими терапевтическими результатами. 37 лет назад Mouret впервые сообщил о лапароскопической холецистэктомии (ЛХ), и хотя она быстро завоевала популярность благодаря своим мощным преимуществам — минимальной травматичности и быстрому восстановлению — и стала так называемым «золотым стандартом», она по-прежнему является инновацией в технических средствах холецистэктомии, включая проводимую в настоящее время роботизированную операцию, и не является изменением принципа лечения. В «Хирургии Хуан Цзя Цян» (7-е издание) академик Хуан утверждает, что «за исключением выполнения холецистостомии при остром холецистите в экстренных ситуациях, хирургическое лечение камней желчного пузыря заключается в удалении патологического желчного пузыря, содержащего камни, и соответствующем лечении внехолецистиальных осложнений камней». Принцип лечения хронического калькулезного холецистита должен заключаться в удалении поражений желчного пузыря, утративших свою нормальную функцию, что уже давно является консенсусом в стране и за рубежом. В «Консенсусе экспертов по принятию решений в лечении доброкачественных заболеваний желчного пузыря» (далее «Консенсус 2011 года»), который был официально опубликован Группой билиарной хирургии Китайской медицинской ассоциации, основные принципы лечения доброкачественных заболеваний желчного пузыря изложены следующим образом: «Холецистэктомия является стандартной процедурой при доброкачественных заболеваниях желчного пузыря. Холецистэктомия должна быть первым выбором». «Практическая ценность холецистэктомии нуждается в дальнейшем изучении, и в настоящее время она подходит только для экстренного лечения в чрезвычайных условиях, а не как рекомендуемая процедура для плановой операции.» Однако процветающая литотрипсия желчного пузыря (широко известная как «холецистэктомия») в Китае за последние 10 лет или около того бросила серьезный вызов традиционной холецистэктомии. В некоторых отделениях она даже стала процедурой выбора. Многие пациенты и врачи находятся в замешательстве из-за этих разногласий. Учитывая растущее желание «удалить поражение, сохранив желчный пузырь» и появление новых технологий и оборудования, следует ли сегодня менять общепринятые принципы лечения хронического холецистита и камней в желчном пузыре? При таком распространенном заболевании, распространенность которого в Китае составляет от 7% до 10%, нужно ли сохранять желчь? Или нужно резать желчный пузырь? С этой целью мы проанализировали 317 клинических исследований по сохранению камней в желчном пузыре из четырех основных медицинских научных баз данных Китая (CNKI, Wanfang, Wipu и CMB) до марта 2014 года, чтобы выяснить, может ли эта процедура заменить холецистэктомию или стать одной из стандартных процедур лечения камней в желчном пузыре при хроническом холецистите. При обзоре и анализе литературы особое внимание автора привлекли следующие основные спорные вопросы. 1. Следует ли активно выполнять билиосохраняющие операции у бессимптомных пациентов с камнями в желчном пузыре при хроническом холецистите? Говоря о трудностях билиарной хирургии в 21 веке, академик К.К. Хуанг сказал, что первая трудность, это то, что это выглядит легко. Применение ЛХ для лечения камней желчного пузыря действительно кажется легким, но эта «легкость» скрывает большую опасность. Из-за своей «легкости» и хирургических осложнений, вызванных произвольным применением, билиарная реоперация стала самой важной реоперацией в абдоминальной хирургии, из, казалось бы, анатомически простой операции, приведя к неблагоприятным последствиям, таким как пациенты не могут выполнить трансплантацию печени, инвалидность или даже смерть. Поэтому многие эксперты и ученые призывают к осторожности при выполнении холецистэктомии, особенно у бессимптомных пациентов, и не выполнять эту операцию произвольно, потому что ее легко выполнить. В отношении бессимптомных пациентов в «Консенсусе 2011 года» в «Основных принципах» конкретно указано, что «бессимптомные камни в желчном пузыре не должны удаляться без разбора, и в первую очередь должны быть исключены пациенты с неспецифическими желудочно-кишечными симптомами. Следует исключить и другие заболевания». И это с учетом того, что «по результатам наблюдения за такими пациентами в течение 20-30 лет, 60%-80% пациентов не имели осложнений в течение периода наблюдения». . »Консенсус 2011″ также