Воспаление женских половых органов, вызванное Mycobacterium tuberculosis, называется генитальным туберкулезом, также известным как туберкулезное воспалительное заболевание органов малого таза. Чаще всего он встречается у женщин в возрасте 20-40 лет, но может наблюдаться и у пожилых женщин после менопаузы. Туберкулез фаллопиевых труб является наиболее распространенным, составляя примерно 85-95% случаев туберкулеза женских половых органов, за ним следует туберкулез эндометрия, в то время как другие типы встречаются реже. В подавляющем большинстве случаев генитальный туберкулез является вторичным по отношению к инфекции. Первичный туберкулез женских половых органов встречается редко.
Клиническая картина.
Клиническая картина генитального туберкулеза очень вариабельна: у многих пациентов она протекает бессимптомно, у других — более симптоматично.
1. нарушения менструального цикла.
2. спазмы в нижней части живота.
3. системные симптомы.
4. бесплодие.
5. общее и гинекологическое обследование сильно варьирует в зависимости от степени и масштаба поражения. во многих случаях туберкулез эндометрия обнаруживается только после диагностического кюретажа по поводу бесплодия, без явных признаков и других осознанных симптомов.
Это заболевание описывается как воспаление женских половых органов, вызванное Mycobacterium tuberculosis, также известное как туберкулезное воспалительное заболевание таза. Чаще всего он встречается у женщин в возрасте 40 лет, но может наблюдаться и у пожилых женщин после менопаузы.
Симптомы и признаки Клиническая картина генитального туберкулеза очень противоречива: у многих пациентов она протекает бессимптомно, у других — с более тяжелыми симптомами.
Бесплодие часто вызвано разрушением и спайками слизистой оболочки маточных труб, что часто приводит к закупорке просвета; или спайками вокруг маточных труб, которые иногда остаются частично открытыми, но реснички слизистой оболочки разрушаются, трубы становятся жесткими и перистальтическими и теряют свою транспортную функцию. Генитальный туберкулез часто является одной из основных причин первичного бесплодия.
Нарушения менструального цикла На ранних стадиях может наблюдаться обильное менструальное кровотечение из-за закупорки и изъязвления эндометрия. У большинства пациенток заболевание существует уже давно, эндометрий поврежден в той или иной степени, что приводит к скудным менструациям или аменорее.
Спазмы в нижней части живота Из-за воспаления тазовых органов и спаек могут возникать спазмы в нижней части живота различной степени выраженности, которые усиливаются во время менструации.
4. Системные симптомы При активном течении заболевания могут наблюдаться общие симптомы туберкулеза, такие как лихорадка, ночная потливость, слабость, потеря аппетита, потеря веса и т.д. В легких случаях системные симптомы не очевидны, иногда наблюдается только менструальная лихорадка, но в тяжелых случаях могут наблюдаться системные токсические симптомы, такие как высокая температура.
У большего числа пациенток туберкулез органов малого таза обнаруживается только после диагностического выскабливания, гистеросальпингографии и лапароскопии по поводу бесплодия, без явных признаков и других осознанных симптомов. В более тяжелых случаях туберкулеза брюшины при осмотре отмечается болезненность или признак асцита в брюшной полости, а в случаях инкапсулированной жидкости может пальпироваться кистозная масса с нечеткими, неактивными границами и полым звуком при перкуссии из-за кишечных спаек на поверхности. Матка обычно слабо развита, и ее движение часто ограничено наличием окружающих спаек. Если в процесс вовлечена аднексия, то по обе стороны от матки может пальпироваться масса разного размера и неправильной формы, твердые, неровные, узловатые или папиллярные, или кальцифицированные узелки.
Туберкулез половых органов является проявлением системного туберкулеза, часто вторичным по отношению к туберкулезу других частей тела, таких как туберкулез легких, туберкулез кишечника, туберкулез брюшины, туберкулезное поражение брыжеечных лимфатических узлов, но также вторичным по отношению к туберкулезу лимфатической системы, туберкулезу костей или урологическому туберкулезу, и примерно у 10% пациентов с туберкулезом легких имеется туберкулез половых органов.
