Воспаление женских половых органов, вызванное Mycobacterium tuberculosis, называется генитальным туберкулезом и является проявлением системного туберкулеза, часто вторичным по отношению к другим очагам, таким как легочный туберкулез, туберкулез кишечника, туберкулез брюшины, мезентериальный туберкулез и т.д. Примерно у 10% пациентов с легочным туберкулезом имеется генитальный туберкулез. Инкубационный период при генитальном туберкулезе длительный, от 1 до 10 лет. У большинства пациентов к моменту возникновения генитального туберкулеза первичные поражения заживают. Распространенным путем передачи является передача через кровь, затем прямая передача и, реже, лимфогенная передача. Туберкулезные палочки могут инфицировать внутренние половые органы примерно через 1 год после инфицирования легких. Поскольку слизистая оболочка труб благоприятна для скрытой инфекции туберкулезными палочками, туберкулезные палочки сначала проникают в фаллопиевы трубы, а затем, в свою очередь, распространяются на эндометрий и яичники. Туберкулезные палочки сначала проникают в фаллопиевы трубы, а затем по порядку распространяются на эндометрий и яичники. Туберкулез брюшины и кишечника может распространяться непосредственно на внутренние половые органы. Туберкулез желудочно-кишечного тракта может инфицировать внутренние половые органы путем лимфогенной передачи. 1. Диагностика 1.1 Возраст начала заболевания и история болезни Заболевание обычно возникает у половозрелых женщин в возрасте от 20 до 40 лет, однако в последние годы наблюдается тенденция к задержке начала туберкулеза, и даже у женщин в постменопаузе может развиться туберкулез. Анамнез туберкулеза имеет большое значение для диагностики заболевания. Генитальный туберкулез. Он часто является вторичным по отношению к туберкулезу в других частях тела, например, легочному или кишечному туберкулезу. Кроме того, около 20% пациентов с генитальным туберкулезом имеют семейный анамнез туберкулеза. Поэтому важно спрашивать пациентов об их истории контакта с туберкулезом и их собственной истории туберкулеза других органов, особенно если у них есть родственники с историей туберкулеза. 1.2 Фаллопиевы трубы У 80%-90% пациенток с туберкулезом яичников диагноз впервые устанавливается в возрасте 20-40 лет, и у большинства из них наблюдается двустороннее поражение труб. Трубы полностью обтурированы в 81,2%, неполностью обтурированы в 9,3% и проходимы в 9,5%, при этом местом обструкции является рог матки в 80,0%, пупок маточной трубы в 13,0% и перешеек маточной трубы в 7,0% случаев. Основными клиническими проявлениями являются бесплодие (45%-50%), тазовая боль (50%), генерализованные симптомы истощения (25%) и, реже, нарушения менструального цикла, если эндометрий не инвазирован. Тубоовариальный туберкулез часто протекает бессимптомно и выявляется во время посещения врача по поводу бесплодия. У 40-50% пациенток наблюдаются спазмы внизу живота, причиной которых являются обширные спайки или образование комбинированного тубоовариального абсцесса. Во время активной фазы туберкулеза у некоторых пациентов могут наблюдаться системные симптомы, такие как дневная гипотермия и истощение. При тубоовариальном туберкулезе нарушения менструального цикла встречаются редко. Вспомогательные исследования включают рентгенографию грудной клетки (у 8-15% пациентов с туберкулезом в сочетании с генитальным туберкулезом), туберкулиновые пробы (PPD), седиментацию крови и т.д. PPD специфична на 85%, а чувствительна лишь на 55%. Локализованная диагностика тубоовариального туберкулеза основывается на данных УЗИ, гистеросальпингографии (ГСГ), лапароскопии и лапароскопической биопсии. УЗИ малого таза является основным скрининговым тестом на тубоовариальный туберкулез и обычно показывает тазовое образование, иногда в сочетании с асцитом, что очень похоже на рак яичников и может быть трудно дифференцируемым. ГСГ является обычным методом диагностики и может выявить 45-94% больных туберкулезом, а также обнаружить морфологические аномалии в полости матки и фаллопиевых трубах. Характерные изменения у пациенток с тубоовариальным туберкулезом включают ригидный, трубчатый, бисерный вид маточных труб, расширенный, похожий на дымовой мешок вид трубного брюшка, дистальную трубную обструкцию с неровным контуром и двустороннюю обструкцию рогов матки. Однако если туберкулез уже диагностирован, ГСГ не требуется, чтобы предотвратить распространение поражения. В последние годы лапароскопия стала распространенным и высокочувствительным методом диагностики. Она позволяет непосредственно визуализировать очаги поражения в тазовой и брюшной полости, состояние фаллопиевых труб и яичников, а также проводить одновременную биопсию нескольких точек поражения. В сочетании с метиленовой синей жидкостью он дает точную картину проходимости маточных труб, места непроходимости и т.