По данным Всемирной организации здравоохранения, за пять лет с 1986 по 1990 год заболеваемость туберкулезом в той или иной степени возросла в 41,5% развивающихся стран и 25% развитых стран[1]. Распространенность туберкулеза все еще довольно высока (367/100 000), а распространенность туберкулеза в провинции Гуандун составляет 352/100 000. Рост легочного туберкулеза означает рост внелегочного туберкулеза [2], и можно ожидать увеличения числа случаев туберкулеза женских половых органов (ТЖПО); более 25% бесплодных пациентов в некоторых странах Азии имеют ТЖПО [3], и наиболее распространенным симптомом ТЖПО является бесплодие, причем 85% больных ТЖПО, по оценкам, никогда не были беременны. Chavhan et al.[4] провели ретроспективное исследование 492 пациенток, прошедших гистеросальпингографию (ГСГ) в течение 4 лет, и обнаружили, что у 37 (7,5%) из них была ФГТ, а результаты люмпэктомии показали, что ФГТ была обнаружена у 350 (18,64%) из 1878 пациенток с первичным бесплодием. ФГТ была обнаружена у 122 (8,58%) из 1422 пациентов с вторичным бесплодием[4] . Кроме того, Dong Mei и др. провели ПЦР на ДНК Mycobacterium tuberculosis в перитонеальной жидкости 41 пациента с необъяснимым бесплодием и обнаружили, что 19 из них (46,34%) были положительными. Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что ФГТ не является редкостью у китайских пациентов с бесплодием, особенно при первичном бесплодии, поэтому следует уделять внимание активному поиску признаков туберкулезной инфекции в процессе диагностики и лечения бесплодия.
В настоящее время существует очень мало исследований по ФГТ в стране и за рубежом. В Китае существует несколько пробелов в исследованиях по эпидемиологии формирования ФГТ, включая первичную и вторичную профилактику, а немногочисленные сообщения о заболеваемости в основном представляют собой статистику по местным районам больниц. Клиническая диагностика ФГТ намного сложнее, чем туберкулеза, особенно на ранней стадии, что может легко привести к пропуску диагностики или лечения[5], причиняя сильную боль и вред пациентам и их семьям, а четких лабораторных диагностических показателей для ранней диагностики ФГТ не существует. Наиболее сложным вопросом является выявление пациентов с ФГТ на ранней стадии, чтобы можно было провести раннее лечение для снижения частоты бесплодия и уменьшения количества ошибочных и недодиагностированных случаев, поэтому эпидемиологическое исследование и ранняя диагностика и лечение ФГТ имеют большое значение.
Причины неправильной и недостаточной диагностики.
1. пренебрежение менструальным анамнезом и семейным анамнезом, которые имеют важное диагностическое значение. Недостаточная осведомленность о многочисленных клинических проявлениях туберкулеза женских половых органов на первой консультации; тазовые туберкулезные образования и опухоли яичников имеют много сходных симптомов и признаков, у обоих могут быть вздутие живота, образования и т.д. У обоих образований могут быть неровные поверхности, спайки и плохая подвижность, которые нелегко различить и увеличивают трудности диагностики. Поэтому необходимо провести всесторонний анализ клинических данных в сочетании с ультразвуковым исследованием, скоростью оседания эритроцитов, туберкулиновой пробой, туберкулезными антителами и т.д. Можно проследить анамнез пациента и выяснить, что примерно в 20% случаев имеется история заражения туберкулезом в детском или подростковом возрасте или история болезни, что имеет определенное справочное значение для диагностики ФГТ.
Существует недостаточная осведомленность о растущей распространенности туберкулеза, а заболеваемость ФГТ четко зависит от возраста и географии: она чаще встречается среди молодых женщин и женщин из развивающихся стран, где туберкулез эндемичен. Обычно считается, что около 10% пациентов с легочным ТБ имеют ФГТ, и большинство случаев ФГТ являются вторичными по отношению к легочному ТБ, с гематогенным распространением Mycobacterium tuberculosis в женские половые органы (в основном фаллопиевы трубы) в течение одного года после начала ТБ; еще одним важным путем ФГТ является прямое распространение первичного ТБ из соседних тканей (например, ТБ мочевыводящих путей, ТБ брюшины и брыжеечных лимфатических узлов). Кроме того, о первичном ФГТ иногда сообщалось спорадически, и считается, что он передается половым путем от активного мочеполового тракта партнера к женскому половому тракту.
Подозрения на туберкулез эндометрия, такие как первичное бесплодие и нарушения менструального цикла, легко диагностируются при патологическом исследовании путем выскабливания. Трудная клиническая дифференциация — между туберкулезом таза с тазовыми образованиями и асцитом и раком яичников. Клинические проявления обоих заболеваний неспецифичны, с широким спектром симптомов, а в некоторых случаях общие проявления не очевидны, а опухолевые маркеры CEA и CA125 могут быть повышены при туберкулезе органов малого таза. КТ является основным инструментом диагностической визуализации, но для постановки диагноза ее следует сочетать с клиническими и лабораторными исследованиями.
4. сложность лечения внелегочного туберкулеза недостаточно изучена. считается, что краткосрочное экспериментальное лечение противотуберкулезными препаратами неэффективно для исключения туберкулеза, и что курс лечения туберкулеза органов малого таза, как правило, должен быть продлен до 18 месяцев-2 лет, при этом обычно выбирается комбинация из 4-5 препаратов.
Меры по снижению частоты ошибочных диагнозов.
1, необходимо повысить бдительность в отношении туберкулеза, подробная история болезни, тщательное физическое обследование, проведение необходимого вспомогательного обследования, результаты вспомогательного обследования должны быть объединены с клиническими симптомами и признаками и всесторонним анализом, а также динамическим последующим наблюдением.