Патофизиология
1. Передача инфекции через кровь является основным путем передачи. В подростковом возрасте, когда происходит развитие половых органов и обильное кровоснабжение, туберкулезные палочки легко передаются через кровь. Туберкулезные палочки могут инфицировать внутренние половые органы примерно через год после инфицирования легких. Поскольку слизистая оболочка маточных труб благоприятна для скрытой инфекции туберкулезных палочек, палочки сначала проникают в маточные трубы, а затем распространяются на эндометрий и яичники, реже — на шейку матки, влагалище и вульву.
2. Прямая передача Перитонеальный и кишечный туберкулез может распространяться непосредственно на внутренние половые органы.
3. Лимфатическая передача инфекции встречается реже. Туберкулез желудочно-кишечного тракта может распространяться по лимфатическим сосудам на внутренние половые органы.
4. Передача инфекции половым путем встречается крайне редко. Мужчины с урологическим туберкулезом заражаются при половом контакте, который распространяется восходящим путем. Инкубационный период генитального туберкулеза длительный, до 1-10 лет, и у большинства пациентов к моменту выявления генитального туберкулеза первичное поражение заживает позже.
У большинства пациентов отсутствуют явные симптомы и мало положительных признаков, поэтому диагноз легко пропустить. Для улучшения диагностики необходимо собрать подробный анамнез, особенно если у пациентки первичное бесплодие, скудные менструации или аменорея; если у незамужней молодой женщины низкая температура, ночная потливость, воспалительные заболевания тазовых органов или асцит; если хронические воспалительные заболевания тазовых органов долгое время не лечились; если в анамнезе есть контакт с туберкулезом или если пациентка перенесла туберкулез, плеврит или туберкулез кишечника. Патология эндометрия является наиболее надежной основой для диагностики туберкулеза эндометрия. Поскольку перед менструацией эндометрий толще, процент положительных результатов при наличии туберкулеза выше, поэтому выскабливание следует проводить за 1 неделю до менструации или в течение 6 часов после начала менструации. Стрептомицин 0,75 г внутримышечно и изониазид перорально должны назначаться ежедневно в течение 3 дней до и 4 дней после процедуры для предотвращения распространения туберкулезного поражения, вызванного кюретажем. Поскольку туберкулез эндометрия часто распространяется из маточных труб, следует позаботиться о соскобе эндометрия из рога матки и отправить соскоб на патологоанатомическое исследование. Эти тесты не являются специфическими и должны использоваться только в качестве ориентира для диагностики.
Варианты лечения
1.Поддерживающая терапия Пациентам с острой формой заболевания необходим постельный режим в течение не менее 3 месяцев. Хронические пациенты могут заниматься легким трудом, но должны обратить внимание на сочетание труда и отдыха, усилить питание и участвовать в физических упражнениях для улучшения физической формы.
2. Лечение противотуберкулезными препаратами Противотуберкулезное лечение эффективно при более чем 90% случаев туберкулеза женских половых органов. Принципы, которых следует придерживаться при лечении наркомании, — раннее, комбинированное, регулярное, умеренное и полное. Для достижения хороших результатов комбинация рифампицина, изониазида, этамбутола, стрептомицина и пиразинамида используется в течение 18-24 месяцев.
Обычно используются следующие противотуберкулезные препараты.