ссылается на данные литературы о том, что «пациенты с бессимптомными камнями в желчном пузыре по сути являются доброкачественной группой с легким течением, и необходимость профилактической холецистэктомии должна зависеть от точной оценки риска перспективного лечения». Предлагается, что «профилактическая резекция или проспективное лечение при регулярном наблюдении могут быть выполнены при бессимптомных камнях желчного пузыря, и профилактическая резекция позволяет избежать таких осложнений, как холецистит и панкреатит, вторичных по отношению к камням, но в то же время повышает риск того, что пациент перенесет немедленные и долгосрочные осложнения, связанные с холецистэктомией.» Однако в отечественной литературе по билиарной литотрипсии мы наблюдаем проблему произвольного проведения билиарной литотрипсии. Во многих отчетах показанием к операции являются «бессимптомные камни в желчном пузыре». Некоторые из показаний, о которых сообщается в литературе, — это «различные случаи камней в желчном пузыре», некоторые из них — «только ощущение полноты в эпигастрии после еды», «выявленные при физикальном обследовании единицы» и «бессимптомные камни в желчном пузыре». В некоторых случаях «самый младший возраст составлял 4 года и 3 месяца», и все они подверглись экстракции желчных камней; в других случаях не было указано никаких показаний. Хотя количество работ, опубликованных по состоянию на март 2014 года, достигло 317, а количество случаев — 32 090, что в 5,87 раза (317/54) и 7,20 раза (32 090/4454) больше, чем данные, представленные Wang Huiqun et al. 4 года назад, т.е. в 2010 году, соответственно, все же остается много вопросов относительно точных результатов последующих наблюдений в отношении частоты рецидивов камней, полученных при анализе 317 работ (см. далее). Видно, что многие хирурги выполняли эту процедуру произвольно из-за кажущейся простоты и выполнимости методики, еще не зная точных результатов процедуры. По мнению этих операторов, поскольку технику извлечения камней из желчных путей легко освоить, ее можно выполнять по желанию, и пока есть камни, это является показанием, даже если в будущем возникнет рецидив, возможно краткосрочное решение некоторых проблем. Они не учитывают, что сама операция является инвазивной процедурой. Когда хирург обдумывает стратегию лечения какого-либо заболевания, первое, что он должен рассмотреть, это то, нуждается ли пациент в таком инвазивном лечении, как «операция», для решения проблемы, т.е. «зачем это делать?». Вопрос «зачем?» Во-вторых, следует рассмотреть, какой вариант хирургического вмешательства выбрать, чтобы достичь наилучшего эффекта лечения с наименьшей травмой и наименьшими затратами, т.е. вопрос «что делать». Хотя литотрипсия желчного пузыря имеет свое положительное значение в сохранении желчного пузыря, она все же является инвазивным хирургическим методом, и пациент, перенесший операцию, также должен нести риски анестезии, утечки желчи, травмы пищеварительного тракта и других хирургических осложнений, а если камень рецидивирует, он/она также должен нести риски вторичной операции и бремя экономики здравоохранения, связанное с необходимостью платить больше денег. В этом смысле должно быть ясно, что пациентам с бессимптомным состоянием, за которыми можно наблюдать в течение длительного времени, не следует удалять желчный пузырь хирургическим путем вслепую; точно так же не следует произвольно удалять желчные камни. Будь то холецистэктомия или литотомия желчного пузыря, их следует тщательно отбирать и не допускать чрезмерного лечения. Для наших хирургов должно стать консенсусом и основным принципом принятие любого вида хирургического лечения для бессимптомных пациентов с доброкачественными заболеваниями. Что касается того, приведет ли длительное наблюдение за бессимптомными камнями в желчном пузыре к задержке лечения карциномы желчного пузыря, то это еще один аспект проблемы. Наше наблюдение за каменной болезнью желчного пузыря зависит не только от наличия или отсутствия клинических симптомов, но и от регулярного динамического наблюдения за различными биохимическими и визуализационными диагностическими мероприятиями, чтобы учесть эволюцию процесса заболевания и своевременно принять решение о необходимости хирургического вмешательства. Это не противоречит принципу «хирургическое вмешательство должно проводиться с осторожностью при доброкачественных заболеваниях». 