У пациенток с бесплодием, нарушениями менструального цикла и аменореей, которые не лечились обычными гинекологическими методами, следует проявлять особую бдительность в отношении сочетания туберкулеза органов малого таза, который можно выявить с помощью ППД-теста, рентгена грудной клетки и брюшной полости и лапароскопии.
3, туберкулез органов малого таза формирует неправильные тазовые массы с асцитом, которые клинически нелегко отличить от рака яичников, поэтому лапароскопия может быть проведена под руководством УЗИ для поиска микобактерий туберкулеза и раковых клеток, но процент положительных результатов общего мазка крайне низок. Однако у пациентов с туберкулезом органов малого таза часто имеются обширные тазово-абдоминальные спайки, а у некоторых — закрытые полости таза, что позволяет предположить, что при использовании лапароскопического подхода следует обратить внимание на эту проблему, чтобы избежать повреждения кишечного канала, и что хирургическое вмешательство должно основываться на конкретной ситуации пациента, выбирая либо общую открытую операцию, либо лапароскопическую операцию. При проведении общей операции следует учитывать заживление раны, возраст и другие факторы, а также обращать внимание на длину хирургического разреза. Если спайки таза и брюшной полости кишечника тяжелые, с абсцессами и казеозным некрозом, гной и некротические ткани могут быть максимально аспирированы, а соответствующие кишечные спайки могут быть освобождены во время открытой операции. Снятие симптомов туберкулезной интоксикации и улучшение общего и местного состояния пациента благоприятно для дальнейшего послеоперационного противотуберкулезного лечения.
Лечение.
1. медикаментозное лечение Противотуберкулезное лечение эффективно в 90% случаев туберкулеза женских половых органов. принципы противотуберкулезного лечения — раннее, комбинированное, регулярное, умеренное и полное. в последние годы используется комбинация рифампицина, изониазида, этамбутола, стрептомицина и пиразинамида в течение 18-24 месяцев с хорошей эффективностью. в настоящее время программы коротких курсов больше не используются, так как их лечение не может полностью уничтожить туберкулезные палочки, а после прекращения приема препарата После прекращения приема препарата легко возникает рецидив.
Операция должна проводиться под строгим контролем. Она подходит для тех, чьи образования в области таза уменьшились после медикаментозного лечения, но не могут полностью исчезнуть и нельзя исключить злокачественные опухоли; для тех, чье лечение неэффективно или рецидивирует после лечения; для тех, чей туберкулез эндометрия неэффективен после медикаментозного лечения, следует провести операцию. Чтобы избежать распространения инфекции и плохого заживления разреза во время операции, противотуберкулезные препараты следует применять в течение 2 месяцев до операции и продолжать лечение противотуберкулезными препаратами в зависимости от активности туберкулеза и от того, удалены ли очаги поражения.
Лечение бесплодия при туберкулезе женских половых органов (ФГТ): экстракорпоральное оплодотворение — перенос эмбрионов (ЭКО-ЭТ) — единственный вариант лечения бесплодия при ФГТ. Противотуберкулезное лечение и хирургическое вмешательство не спасают сильно нарушенную репродуктивную функцию большинства пациенток с ФГТИ; ЭКО-ЭТ может значительно повысить шансы на зачатие, но прогноз остается неудовлетворительным. Десятилетие назад Гурган и др. изучали результаты ЭКО-ЭТ у пациентов с ФГТИ и обнаружили значительно более низкую частоту наступления беременности, чем у пациентов с нетуберкулезным бесплодием (9,1% против 21,3%) и более высокую частоту самопроизвольных абортов после трансплантации (75% против 19,2%) [9]. Недавнее исследование Dam и др. у пациенток с рецидивирующей неудачей ЭКО, вызванной скрытым туберкулезом, не только подтвердило эти результаты, но и показало, что комбинированное противотуберкулезное лечение значительно улучшило некоторые показатели резервной функции яичников и переносимости эндометрия, а также увеличило скорость производства яйцеклеток, но не внесло существенного вклада в результат трансплантации. Поэтому важно информировать пациентов перед ЭКО-ЭТ о том, что показатели успешности беременности остаются низкими, чтобы они могли сделать разумный выбор, исходя из своей ситуации. Поэтому существует необходимость в исследовании и разработке новых методов помощи при беременности в патогенезе женского генитального туберкулезного бесплодия, таких как рациональные комбинации и выбор нескольких вариантов лечения, агрессивная защита яичников, трансплантация и восстановление эндометрия, тканеинженерная матка, для достижения более высоких показателей беременности и живорождения.
Профилактика.
1. пропагандировать фитнес-кампании для всех людей, заниматься спортом, повышать физическую форму и улучшать сопротивляемость организма и сопротивляемость болезням.
2, сделать прививку БЦЖ, активно проводить профилактику и лечение туберкулеза, лимфатического туберкулеза и туберкулеза кишечника, чтобы не вызвать генитальный туберкулез.
3.Регулярные медицинские осмотры, раннее выявление, ранняя диагностика и раннее лечение.
4. для подростков и фертильных женщин с низкой температурой, ночной потливостью, слабостью, потерей аппетита или асцитом, образованиями в области таза; или пациенток с нарушениями менструального цикла, скудной или аменореей, тазовым выпотом или первичным бесплодием; или пациенток с хроническим воспалительным заболеванием тазовых органов, которое не лечилось в течение длительного времени; или тех, кто контактировал с больными туберкулезом или сам болел туберкулезом, необходимо собрать подробный анамнез и провести комплексное обследование, чтобы подтвердить диагноз на ранней стадии и улучшить показатели ранней диагностики и излечения.