[Обзор].
Туберкулез по-прежнему является одним из распространенных заболеваний в Китае. Туберкулез женских половых органов не является редкостью среди воспалительных заболеваний органов малого таза и имеет медленное, коварное течение. Туберкулезные бактерии могут выделяться с менструальной кровью и являются источником инфекции для окружающей среды. Для того чтобы значительно снизить эпидемию туберкулеза в Китае, необходимо уделить внимание профилактике и лечению генитального туберкулеза.
[Диагностика].
Для дальнейшего повышения уровня диагностики нельзя легко отбрасывать подозрительные признаки, например, бесплодные пациентки со скудными менструациями или аменореей, незамужние пациентки с низкой температурой и истощением, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, которые долгое время не излечивались, а также те, кто контактировал с туберкулезом или сам болел туберкулезом, должны сначала рассмотреть возможность генитального туберкулеза. Около 20% пациентов с генитальным туберкулезом имеют семейный анамнез по туберкулезу; более 50% перенесли ранний туберкулез вне органов малого таза, обычно туберкулез легких, плеврит, затем туберкулезный перитонит, узловатую эритему, туберкулез почек и костей. Если в анамнезе обнаружена такая болезнь, необходимо быть особенно внимательным к возможности ее возникновения. Бесплодие часто является основным или единственным симптомом заболевания. Поэтому у этой группы пациентов необходимо тщательно собирать анамнез на предмет туберкулеза и проводить рентгенографию грудной клетки. При подозрении на генитальный туберкулез и отсутствии явных признаков диагноз должен быть уточнен с помощью патологии эндометрия или бактериологического исследования, гистеросальпингографии или других дополнительных методов диагностики.
У некоторых пациентов с генитальным туберкулезом в анамнезе отмечаются хроническое истощение, плохой аппетит, истощение, легкая утомляемость, постоянная послеобеденная лихорадка или менструальная лихорадка, нерегулярные менструации и хронические боли внизу живота. Диагноз аднексального туберкулеза почти всегда ставится у молодых девушек с воспалительным образованием в аднексальной области. При аднексальных воспалительных образованиях без четкого анамнеза инфекции, при медленном течении заболевания и неэффективности общего лечения их следует рассматривать как туберкулез.
Патогенез]
I. Патогенные бактерии Mycobacterium tuberculosis — это класс удлиненных бацилл, с тенденцией к ветвистому росту, относящихся к роду Mycobacterium, увеличенное время окрашивания, как только цвет может противостоять обесцвечиванию соляным спиртом, поэтому также известны как кислотоустойчивые бациллы. Первая заражает сначала легкие, а вторая — пищеварительный тракт, а затем распространяется на другие органы, включая репродуктивные, соответственно различными путями. В последние годы многие страны сосредоточили внимание на инфекциях человека, вызванных Mycobacterium atypicalum, включая Mycobacterium tuberculosis, которая вызывает туберкулезоподобные поражения у людей. Заболеваемость атипичными микобактериальными легочными инфекциями в Китае составляет около 4,3% от микобактериальных легочных инфекций.
Mitchison (1980) классифицировал группы Mycobacterium tuberculosis в туберкулезных поражениях, в соответствии с их метаболическими характеристиками роста, на четыре группы: Группа A: активно растущие Mycobacterium tuberculosis, присутствующие в большом количестве внеклеточно в ранних активных поражениях; Группа B: растущие в небольших количествах в макрофагах в кислой среде по мере прогрессирования заболевания; Группа C: размножающиеся медленно или периодически в небольших количествах в нейтральных сывороточных поражениях; Группа D Группа D: спящая, не размножается вообще. Четыре группы туберкулезных палочек, перечисленные выше, по-разному реагируют на противотуберкулезные препараты, например, группа D, на которую не действует ни один противотуберкулезный препарат и которая очищается только иммунной функцией организма или в результате гибели самой бактерии.
Патогенная микобактерия туберкулеза требует кислорода, но может долгое время выживать в его отсутствии, хотя и не может размножаться. Он имеет высокие требования к питанию и медленно растет в хороших условиях, занимая около 18-24 часов для воспроизведения поколения (средняя бактерия воспроизводит поколение за 20 минут), что усложняет культивирование и обычно требует инокуляции животных. Однако клиническое использование этой особенности медленного роста привело к созданию прерывистых режимов дозирования, которые позволяют достичь тех же результатов, что и непрерывное дозирование.