д. Морфологические признаки лапароскопического туберкулеза труб и яичников включают: (i) набухшие, склеротические, извилистые и жесткие маточные трубы, прилежащие к яичникам и окружающим тканям в виде массы; (ii) обширные многослойные спайки в тазу, сосредоточенные на маточных трубах; (iii) специфические для туберкулеза патологические находки, включая кукурузоподобные узелки, казеозно-некротический материал, сырные шарики и кальцифицированные очаги; (iv) трубные свищи, переломы и синее окрашивание матки при исследовании сублимированной синей жидкости. Культура Mycobacterium tuberculosis является подтверждающим методом для туберкулеза, но частота положительной культуры Mycobacterium tuberculosis составляет около 50% и занимает 6-8 недель, а быстрая культура также занимает 1 неделю. Тест ПЦР или лигазной цепной реакции на ДНК Mycobacterium tuberculosis из содержимого полостей органов, асцита или венозной крови — простой и быстрый метод диагностики с чувствительностью 94,7%, но он склонен к ложноположительным результатам. Антацидное окрашивание требует более высокой концентрации бактерий в ткани и имеет более низкий процент положительных результатов, чем культура Mycobacterium tuberculosis. В большинстве случаев туберкулез эндометрия встречается у молодых женщин. Большинство инфекций туберкулеза эндометрия являются гематогенными и могут проникать через фаллопиевы трубы в базальный эндометрий во время не менструальных периодов, а также могут вызывать повторное инфицирование эндометрия менструальной кровью во время менструации. Когда туберкулез инвазирует эндометрий, поражения обычно ограничиваются эндометрием и выглядят как кукурузоподобные узелки из-за циклической отслойки эндометрия во время менструации, и редко инвазируют мышечный слой. Когда эндометрий разрушен, рубцевание может привести к аменорее и спайкам в матке. Туберкулез шейки матки обычно вызывается нисходящим распространением туберкулеза эндометрия, но также может быть вызван гематологическим или лимфатическим распространением. Шейка матки может выглядеть локально увеличенной, твердой или изъязвленной. Наиболее распространенными симптомами являются бесплодие (55%), затем тазовые боли (50%), плохое общее состояние (25%), нарушения менструального цикла (20%), а также вторичная аменорея (5,3%), гипоменорея (2,0%) и дисфункциональные маточные кровотечения (1,5%), поскольку в процесс часто вовлекается матка. Туберкулез был обнаружен только в 1,0% образцов гистерэктомии. Туберкулез шейки матки встречается относительно редко. Диагноз туберкулеза эндометрия ставится с помощью диагностического кюретажа и биопсии, ГСГ, бактериальной культуры менструальной крови, лапароскопии, гистероскопии, ультрасонографии, PPD и др. Патологическое выскабливание является золотым стандартом диагностики туберкулеза эндометрия, однако трудно полагаться только на этот метод, так как в большинстве случаев отсутствуют специфические симптомы. Некоторые случаи часто диагностируются на основании неспецифических симптомов, например, генитальный туберкулез на основании бесплодия, нарушений менструального цикла и тазовых болей как факторов высокого риска развития туберкулеза. ГСГ является эффективным методом диагностики туберкулеза и часто используется как тест выбора. При ГСГ туберкулез эндометрия может проявляться различными картинами, например, неспецифическими изменениями, такими как эндометрит, гной в малом тазу, спайки в матке, сегрегация, неровная выстилка полости матки, и специфическими изменениями, такими как сужение служебной полости, абсцессы, похожие на бусинки, однорогая матка, «Т»-образная матка и т.