(1) Рифампицин: обладает очевидным бактерицидным действием на Mycobacterium tuberculosis. Он аналогичен изониазиду, сильнее стрептомицина и этамбутола и не имеет перекрестной устойчивости с другими противотуберкулезными препаратами. Он всасывается перорально на 90-95%, с оранжево-красным цветом мочи, периодом полувыведения 2-5 часов и эффективной концентрацией в сыворотке крови в течение 6 часов. Доза составляет 450-600 мг в день, принимается в виде разовой дозы перед завтраком для облегчения усвоения. Побочные эффекты слабые, в основном на поражение печени, с преходящим нарушением функции печени и повышением трансаминаз, в основном у пациентов с уже существующими заболеваниями печени. Рифампицин способен вызывать пороки развития плода у беременных женщин и поэтому противопоказан на ранних сроках беременности. Рифампицин схож с рифампицином по своему действию, эффекту и побочным эффектам. Доза составляет 150-200 мг в день, принимается перед завтраком, обладает перекрестной устойчивостью с рифампицином. Это новый полусинтетический рифамициновый антибиотик выбора для клинического применения в Китае. Он также с осторожностью применяется у беременных женщин.
(2) Изониазид: сильная бактерицидная сила против Mycobacterium tuberculosis, небольшая дозировка, мало побочных эффектов, недорогой, широко используемый противотуберкулезный препарат. В сочетании с другими противотуберкулезными препаратами он может снизить развитие лекарственной устойчивости и оказать синергетическое действие для повышения эффективности. 300 мг в день, принимается в виде разовой дозы.
(3) Стрептомицин: внутримышечная инъекция, 0,75 г, один раз в день. Стрептомицин сам по себе склонен к лекарственной устойчивости и часто используется в комбинации с другими противотуберкулезными препаратами. При длительном применении следует обратить внимание на побочные эффекты (головокружение, онемение во рту, онемение конечностей, шум в ушах или, в тяжелых случаях, глухота).
(4) Этамбутол: обладает сильным ингибирующим действием на Mycobacterium tuberculosis и не имеет перекрестной резистентности с другими противотуберкулезными препаратами; комбинированное применение может повысить эффективность и задержать возникновение лекарственной устойчивости. Основным побочным эффектом является ретробульбарный неврит зрительного нерва с частотой 0,8%, который легко возникает при высоких дозах и может быть восстановлен при раннем прекращении приема препарата.
(5) Пиразинамид: доза составляет 1,5 г в день, разделенная на 3 пероральных приема. Побочные эффекты включают поражение печени, гиперурикемию, артралгию и желудочно-кишечные реакции. Он высокотоксичен, легко устойчив и менее бактериоциден, чем стрептомицин. Однако он эффективен против медленно растущих внутриклеточных туберкулезных палочек и может сочетаться с другими противотуберкулезными препаратами для сокращения курса лечения. Протокол лечения: В настоящее время проводится короткий курс медикаментозной терапии, при этом первые 2-3 месяца проводится интенсивная терапия, а последующие 4-6 месяцев — прерывистая.
3. Хирургическое лечение Тазовая масса уменьшается после медикаментозного лечения, но полностью не исчезает, особенно если нельзя исключить злокачественные опухоли; если лечение неэффективно или рецидивирует после лечения; если медикаментозное лечение туберкулеза эндометрия неэффективно, необходимо хирургическое вмешательство. Для того чтобы избежать распространения инфекции во время операции и уменьшить спайки в пользу операции, необходимо использовать противотуберкулезные препараты в течение 1-2 месяцев до операции и продолжать прием противотуберкулезных препаратов после операции для достижения полного излечения. Предпочтительнее тотальная гистерэктомия и двусторонняя резекция аднекса, а у молодых женщин следует максимально сохранить яичники. Поскольку спайки при генитальном туберкулезе часто бывают обширными и плотными, перед операцией следует давать кишечные антисептические препараты и очистительные клизмы перорально, а также обращать внимание на анатомические взаимоотношения, чтобы избежать травм во время операции.
Профилактика укрепляет организм, проводится вакцинация БЦЖ, активно предупреждается и лечится туберкулез, лимфатический туберкулез и туберкулез кишечника.
Сопутствующие препараты.
Рифампицин Изониазид Этамбутол Стрептомицин Пиразинамид