2. Вопрос о необходимости удаления желчного пузыря и слепой билиарной консервации у пациентов с симптоматическим хроническим холециститом и камнями желчного пузыря Литотомия желчного пузыря является одним из методов лечения симптоматического хронического холецистита и камней желчного пузыря, однако показания к ней заслуживают нашего серьезного рассмотрения. . Развитие технологии эндоскопической билиарной литотрипсии принесло благо для удовлетворения желания пациента «устранить болезнь и сохранить желчный пузырь», но эта технология все еще является техническим усовершенствованием в лечении хронического холецистита и желчнокаменной болезни высокотехнологичными средствами, и не решает фундаментальных проблем образования камней и будущих рецидивов. В настоящее время за рубежом этот метод используется в основном для экстренного лечения пациентов высокого риска в чрезвычайных ситуациях с последующей элективной холецистэктомией для удаления поражения и фундаментального контроля заболевания, в то время как многие отечественные ученые предлагают билиосохранение в качестве альтернативного варианта лечения ЖКБ. Согласно анализу литературы, необходимо тщательно рассмотреть целесообразность, в частности, в следующих случаях. Одним из них являются воспалительные гистологические изменения в стенке желчного пузыря. Нет адекватных и обоснованных исследований, подтверждающих, что слизистая желчного пузыря, в которой развились значительные воспалительно-пролиферативные гистологические изменения, может быть полностью нормализована путем удаления камней; однако существуют многочисленные исследования, подтверждающие, что хроническое воспаление тканей желчного пузыря вследствие атипичной гиперплазии слизистого эпителия и длительное сдавление слизистой желчного пузыря камнями диаметром >3 см может привести к канцерогенезу. Атрофический холецистит является фактором высокого риска возникновения рака желчного пузыря.
В настоящее время в некоторых отечественных клиниках встречаются «камни >3,6 см», «атрофический холецистит», «желчный пузырь, полный камней, более 823» (трудно представить, что такой желчный пузырь может нормально функционировать, а в слизистой оболочке нет гистопатологических изменений атипичной гиперплазии), однако все они были взяты на консервацию желчи и удаление камней. Во-вторых, речь идет о связи между желчнокаменной болезнью и обменом веществ, семейным анамнезом и генетической наследственностью. Совместное исследование больницы Ruijin Медицинской школы Шанхайского университета Цзяотун и Каролинского института в Швеции показало, что холестериновая каменная болезнь относится к категории метаболического синдрома, и что нарушение липидного обмена в энтерогепатической оси, включая гепатобилиарную систему и тонкую кишку, является важной частью патогенеза камней. АТФ-связывающая кассета (ABC) G5/G8, рецептор печени X α (LXRα), который регулирует его экспрессию, и рецептор мусорщика B типа I (SRB1), который является ядерным рецептором повышенного уровня. В отчетах нескольких клинических исследований по сохранению желчных камней не хватает подробной информации о наличии или отсутствии семейного анамнеза у пациентов с камнями, а также биохимических показателей, таких как анализ липидного и холестеринового обмена и наличие отклонений в метаболической функции. Некоторые ученые, выступающие за сохранение желчного пузыря, считают, что образование камней никак не связано с желчным пузырем и его следует сохранить, но не учитывают, что у пациентов с камнями в желчном пузыре, связанных с генами, семейным анамнезом и нарушением обмена холестерина, камни возникают именно из-за нарушения обмена холестерина. Поэтому удаление камней из желчного пузыря не решает метаболических и других этиологических проблем, и камни по-прежнему склонны к рецидивам. Поэтому такие случаи не подходят для билиосохраняющей операции. Доказано, что образование камней в желчном пузыре тесно связано с уменьшением количества рецепторов для холецистокинина (ХЦК), важного гормона желудочно-кишечного тракта, регулирующего моторную функцию желчного пузыря, снижением экспрессии рецепторов и ослаблением сигнализации в стенке желчного пузыря. Поэтому не случайно желчный пузырь становится конечным органом желчнокаменной болезни и резекция пораженного желчного пузыря позволяет достичь