д. Эти изменения в сочетании с изменениями в маточных трубах могут свидетельствовать о наличии туберкулеза. Namavar et al. сравнили диагностику генитального туберкулеза по клиническим симптомам и дополнительным исследованиям. В 41 случае был диагностирован туберкулез женских половых органов (72,03% эндометрия, 34,03% труб, 12,9% яичников и 2,4% шейки матки) по гистологическим образцам, а в первых 10 случаях были диагностированы образования в нижней части живота, тубоовариальные кисты и кисты. В остальных 3l случаях (75,6%) диагноз ТБ был поставлен на основании бесплодия. Это говорит о том, что хотя вспомогательные средства могут помочь в диагностике, в большинстве случаев диагноз ставится в основном на основании симптомов, при этом бесплодие наиболее тесно связано с туберкулезом. На ранних стадиях туберкулеза шейки матки наблюдается папиллярная гиперплазия, за которой следует изъязвление с четкими краями, желтоватым основанием, казеозным некрозом и отсутствием шейки матки. Поскольку специфических симптомов туберкулеза эндометрия и туберкулеза шейки матки не существует, в клинической практике необходимо соблюдать осторожность, чтобы дифференцировать их от рака шейки матки, рака эндометрия и эндометриоза, а в острой фазе у молодых женщин — от острого воспалительного заболевания органов малого таза. 1.4 Туберкулезный перитонит — это хроническая, диффузная инфекция брюшины, вызванная Mycobacterium tuberculosis, и в настоящее время является наиболее распространенной формой хронического перитонита в клинической практике, составляя около 5% случаев туберкулеза, уступая только легочному и кишечному туберкулезу, причем в последние годы заболеваемость растет. Заболевание чаще всего встречается у молодых взрослых в возрасте 20-40 лет. В 80% случаев заболевание возникает в результате прямого распространения или разрыва очагов мезентериального, кишечного, канальцевого и аппендикулярного туберкулеза в брюшной полости, а в некоторых случаях — в результате гематогенного распространения. Патологические подтипы: экссудативный (асцит), адгезивный (сухой), казеозный и смешанный, первые два встречаются чаще.1 Диагноз основывается на: (i) истории туберкулеза или туберкулеза других органов у женщин детородного возраста; (ii) лихорадке, недомогании, плохом аппетите и истощении; (iii) триаде: вздутие живота, асцит и тазовые массы как наиболее распространенные клинические проявления и признаки туберкулезного перитонита; (iv) асцит — это в основном соломенно-желтый экссудат с белком. Удельный вес в основном составляет от 1,016 до 1,020, а тест Ривалта положительный. Количество лейкоцитов >0,5X109/л, с преобладанием лимфоцитоза. В редких случаях асцит бывает целиакическим, кровянистым или холестериновым. Частота положительных тестов на Mycobacterium tuberculosis в асците, либо по мазку, либо по культуре, крайне низка. ⑤ Рентгенологическое исследование может выявить утолщение брюшины, внутрибрюшные спайки и кальцифицированные тени. (6) Ультрасонография в В-режиме показывает признаки свободного асцита в брюшной полости. При небольшом количестве асцита появляется полосовидная анэхогенная зона между правым боковым краем и диафрагмой и между печеночным и почечным пространствами; при большем количестве асцита появляется анэхогенная зона перед печенью, изменяющаяся соответственно изменению положения; при дальнейшем увеличении количества асцита в брюшной полости появляется анэхогенная зона асцита с мелкими точками света или множественными тонкими полосами света внутри нее, а анэхогенная зона асцита ограничена или разделена. Эхогенность брюшины утолщена, масса представляет собой адгезивную газоносную массу с сильной эхогенностью плавающего кишечного газа, множественные кишечные петли плавают в анэхогенной зоне асцита с низкой подвижностью и пассивным движением, в брюшной полости с анэхогенными зонами видны единичные или множественные ограниченные кистозные образования, края остаются четкими, видны неравномерно распределенные точки или скопления света. (vii) КТ и МРТ могут точно показать асцит, но при сканировании появляются размытые изображения узелков и экссудата при туберкулезном перитоните, схожие с поражением брюшины при злокачественной опухоли, что затрудняет их дифференциацию. 8 Положительный ППД помогает в диагностике, но отрицательный не отрицает наличия туберкулеза. Лапароскопия используется в подозрительных случаях, когда диагноз не может быть установлен с помощью вышеуказанных тестов и нет обширных спаек в брюшной полости, так что брюшина и внутрибрюшные поражения могут быть видны непосредственно, ткани поражения могут быть взяты для патологоанатомической диагностики, а асцит может быть взят для бактериологического исследования. Это наиболее надежный метод диагностики в клинической практике, поскольку он используется в тех случаях, когда внутрибрюшные поражения сильно спаяны и их трудно дифференцировать от рака яичников или других опухолей. Кроме того, в 1989 году Ronay и др. впервые сообщили о двух случаях повышения СА125 в сыворотке крови при туберкулезном перитоните. Повышенный СА125 в сыворотке крови больше не является маркером злокачественных опухолей, таких как рак яичников, но может быть повышен и при неопухолевых заболеваниях. 