Mycobacterium tuberculosis часто спонтанно мутирует, поэтому существуют штаммы туберкулеза, первично устойчивые к одному противотуберкулезному препарату, и очень мало штаммов, первично устойчивых к обоим препаратам. Одиночные препараты, как правило, устраняют чувствительные штаммы из флоры и дают лекарственно-устойчивым штаммам преимущество в размножении.
Инфекция в основном является вторичной, в основном от легочного и перитонеального туберкулеза. Существует несколько возможных путей передачи инфекции.
(i) Передача инфекции через кровь: это основной путь передачи. Бактерия туберкулеза сначала проникает в дыхательные пути. Эксперименты на животных показали, что введение от двух до шести туберкулезных бактерий может вызвать поражение, которое быстро распространяется, образуя очаги в легких, плевре или близлежащих лимфатических узлах, а затем через кровоток попадает во внутренние репродуктивные органы, начиная с фаллопиевых труб и постепенно распространяясь на эндометрий и яичники. Инфекции шейки матки, влагалища и вульвы встречаются редко.
Существуют доказательства того, что вероятность того, что первичная легочная инфекция вовлечет генитальный тракт через кровоток (т.е. бактериемия до сенсибилизации), гораздо выше, если она произошла в период, близкий к началу менструации, когда тканевая реакция ничем не примечательна и клинически бессимптомна. Циркулирующие туберкулезные палочки очищаются ретикулоэндотелиальной системой, но могут образовывать латентные метастазы в маточных трубах, которые могут оставаться в спокойном состоянии в течение 1-10 лет или более, пока в ответ на определенные факторы местный иммунодефицит не активизирует латентные поражения и инфекция не рецидивирует. Поскольку этот медленный бессимптомный процесс часто позволяет первичному поражению в легком полностью рассосаться, не оставляя никаких рентгенографически диагностируемых следов, это почти универсальный случай, когда окончательно диагностируется туберкулез половых путей.
(ii) Прямое внутрибрюшное распространение: В случаях туберкулезного перитонита, разрыва казеозных поражений туберкулезом брыжеечных лимфатических узлов или обширных спаек туберкулеза кишечника или мочевого пузыря с внутренними половыми органами туберкулезные палочки могут распространяться непосредственно на поверхность половых органов. Туберкулез маточных труб часто сосуществует с перитонеальным туберкулезом, который может присутствовать до распространения на брюшину или наоборот. Это также может быть результатом передачи инфекции через кровь с обеих сторон.
(iii) Лимфатическое распространение: бациллы передаются ретроградно из очагов туберкулеза в органах брюшной полости, например, при туберкулезе кишечника, во внутренние половые органы по лимфатическим сосудам, что бывает редко из-за необходимости ретроградного распространения.
(iv) Первичная инфекция: возможность прямого инфицирования женских половых органов туберкулезом с образованием первичного поражения до сих пор обсуждается. В литературе сообщалось о случаях прямой передачи туберкулеза мочеполовой системы (например, эпидидимального туберкулеза) половым партнерам через половой акт, что приводит к первичному туберкулезу вульвы или шейки матки, однако Mycobacterium tuberculosis не часто обнаруживается в сперме, и в этих случаях нельзя исключить наличие ранних бессимптомных первичных поражений в легких или других местах. Sutherland (1982) обнаружил активный туберкулез мочеполовых путей у супругов 5 (3,9%) из 128 женщин с туберкулезом половых путей, однако в 3 из этих 5 случаев у супругов также был экстрагенитальный туберкулез.
[Патологические изменения
Когда Mycobacterium tuberculosis заражает восприимчивого хозяина, в местных тканях сначала появляется воспалительный экссудат из полиморфноядерных лейкоцитов, который в течение 48 часов замещается моноцитами и становится начальным местом внутриклеточной репликации Mycobacterium tuberculosis. При наличии клеточного иммунитета микобактерии туберкулеза уничтожаются и происходит казеозный некроз тканей. В дальнейшем, если очаги инфекции реактивируются, это приводит к пролиферативному гранулематозному поражению — туберкулезному узелку. Типичная картина ткани представляет собой казеозно-некротическую ткань в центре, окруженную концентрическими слоями эпителиоидных клеток и многоядерных гигантских клеток, с лимфоцитами, моноцитами и фибробластами, инфильтрирующими периферию.