окончательных терапевтических результатов. В-третьих, существует вопрос о стандартизации предоперационной оценки функции желчного пузыря. Предоперационная оценка функции желчного пузыря является важной основой для выбора стратегии лечения камней в желчном пузыре при хроническом холецистите. В большинстве литературных сообщений об экстракции желчных камней в качестве показаний указывается «хорошая функция желчного пузыря» и «систолическая функция желчного пузыря ≥ 30%-40% по данным УЗИ», в то время как в других сообщениях нет четкого метода оценки функции желчного пузыря и отсутствуют объективные критерии оценки однородности, поскольку методы варьируют. Трудно оценить надежность и достоверность «нормальной функции», описанной авторами, из-за различных методов и даже сенсорной оценки. В настоящее время существует три основных метода, используемых для оценки систолической функции желчного пузыря, один из них — метод пероральной холецистографии, от которого в значительной степени отказались. Второй — ядерная 99Te, ETC-сканирование, которое требует специального оборудования и пока не пользуется популярностью в большинстве больниц первичной помощи. Третий — метод ультразвукового измерения, который в настоящее время наиболее часто используется в больницах всех уровней. Следует четко указать, что критериями определения сократительной функции желчного пузыря согласно Ультразвуковой медицине являются: «1) хорошая функция сокращения желчного пузыря: опорожнение или сокращение желчного пузыря >2/3 в течение 2 часов после еды является нормальным. (2) Плохая сократительная функция желчного пузыря: сокращение желчного пузыря <1/2 в течение 2 ч после еды является подозрительным. (3) Плохая сократительная функция желчного пузыря: сокращение желчного пузыря <1/3 в течение 2 ч после еды является ненормальным. (4) Отсутствие сократительной функции желчного пузыря: через 2 ч после еды размер желчного пузыря такой же, как при голодании, если при голодании желчный пузырь < нормального размера, это в основном указывает на серьезное поражение и потерю функции, если желчный пузырь увеличивается, это указывает на обструкцию ниже желчного пузыря." . В модифицированных ультразвуковых трехмерных критериях обнаружения и оценки функции желчного пузыря, представленных Jiang Zhaoyan et al [25], также указано, что "критериями нормальной функции желчного пузыря являются два показателя: скорость сокращения желчного пузыря (≥75%) и толщина стенки желчного пузыря (≤3 мм). Если скорость сокращения желчного пузыря снижена или стенка желчного пузыря утолщена, а один из двух показателей не находится в пределах нормы, это означает, что функция желчного пузыря не в норме". В литературе по удалению камней из желчных путей в домашних условиях многие авторы в качестве критериев "хорошей функции" называют "сокращение желчного пузыря ≥30% через 2 часа после приема липидной пищи" и "толщину стенки желчного пузыря <6 мм", что не совсем точно. На самом деле, они должны относиться к категории "плохая функция желчного пузыря". Другими словами, хотя многие отделения в критериях включения указали "хорошее сокращение желчного пузыря" в качестве критерия показаний, на практике пациенты с хроническим холециститом и камнями в желчном пузыре, у которых нет хорошей функции желчного пузыря, также включаются в категорию показаний "извлечение камней из желчного пузыря", что является результатами данного исследования. < p=""> В-четвертых, особую тревогу вызывает вопрос о том, существует ли риск пропустить оккультную кистозную протоковую карциному после удаления камней шейки желчного пузыря. Трудно диагностировать и лечить оккультный протоковый рак желчного пузыря на ранней стадии, а после задержки постановки диагноза и неправильного лечения прогноз плохой. Прогноз самого рака желчного пузыря очень плохой, потому что его патологические характеристики — аденокарцинома, составляющая 89,4% заболеваемости, из которых только 5,7% — папиллярная аденокарцинома с относительно хорошей дифференцировкой, а большинство — плохо дифференцированная аденокарцинома и индолентноклеточная карцинома с плохим прогнозом. Прогноз относительно плохой, если опухоль инвазирует кистозный проток. лимфатических узлов), в то время как лимфатические узлы брюшного ствола, парадуоденальные, перипанкреатические и верхней брыжеечной артерии рассматривались как отдаленные