2. Лечение 2.1 Принцип лечения Предпочтительная химиотерапия, в строгом соответствии с принципами ранней, комбинированной, соответствующей, регулярной и полного курса, для разработки разумного режима химиотерапии и предотвращения возникновения лекарственной устойчивости: хирургическое лечение применяется только у пациентов, у которых образования не исчезают после медикаментозного лечения, рецидивирующие симптомы, низкая эффективность, длительный курс лечения, спайки и послеоперационное продолжение противотуберкулезного лечения. 2.2 Схема лечения 2.2.1 Профилактическое лечение Изониазид 300 мг ежедневно и витамин В6 50 мг ежедневно, принимаемые вместе в течение 3-6 месяцев, имеют эффективность 60%-90%, даже до 98%. 2.2.2 Лечение активного туберкулеза ① Следуйте схеме, указанной в «Руководстве по реализации китайского плана профилактики и борьбы с туберкулезом». Интенсивная фаза: изониазид 0,6 г, рифампицин 0,6 г, этамбутол 1,25 г и бисакодил 2,0 г через день в течение 2 месяцев; фаза продолжения I изониазид 0,6 г, рифампицин 0,6 г через день в течение 4 месяцев. (ii) В соответствии со стандартной клинической схемой химиотерапии, интенсивная фаза: изониазид 0,3 г, рифампицин 0,45 г, этамбутол 0,75 г, бисазинамид 1,5 г (или стрептомицин 0,75 г внутримышечно) один раз в день в течение 2 месяцев; фаза продолжения: изониазид 0,3 г, рифампицин О,45 г, этамбутол 0,75 г один раз в день в течение 4 месяцев. Все приведенные выше дозы рассчитаны на пациентов весом 50 кг и более, пациентам весом менее 50 кг дозу следует измерять по массе тела. Американское торакальное общество рекомендует использовать стандартный короткий курс химиотерапии, состоящий из изониазида и рифампицина в течение 6 месяцев, с добавлением пиразинамида в течение первых 2 месяцев, который, по имеющимся данным, на 95% эффективен при лечении генитального туберкулеза. В целом, медикаментозное лечение туберкулеза маточной трубы и яичника эффективно, а хирургическое лечение рассматривается как вариант только в следующих случаях: (i) сформировался тубоовариальный абсцесс или тазовый туберкулезный абсцесс, который не удается ликвидировать с помощью лекарств, или образование увеличилось в размерах при консервативном лечении; (ii) большой инкапсулированный выпот или массивный асцит; (iii) регулярное адекватное противотуберкулезное лечение неудовлетворительно и сформировались устойчивые к лекарствам поражения; (iv) тяжелая постоянная дисменорея не снимается консервативным лечением; и (v) персистирующие синусовые тракты. Американское торакальное общество утверждает, что хирургическое лечение генитального туберкулеза показано только при образовании большого абсцесса яичниковой трубы. Тубопластика доступна для пациентов с требованиями к фертильности, но она менее эффективна, а тубэктомия доступна для пациентов без требований к фертильности. 2.3.2 Варианты лечения туберкулеза эндометрия и шейки матки часто сосуществуют с туберкулезом других локализаций и редко лечат только туберкулез эндометрия, часто требуется системное лечение плюс фармакологическая противотуберкулезная терапия в течение 3-6 месяцев. Операция показана пациенткам с репродуктивными потребностями, имеющим спайки в матке, с гистероскопическим высвобождением спаек матки под В- или даже лапароскопическим наблюдением и послеоперационной адъювантной терапией (установка внутриматочной спирали, более высокие дозы терапии половыми гормонами), но с ограниченным улучшением репродуктивной функции. 2.3.3 Варианты лечения туберкулезного перитонита Основным методом лечения является противотуберкулезное лечение, включающее клинически стандартную схему химиотерапии, а также соответствующий отдых и усиленное питание. Хирургическое лечение, во-первых, для уточнения диагноза и, во-вторых, для удаления очага поражения, может сократить время лечения и повысить процент излечения туберкулеза. Объем операции должен определяться возрастом пациентки и размером поражения, а у пациенток старше 45 лет рекомендуется тотальная гистерэктомия с двусторонней резекцией аднекса, независимо от тяжести заболевания, чтобы избежать рецидива. У женщин детородного возраста яичники должны быть по возможности сохранены. Если пациентка желает сохранить матку, она должна быть сохранена, если туберкулезные поражения эндометрия были излечены. В более тяжелых случаях, когда яичники и фаллопиевы трубы плотно прилегают друг к другу и образуют большие образования, которые невозможно разделить хирургическим путем, показана полная гистерэктомия с двусторонней резекцией аднекса, независимо от возраста.