Фаллопиевы трубы являются наиболее поражаемой частью при туберкулезе женских половых органов, на них приходится 90-100% случаев, большинство из которых являются двусторонними. Матка вовлекается в 50-60% случаев, почти полностью в эндометрий и редко в мышечный слой. Туберкулез яичников часто распространяется непосредственно из инфицированных фаллопиевых труб. Из-за прочной белой мембраны, окружающей яичники, уровень инфицирования ниже, чем эндометрия, и составляет 20-30% случаев, по крайней мере половина из которых двусторонние. Туберкулез шейки матки возникает в результате нисходящей инфекции туберкулеза эндометрия, который не является редкостью, если делаются серийные разрезы шейки матки, и может составлять 5-15% случаев. Туберкулез влагалища и вульвы иногда встречается примерно в 1% случаев.
I. Туберкулез фаллопиевых труб На ранних стадиях туберкулеза выделяют три типа туберкулеза, обусловленных различными путями инфицирования.
(i) Туберкулезный перитуберкулез: плазменная поверхность маточных труб покрыта мелкими серовато-белыми узелками, похожими на мозоли, которые не начинают поражать более глубокие мышечные и слизистые ткани и часто являются подгруппой диффузного туберкулезного перитонита или тазового перитонита, с множеством рассеянных серовато-белых, похожих на гильзы узелков разного размера на плазменной поверхности всех тазовых органов, кишечного канала, брыжейки, брюшины и поверхности матки, от нескольких мм до 1 см в диаметре, с полным Вся поверхность плазмы сгущена и отечна, может присутствовать небольшое количество асцита.
(ii) Интерстициальный туберкулез: первоначально мелкие, рассеянные узелки появляются в подслизистом или мышечном слоях, поражения изначально ограничены и прогрессируют, захватывая слизистую оболочку и плазматическую мембрану. Этот тип туберкулеза, по-видимому, распространяется через кровь.
(iii) Туберкулезный эндометрит: сначала в процесс вовлекается эндометрий маточной трубы, часто на дистальном конце трубы. Слизистая на пупочном конце отекает, просвет постепенно увеличивается, а складки слизистой прилегают друг к другу из-за некроза и отслоения поверхностного эпителия. Пупок не обязательно атретический, он может быть эктопическим и оставаться открытым. Этот тип инфекции в основном передается через кровь и реже является вторичным по отношению к туберкулезному перитониту (инвазия Mycobacterium tuberculosis из пупочной части маточной трубы). По оценкам, только 13,5% пациентов с туберкулезным перитонитом имеют генитальный туберкулез, тогда как 32,8% имеют генитальный туберкулез с перитонеальным туберкулезом, что позволяет предположить, что в случае открытой маточной трубы микобактерии туберкулеза могут распространяться непосредственно из маточной трубы в брюшину, что также объясняет, почему женщин с туберкулезным перитонитом больше, чем мужчин.
Поскольку вирулентность бактерии и иммунитет организма различаются, поражения продолжают развиваться, и существует два общих типа.
1. гиперпластический и адгезивный тип: встречается чаще, 80% относятся к этой категории, поражения прогрессируют медленно, а клинические проявления неясны и непримечательны. Стенка фаллопиевой трубы утолщена и кажется толстой и жесткой. Хотя отверстие может быть открытым, сужение или обструкция может возникнуть в любом месте просвета. В слизистой оболочке и мышечной стенке могут быть обнаружены казеозно-узловатые поражения, а в хронических случаях может происходить кальцификация. Иногда пролиферативное поражение возникает в слизистой оболочке, а пролиферирующие складки слизистой оболочки напоминают аденокарциному. Когда поражение распространяется на плазменный слой или когда трубка полностью разрушена, может образоваться казеозный экссудат, который позже проникает через грануляционную ткань, приводя к образованию тесных спаек между трубкой и соседними органами. Иногда спайки с кишечным каналом, брыжейкой, мочевым пузырем и прямой кишкой образуют воспалительную массу, которую невозможно легко отделить; в тяжелых случаях доступ в брюшную полость во время операции невозможен. Однако асцит не является значительным и, если присутствует, часто образует инкапсулированный выпот. Кишечная непроходимость может осложняться плотными спайками.