метастазы (N2). Shirai и др. ввели краситель в лимфатические протоки желчного пузыря, чтобы показать пути лимфатического дренажа желчного пузыря, и обнаружили, что лимфатический дренаж вокруг общего желчного протока на участке N1 может непосредственно сходиться в лимфатические узлы вокруг брюшной аорты и нижней полой вены на участке M1, тем самым быстро вызывая системное распространение и метастазирование и переводя болезнь в стадии IIIB и IVB. Это является патологической основой быстрого развития, высокой злокачественности и сложности лечения рака желчного пузыря, особенно рака желчных протоков. Узкий цервикальный проток желчного пузыря является местом, где камни могут легко задерживаться, растираться и внедряться, и имеет самую высокую вероятность повреждения эпителия слизистой оболочки и большую вероятность развития опухоли. Мы должны быть бдительны при выполнении холецистэктомии, если шейный проток оставлен слишком длинным, то ткани, в которых уже развился рак, легко могут остаться и быстро метастазировать по лимфатическим путям. Особое внимание следует уделять патологоанатомическому наблюдению за тканями шейки желчного пузыря после операции для раннего выявления и проведения восстановительной радикальной операции. В случае желчекаменной экстракции при камнях, внедрившихся в шеечный проток желчного пузыря, невозможно получить объективные результаты патологоанатомического исследования после операции, что приведет к потере возможности раннего выявления и своевременного лечения. Поэтому для тех, у кого камни находятся в шейке желчного пузыря, мы должны не только сосредоточиться на «наблюдении потока желчи из кистозного протока» после извлечения камней, чтобы подтвердить, открыт ли кистозный проток после операции, но, что более важно, мы должны быть бдительными и предотвратить задержку диагностики и своевременного лечения рака протока желчного пузыря. Например, они сообщили о «16 случаях длительного внедрения камней в цервикальный проток желчного пузыря с белой желчью в желчном пузыре» и «скоплении гноя в желчном пузыре», но они вынуждены были провести билиарную литотрипсию. В «противопоказаниях к операции», перечисленных в «спецификации для экстракции желчных камней», указано, что «камни в протоке желчного пузыря не могут быть удалены, и ожидается, что они не могут быть удалены после операции»; подразумевается, что до тех пор, пока камни могут быть удалены, экстракция желчных камней может быть выполнена. Похоже, что до тех пор, пока камень можно удалить, можно проводить экстракцию желчных камней. По мнению автора, такой выбор лечения противоречит принципу. Если камень попал в цервикальный проток желчного пузыря, независимо от того, видна ли желчь, вытекающая из желчного протока после удаления камня или нет, операция на желчном пузыре должна быть противопоказана, чтобы предотвратить утечку рака цервикального протока желчного пузыря, что является принципиальным вопросом при выборе лечения. 3, спорный вопрос о решении лечения полипов желчного пузыря Подходят ли полипы желчного пузыря для сохранения желчевыводящих путей, заслуживает тщательного рассмотрения. В 1991 году Wang Qiusheng разделил полипы желчного пузыря, обнаруженные с помощью ультразвука, на три категории в соответствии с патологическими результатами 100 случаев хирургического лечения полипов желчного пузыря в 1991 году, а «Консенсус 2011» дал четкие инструкции по решению о лечении полипов желчного пузыря. По мнению автора, эти рекомендации, основанные на длительных клинических исследованиях, являются научными. Учитывая, что патологическую природу полипов желчного пузыря трудно определить до операции в соответствии с существующей технологией, билиосохраняющие операции следует выполнять с осторожностью. 4.Стандартизация технической операции Уже давно существует консенсус относительно стандарта хирургической операции холецистэктомии. В частности, при сочетании с портальной гипертензией, богатым коллатеральным кровообращением и большим количеством аномальных кровеносных сосудов в гепатопортальной области, обнажению хирургического поля зрения при операции ЛЦ, обработке аномальных кровеносных сосудов, электротермическому повреждению различных новых хирургических инструментов и другим сериям проблем следует уделять особое внимание, чтобы избежать серьезных побочных травм, вызванных этой неосторожностью. Существуют еще некоторые технические детали билиарной литотрипсии, которые заслуживают нашего пристального внимания. Некоторые авторы описывают использование тянущей сети для протаскивания стенки желчного пузыря или даже его шейки вперед и назад для извлечения камней. Другие авторы сообщают, что для удаления камня шейку желчного пузыря вскрывают, а затем зашивают, не приведет ли эта операция к стенозу протока шейки желчного пузыря в будущем?