2. экссудативная форма: острое или подострое течение с выраженным отеком маточных труб, более резким разрушением слизистой, заполнением просвета казеозным материалом и утолщением стенок, формированием туберкулезного трубного выпота. Часто они тесно прилегают к окружающему кишечнику, сальнику, муральной брюшине, яичникам и матке, но некоторые из них могут не прилегать к окружающей области и быть настолько подвижными, что их ошибочно диагностируют как кисты яичников. На поверхности слоя плазматической мембраны может быть несколько узелков, которые обычно ничем не примечательны и их нелегко заметить. Более крупные абсцессы труб часто распространяются на яичники и образуют туберкулезные тубоовариальные абсцессы, а иногда кровь или жидкость скапливаются в фаллопиевых трубах.
Гной в тубоовариальных абсцессах обычно не содержит бактерий, но очень восприимчив к вторичной инфекции обычными септическими бактериями, что может вызвать сильную боль внизу живота, лихорадку, лейкоцитоз и другие симптомы воспаления, а с одной стороны может быть обнаружено быстро увеличивающееся болезненное образование. Эти абсцессы склонны к проникновению в соседнюю область и образованию хронического свища. Неправильное рассечение и дренирование в острой фазе может привести к образованию свищей и даже кишечной непроходимости.
Матка может быть нормального размера и формы, а большинство туберкулезных поражений ограничиваются эндометрием, в основном у основания матки и в двух углах матки, в основном от просвета трубы вниз и расширяясь, и в нескольких тяжелых случаях до мышечного слоя. Изменения эндометрия у пациенток на ранних стадиях трудно отличить от эндометрита, иногда эндометрий и железы в основном нормальные, за исключением нескольких рассеянных узелков. Эндометрий вокруг узелков имеет низкий уровень глюкозы и продолжает находиться в пролиферативном состоянии, в то время как эндометрий, расположенный дальше по периферии от узелков, имеет типичные изменения секреторной фазы, поэтому менструация в основном не изменяется. Поскольку эндотелий отторгается периодически, времени для развития обширных и тяжелых очагов эндотелиального туберкулеза недостаточно, а казеификация, фиброз и кальцификация встречаются редко. В некоторых тяжелых случаях эндометрий может быть частично или полностью разрушен и замещен казеозной тканью или язвами, что приводит к скоплению гноя в матке, полной потере функции эндометрия и аменорее. Существует также редкий тип гиперпластического туберкулеза эндометрия, при котором полость матки заполнена казеозной гранулемоподобной тканью, с большим количеством плагиоидной лейкореи с неприятным запахом и увеличенной шарообразной формой матки, которую легко спутать с раком тела матки.
Туберкулез яичников часто бывает двусторонним и имеет два типа: периовариальный и воспаление яичников. В первом случае туберкулез распространяется непосредственно из маточных труб, с туберкулезными грануляциями на поверхности яичников и спайками с маточными трубами, образуя тубоовариальные массы, а также часто в кишечник или сальник. Воспаление яичников возникает в результате гематогенного распространения, при этом поражение происходит в глубоких интерстициальных слоях яичника, образуя узелки или казеозные абсцессы, в то время как кора часто бывает нормальной. Этот тип встречается реже.
Диффузный роговичный туберкулез брюшины может проявляться в виде множества рассеянных серовато-белых, переменного размера казеозных узелков по всей стенке брюшины и в плазматическом слое органов брюшной и тазовой полостей, со скоплением и отеком всей поверхности брюшины. В случае острого ороговевшего туберкулеза может появиться асцит, с постепенным фиброзом узелков и поглощением асцитической жидкости, временным улучшением туберкулезных поражений или спаек, что приводит к инкапсулированному выпоту. Иногда казеозные узелки разрушаются и превращаются в язвы или инфицируются пиогенными бактериями, что приводит к повторному воспалению тазовой и брюшной полостей и в конечном итоге формированию обширных спаек и неправильных образований, или даже «замороженного таза».
V. Цервикальный туберкулез Цервикальный туберкулез встречается реже, чем туберкулезные поражения в вышеперечисленных областях. Поражения можно разделить на четыре типа, которые легко спутать с цервицитом или раком шейки матки и которые необходимо дифференцировать с помощью биопсии и патологического исследования.
(i) Язвенный: поверхностные язвы неправильной формы с твердыми, четко очерченными краями и неровным серовато-желтым основанием являются наиболее распространенным типом туберкулеза шейки матки.
(b) Папиллярный тип: редкий, папиллярный или узловой, серо-красный, хрупкий, похожий на цветную капусту, скорее напоминает рак шейки матки типа цветной капусты.
(iii) Мезенхимальный тип: ороговевшее поражение, которое распространяется по крови и вовлекает всю фибромышечную ткань шейки матки, вызывая отек и гипертрофию шейки матки, что является самым редким.
(iv) Слизистый тип: ограничен слизистой оболочкой цервикального канала, распространяется непосредственно туберкулезом эндометрия, слизистая оболочка гиперпластична, с поверхностными язвами и казеозными узелками на поверхности, заметно кровоточит на ощупь, иногда перекрывает цервикальный канал и вызывает скопление гноя в полости матки.
Оба заболевания встречаются редко и в основном являются вторичными очагами инфекции, вызванной туберкулезными поражениями внутренних половых путей. Поражения могут начинаться как небольшие узелки на слизистой половых губ или вестибулярного аппарата, которые затем распадаются на поверхностные язвы неправильной формы с неровным основанием. Он может вовлекать более глубокие ткани и формировать синусовые тракты с казеозным материалом или гнойным дренажем. Туберкулез влагалища имеет очень карциноматозный вид и может быть диагностирован только с помощью биопсии.
Клиническая картина
Клинические проявления туберкулеза женских половых органов сильно зависят от тяжести и длительности заболевания, поскольку болезнь протекает медленно и коварно.
Бесплодие — основной симптом генитального туберкулеза, причем бесплодие является единственной жалобой, и у 40-50% пациентов генитальный туберкулез диагностируется после обследования. Поскольку в первую очередь поражаются маточные трубы, поражение часто приводит к обструкции или сужению пупочного конца или других сегментов, или интерстициальному воспалению, вызывающему аномальную перистальтику или разрушение ресничек слизистой оболочки, что влияет на транспортировку сперматозоидов или оплодотворенных яйцеклеток и вызывает бесплодие. Туберкулез эндометрия препятствует откладке оплодотворенной яйцеклетки, что приводит к бесплодию или выкидышу.
Боль в нижней части живота является второй по частоте жалобой пациентов, составляя примерно 25-50% случаев.
Нерегулярные маточные кровотечения обычно не связаны с менструацией, но при застое крови в органах малого таза или воспалительных изменениях в эндометрии могут возникать различные менструальные изменения.
Усиленная лейкорея может возникать в результате туберкулеза органов малого таза или эндометрия. В частности, при туберкулезе шейки матки выделения носят гнойный или гнойно-гнойный характер, иногда даже наблюдается контактное кровотечение или гнойная кровь с неприятным запахом.
V. Сочетанный туберкулез других органов Пациенты с генитальным туберкулезом часто сочетаются с туберкулезом других органов. При тщательном сборе анамнеза и проведении тщательного общего обследования (включая осмотр шелка) не менее чем у 80% из них выявляются экстрагенитальные туберкулезные поражения. Сосуществование активного туберкулезного поражения с поражением других органов составляет около 10% случаев, наиболее распространенными из которых являются легочный, плевральный и перитонеальный туберкулез, за которыми следуют почечный и костный туберкулез.
У пациентов с туберкулезом репродуктивных органов могут быть общие симптомы туберкулеза: усталость, слабость, потеря аппетита, потеря веса, умеренно повышенная температура тела в вечернее время, ночная потливость и другие симптомы хронического истощения, но у большинства пациентов отсутствуют осознанные симптомы, которые часто выявляются при систематическом физикальном обследовании.
Физикальное обследование сильно варьируется в зависимости от тяжести заболевания. У бессимптомных пациентов может не быть никаких отклонений при физическом обследовании. В случае туберкулеза таза и брюшины при обследовании брюшной полости можно выявить небольшое напряжение, нежность и болезненность брюшной стенки и признаки асцита.