В некоторых случаях, если камни внедрены в шейку желчного пузыря и не могут быть перемещены, камни удаляются после литотрипсии с помощью пневматического оборудования для баллистической литотрипсии, не говоря уже о том, внедрены ли камни в шейку желчного пузыря в течение длительного периода времени, что может привести к пропуску обнаружения возможного рака кистозного протока. Не приведет ли это к эскалации проблемы, которую можно решить с помощью ЛХ, к необходимости дополнительного исследования и экстракции желчных протоков? Имеются также сообщения о «двойном желчном пузыре» после билиарной литотрипсии (один случай также поступил в нашу больницу), точная причина которого неизвестна. Автор считает, что с точки зрения активно пропагандируемой в настоящее время концепции «точной хирургии», такие случаи являются неправильным выбором показаний, за которым неизбежно следует неправильная техническая операция, существует потенциальный риск осложнений, не соответствующий общему принципу получения наилучших результатов для пациентов с минимальной травмой, следует обратить внимание на улучшение. 5, стандартизация послеоперационного лечения Рецидив камней является наиболее спорным вопросом в прогнозе билиарной литотрипсии. В больнице Чжуншань Фуданьского университета за 792 пациентами, у которых камни исчезли после консервативного лечения, было установлено наблюдение, и частота рецидивов составила 11,6%, 22,3%, 24,5%, 36,4%, 39,3% и 39,6% в течение 1, 2, 3, 4, 5 лет и более 5 лет соответственно. Из 317 исследований с частотой рецидивов, о которых сообщалось в 67 работах, 6519 случаев были прослежены, и только в 446 случаях были обнаружены рецидивы. Это связано с тем, что в настоящее время эффект лечения билиарной литотрипсии в Китае действительно улучшился, или с тем, что последующее обследование не является тщательным, и рецидивы камней пропускаются? Тщательный анализ показал, что среди 317 работ, включенных в данное исследование, 59,0% (187/317) не сообщили о частоте рецидивов камней, что означает, что этот важный показатель прогноза был упущен; 19,9% (63/317) сообщили о частоте рецидивов, равной 0, а время их наблюдения составило менее 4 лет. Только 21,1% (67/317) сообщили о частоте рецидивов, которая колебалась от 2,8% до 36,5%, а 82,1% (55/67) имели время наблюдения менее 5 лет. «Только в одной статье для расчета частоты послеоперационных рецидивов использовался метод «таблицы жизни». В целом, данные по профилактике и лечению рецидивов камней и последующие исследования имели много проблем, таких как короткое время наблюдения, неполные данные, большое количество пропущенных тестов, различные методы наблюдения и необоснованные статистические методы, и общую истинную частоту рецидивов камней было трудно оценить, о чем будет подробно рассказано в отдельной статье. Эти результаты свидетельствуют о том, что хотя билиарная литотрипсия в последние годы процветает в Китае, вопрос о частоте рецидивов камней, который в наибольшей степени влияет на ее устойчивость, серьезно не изучался и не рассматривался, а имеющаяся литература показывает явный недостаток научной обоснованности соответствующих исследований. Точную эффективность урсодезоксихолевой кислоты или других методов профилактики рецидивов камней еще предстоит подтвердить в проспективных, многоцентровых, крупных когортных исследованиях или РКИ с более строгими техническими маршрутами и более длительными периодами наблюдения. Разработка их нормативных показателей пока не может быть определена и является важным вопросом для дальнейшего углубленного изучения. Если такие препараты, как урсодезоксихолевая кислота, смогут предотвратить рецидив камней, то желание прервать образование камней в желчном пузыре может быть реализовано, и от холецистэктомии или билиарной хирургии можно будет отказаться, подобно тому, как использование ингибиторов H2-рецепторов сделало язвенную болезнь в значительной