У пациенток с генитальным туберкулезом подвижность матки может быть нормальной или ограниченной спайками. В тяжелых случаях воспалительные массы разного размера могут прощупываться в аднексии, неподвижные и болезненные на ощупь; по мере прогрессирования поражения становятся некротическими, сыроподобными и фиброзными, смешиваясь друг с другом, образуя большую, твердую, хрупкую, неровную, неоднородную и неподвижную массу, которая заполняет полость таза и даже становится неподвижной, похожей на плиту, как при прогрессирующих раковых поражениях. Основная связка не жесткая, твердые узелки отсутствуют.
Вспомогательные тесты
Обычные лабораторные исследования не очень помогают в диагностике. При хроническом легком туберкулезе внутренних половых органов ускоренная скорость оседания эритроцитов не так выражена, как при септическом или гонорейном воспалительном заболевании таза, но она часто указывает на то, что поражение все еще активно, и может быть использована в качестве ориентира для диагностики и лечения.
У большинства пациентов с этим заболеванием имеется вторичная легочная инфекция, поэтому рентгенография грудной клетки должна быть включена в рутинное обследование с акцентом на наличие старых туберкулезных очагов или признаков плеврального туберкулеза. Положительный результат имеет определенную справочную ценность в диагностике подозрительного пациента, но отрицательный результат не должен использоваться для исключения возможности заболевания.
III. Туберкулиновая проба Стандартная техника заключается во внутрикожной инъекции 0,1 мл туберкулина (чистое производное белка — туберкулин PPD, равный 5-кратному количеству туберкулиновых единиц), а размер склероза и покраснения кожи определяется в течение 48-72 часов. Положительный кожный тест указывает на предшествующую инфекцию и не говорит о том, что активные поражения ТБ все еще присутствуют на момент проведения теста. Референтное значение заключается в повышении индекса подозрительности, особенно у сильно положительных пациентов или девочек-подростков, чтобы определить необходимость проведения более специфических тестов. Важно отметить, что отрицательные результаты иногда не позволяют полностью исключить туберкулез, например, у лиц с тяжелой туберкулезной инфекцией, при использовании адренокортикотропного гормона, у пожилых людей, при недоедании и т.д.
Серологическая диагностика В последние годы иммуносорбентный анализ на очищенный белковый антиген Mycobacterium tuberculosis, связанный с ферментом, используется для выявления антител IgG и IgA, специфичных для чистых производных белка (PPD) в сыворотке крови, а также применяется для клинической диагностики активного туберкулеза в Китае. Кроме того, непрямые иммунофлуоресцентные тесты для выявления специфических антител в сыворотке крови пациента с использованием соответствующих методов моноклональных антител имеют потенциал для повышения чувствительности и специфичности идентификации M. tuberculosis. Появление и широкое распространение этих методов обеспечивает быстрый и чувствительный способ диагностики генитального туберкулеза.
Более половины случаев генитального туберкулеза затрагивают эндометрий, а ткань эндометрия легкодоступна. Поэтому патологическое исследование эндометрия, а также бактериальная культура маточных выделений и инокуляция животных — все это методы подтверждения диагноза генитального туберкулеза. Однако, когда Mycobacterium tuberculosis достигла полости матки из фаллопиевых труб и еще не вызвала значительных поражений эндометрия, при патологогистологическом исследовании выявить ее невозможно, но культура бактерий или инокуляция животных могут дать положительные результаты, а тесты на лекарственную чувствительность позволяют выяснить лекарственную устойчивость штамма, что может быть использовано в качестве ориентира при выборе препаратов для клинического лечения. Вот почему бактериологические анализы так важны. Однако на результаты влияют чувствительность культуральной среды, затраченное время и характер материала, а сложность и время, необходимое для получения результатов (6-8 недель), делают клиническую ценность бактериологического исследования несколько ограниченной. В настоящее время, как правило, три вышеуказанных теста используются одновременно, и частота положительной диагностики значительно возросла.
(i) Диагностическое выскабливание: лучше всего проводить за 2-3 дня до менструации или в течение 12 часов после менструации. Поскольку ранние очаги туберкулеза эндометрия небольшие и разрозненные, для получения достаточного количества материала следует соскоблить весь эндометрий, одновременно соскоблить выстилку эндоцервикса и биоптат шейки матки и отправить их на исследование группами, чтобы не пропустить наличие туберкулеза шейки матки. Образцы эндометрия следует разделить на две группы: одну группу отправить на патологоанатомическое исследование в 10% растворе формалина, а другую группу сразу же отправить для бактериальной культуры и инокуляции животным в сухих пробирках. Патологические образцы предпочтительно должны быть серийно секционированы, чтобы избежать пропущенных диагнозов. У пациенток с длительной аменореей соскоб эндометрия может быть невозможен, поэтому можно собрать кровь из полости матки для бактериальной культуры и инокуляции животным. Процедура выскабливания может активизировать тазовые туберкулезные очаги, и для предотвращения распространения туберкулеза следует начать ежедневную внутримышечную инъекцию стрептомицина 1 г за 3 дня до процедуры и продолжать в течение 4 дней после нее.
Отрицательные результаты патологоанатомических исследований еще не исключают возможность туберкулеза. Повторное выскабливание следует проводить с интервалом в 2-3 месяца в клинически подозрительных случаях. Если все три теста отрицательны, туберкулез эндометрия можно считать отсутствующим или излеченным.
(ii) Бактериальная культура и инокуляция животным: Поскольку количество бацилл туберкулеза эндометрия невелико, прямая микроскопия окрашивания мазка с эндометрия или маточных выделений имеет слишком низкий процент положительных результатов, чтобы быть полезной в клинической практике. Половина соскоба обычно сохраняется для бактериальной культуры и инокуляции животных. Фрагменты эндометрия мелко измельчаются в стерильном сосуде и высеваются на соответствующие среды, а культуры исследуются раз в неделю до 2 месяцев или до появления положительных результатов. В качестве альтернативы мелко измельченную суспензию эндометрия вводят подкожно в брюшную стенку морских свинок. Через 6-8 недель экспериментальных животных казнят, а их региональные лимфатические узлы, поясничные лимфатические узлы и селезенку берут в качестве образцов мазков, окрашивают и исследуют непосредственно с помощью микроскопии или затем культивируют для инокуляции бактерий.
Для того чтобы избежать риска распространения туберкулеза в результате соскоба, было рекомендовано собирать менструальную кровь для культивирования. Это делается путем сбора менструальной крови для культуры с помощью цервикального колпачка на шейке матки пациентки во время менструации или путем взятия менструальной крови для культуры под прямой визуализацией с помощью спекулянта в первые два дня менструации, но процент позитивности ниже, чем при бактериологическом исследовании эндометрия. Культура цервикального секрета между менструациями не ограничена по времени и может быть повторена, но имеет еще более низкий процент положительных результатов.
Хотя вышеупомянутые бактериальные культуры и инокуляции животных могут подтвердить диагноз, иногда для получения положительной реакции на Mycobacterium tuberculosis требуются повторные тесты, поэтому для исключения туберкулеза обычно требуется не менее трех отрицательных тестов.
(iii) Йодно-контрастная визуализация маточных труб: Йодно-контрастная визуализация маточных труб при генитальном туберкулезном поражении может выявить определенные особенности, которые в сочетании с высоким клиническим подозрением на туберкулез, по сути, могут привести к диагнозу генитального туберкулеза.
Йодные контрастные вещества выпускаются в виде йодного масла и водорастворимого йода. В настоящее время в качестве контрастного вещества чаще всего используется йодная вода, поскольку она вызывает меньшее раздражение, чем йодное масло, быстро впитывается, не способна вызывать гранулемы или масляные эмболии и может выявить тонкие трубные фистулы.
Лучше всего это делать в течение 2-3 дней после менструации. Противопоказан в случаях воспалительных образований в аднексе и при наличии у пациента лихорадки. Чтобы предотвратить распространение активации поражения, стрептомицин можно вводить внутримышечно в течение нескольких дней до и после процедуры.
Лю Бернинг и др. разделили признаки генитального туберкулеза на рентгенограммах при гистеросальпингографии на две категории в соответствии с их диагностической ценностью.
1. более достоверные признаки: при наличии клинического подозрения на туберкулез с любым из следующих признаков, диагноз генитального туберкулеза в принципе может быть поставлен.
(1) Большинство кальцифицированных пятен в тазу: в гинекологической области существует мало случаев, которые приводят к патологической кальцификации таза. Эквивалент большинства кальцифицированных пятен в маточной трубе редко может быть чем-то иным, кроме генитального туберкулеза.