степени излечимой в настоящее время с помощью медикаментозной терапии. Однако препарат производится и используется уже много лет, а ожидаемые эффекты, описанные выше, не были полностью подтверждены в крупных РКИ и даже в литературе, и не приносят клинического облегчения. Поэтому для возвращения пациенту функционирующего желчного пузыря требуется еще много интенсивной работы. В заключение автор считает, что принципы лечения, предложенные академиком Хуан Чжицяном, еще не устарели и должны оставаться нашей консенсусной философией для понимания этой проблемы при выборе стратегии лечения пациентов с хроническим холециститом и камнями в желчном пузыре. Сохранение или иссечение желчного пузыря — это лишь различные методы лечения в зависимости от различных стадий развития заболевания пациента и различных конкретных условий, и принципы лечения не должны легко меняться. При бессимптомных камнях в желчном пузыре наблюдение и перспективное лечение должны проводиться в основном в условиях регулярного наблюдения, при этом необходимо проводить соответствующие терапевтические мероприятия, способные контролировать рост камней. У пациентов с рецидивирующим холециститом, камнями диаметром >3 см, толщиной стенки желчного пузыря ≥4 мм, заполненным камнями желчным пузырем, атрофическим холециститом, камнями в протоках шейки желчного пузыря, хроническим калькулезным холециститом с осложнениями и злокачественной тенденцией, следует решительно проводить холецистэктомию. Исходя из анализа современной литературы и требований доказательной медицины, отечественная литотомия при холецистэктомии все еще не имеет стандартизированных критериев показаний и технической операции, и все еще находится на исследовательской стадии «переправы через реку, нащупывая камни», и не должна продвигаться как стандартная процедура. В отсутствие большого количества долгосрочных проспективных исследований, подтверждающих точную эффективность холецистэктомии, ее следует попробовать на двух стадиях желчнокаменной болезни, первая — для пациентов с легкими симптомами и гистопатологическими изменениями, хорошей функцией желчного пузыря, небольшим размером и количеством камней, отсутствием семейного анамнеза, метаболического синдрома и сильной личной волей к сохранению желчного пузыря. Пациент должен быть готов к хирургическому удалению желчного пузыря после рецидива. Во-вторых, для пожилых людей и групп высокого риска с острыми приступами холецистита, большим количеством сопутствующих заболеваний и не переносящих холецистэктомию, в качестве экстренной временной операции для облегчения трудно контролируемых клинических симптомов, после ремиссии заболевания, по возможности, должна быть проведена плановая холецистэктомия для устранения основной проблемы. Что касается определения степени прогрессирования хронического калькулезного холецистита, то в современных условиях высокоразвитой биомедицины и цифровой медицины должна быть возможность максимально точно определить ее до операции с помощью соответствующих технических средств, дополненных принятием решения. На данном этапе все еще следует придерживаться «консенсуса 2011 года», который поддерживается большим количеством литературы, а не слепо сохранять желчный пузырь. Академики Цю Фацзу и Хуан Чжицян действительно очень обеспокоены проблемой сохранения желчных путей, но из моих многочисленных бесед с ними у меня сложилось впечатление, что они придают большое значение сохранению функционирующего желчного пузыря без явных гистопатологических изменений, а не выступают за сохранение всех больных желчных пузырей. Недавно, слушая наш доклад по изучению литературы, академик Хуан Чжицян осторожно предложил: «Мы должны обращать внимание на показания! . Мы надеемся, что этому моменту будет уделено большое внимание со стороны наших коллег по билиарной хирургии. Мы должны стремиться применять концепцию точной хирургии и укреплять техническое управление хроническим холециститом и желчнокаменной болезнью, чтобы максимально облегчить боль пациентов при наименьшей травме, наилучшей стратегии лечения и наименьших экономических затратах, что является нашей целью. И усиление соответствующих фундаментальных и клинических исследований для фундаментального решения причинных механизмов и методов подавления хронического холецистита и камней в желчном пузыре является направлением наших будущих усилий.