(2) Обструкция средней части маточной трубы с дефектом перфузии в виде язвы или свища в интерстиции маточной трубы с помощью йодного масла.
(3) Множественные стриктуры фаллопиевых труб с розовым оттенком.
(4) Тяжелый стеноз или порок развития просвета матки.
(5) Интралюминальная перфузия йодистым маслом (т.е. йодистое масло попадает в лимфатические сосуды, кровеносные сосуды или интерстициальную ткань. С сужением или деформацией полости матки.
2. Возможные признаки: Диагноз генитального туберкулеза обычно ставится при клиническом подозрении на туберкулез и наличии любых двух или более из следующих признаков
(1) Изолированные кальцифицированные пятна на пленке тазовых органов.
(2) Жесткие, прямые трубы с дистальной непроходимостью фаллопиевых труб.
(3) Фаллопиевы трубы неправильной формы и непроходимы.
(4) Одна сторона маточной трубы ничем не примечательна, а средняя часть трубы обтурирована интерстициальной перфузией йодом.
(5) Дистальная атрезия фаллопиевых труб с дефектом перфузии в просвете.
(6) Двусторонняя непроходимость перешейка фаллопиевых труб.
(7) Неровные, неровные края полости матки.
(8) Перфузия йодного масла в интерстиций матки, лимфатические сосуды или вены.
(4) Лапароскопия: поражение можно непосредственно наблюдать, а биопсию можно взять микроскопически для патологического исследования, асцит — для прямого мазка, антикислотного окрашивания, микроскопического исследования или отправить на бактериальную культуру с высокой степенью чувствительности. Это особенно ценно при выявлении эндометриоза или рака яичников. Многие сложные случаи, которые невозможно диагностировать с помощью УЗИ или КТ, диагностируются с помощью лапароскопии. Однако в тяжелых случаях плотные спайки часто повреждают кишечный канал и являются противопоказанием, в этом случае безопаснее сделать небольшой разрез для удаления образца.
Дифференциальный диагноз]
Следующие распространенные гинекологические заболевания имеют очень схожие признаки с признаками туберкулеза внутренних половых органов, и их часто необходимо дифференцировать клинически.
Пациентки с хроническим неспецифическим аднекситом и хроническим воспалительным заболеванием органов малого таза также часто бесплодны и имеют тазовые признаки, очень похожие на признаки туберкулеза внутренних половых органов, но у первых в анамнезе есть роды, аборты и острые воспалительные заболевания органов малого таза; менструальный поток обычно обильный, аменорея встречается редко; когда хронический аднексит не лечится, для исключения туберкулеза половых органов можно провести гистеросальпингографию или выскабливание.
Эндометриоз яичников имеет больше сходства с клиническими проявлениями генитального туберкулеза. Например, бесплодие, лихорадка низкого уровня, аномальные менструации, спазмы в нижней части живота и образование болезненной, неподвижной массы в тазу. Однако у пациенток с эндометриозом часто наблюдается прогрессирующая дисменорея, а один-два или более небольших твердых узлов часто пальпируются в ямке прямой кишки, маточно-крестцовой связке или задней стенке шейки матки. При отсутствии двух вышеперечисленных клинических проявлений, в случае затруднений в диагностике, для уточнения диагноза может быть проведена лапароскопия.
Опухоли яичников Туберкулезный инкапсулированный выпот иногда может быть ошибочно диагностирован как кистозный вид яичников или кистозная аденома яичников. Его можно легко определить по истории болезни, клиническим симптомам и физическим признакам, таким как туберкулезная аднексальная масса, которая не является гладкой, неактивной и окружена фиброзными спайками и уплотнениями.
У пациенток с распространенным раком яичников часто наблюдается кахексия, лихорадка и ускоренное оседание крови. Помимо аднексальных образований, на дне полости таза могут появляться метастатические поражения, которые нелегко отличить от туберкулеза таза в сочетании с туберкулезными образованиями фаллопиевых труб и яичников. Тонкоигольная аспирация может быть выполнена под ультразвуковым наведением для поиска антацидных бактерий и раковых клеток. Если пациентка недоступна, в зависимости от ситуации следует провести лапароскопию или кесарево сечение для раннего уточнения диагноза и поиска соответствующего лечения для спасения жизни пациентки.