Боль — это неприятная реакция организма на поврежденную ткань или потенциальную травму, сложное физиологическое и психологическое действие и один из самых распространенных клинических симптомов.
Это также распространенный симптом у пациентов с раком средней и поздней стадии, который иногда трудно контролировать и он представляет большую угрозу для пациентов. Согласно статистике, в мире насчитывается около 14 миллионов пациентов с онкологической болью, и ежегодно появляется около 7 миллионов новых онкологических больных, от 30% до 60% из которых испытывают боль различной степени выраженности. В Китае насчитывается более 2 миллионов больных раком и около 1,6 миллиона новых больных раком каждый год, при этом уровень боли составляет от 40% до 50%. 50% пациентов испытывают умеренную или сильную боль, из них 30% испытывают невыносимую сильную боль. Боль при раке влияет на качество жизни пациентов во многих отношениях: психологически, физически, духовно и социально.
В 1980-х годах Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила достичь цели «безболевой онкологии» к 2000 году во всем мире. Идеальной целью для контроля боли при раке было бы
Идеальными целями контроля боли при раке являются
(1) хороший сон по ночам.
(2) устранение боли во время спокойного времени
(3) устранение боли во время физической активности, с конечной целью улучшения качества жизни пациента и его выживания. В прошлом концепция лечения раковой боли заключалась в том, что нейроинтервенционное лечение рассматривалось только тогда, когда все другие виды антиноцицептивной терапии не обеспечивали эффективной анальгезии. Однако в этом состоянии уже сформировался порочный круг боли, и в большинстве случаев боль становится неразрешимой, что затрудняет полноценную эффективность нейроинтервенционного лечения.
Поскольку преимущество нейроинтервенционной терапии состоит в том, что она обладает определенным обезболивающим эффектом и не влияет непосредственно на общее состояние пациента, уровень сознания или умственную деятельность, ее следует своевременно и адекватно вмешиваться на ранней стадии лечения раковой боли и никогда не рассматривать как последнее средство борьбы с болью, когда различные методы лечения не дали результата. Новая концепция лечения раковой боли предполагает, что нейроинтервенционная терапия в сочетании с трехэтапной терапией ВОЗ и другими антиноцицептивными методами лечения может быть эффективной в повышении общего уровня обезболивания и иметь большое значение в улучшении качества жизни онкологических больных.
Расширенная трехэтапная программа ВОЗ по обезболиванию также подчеркивает принципы мультидисциплинарного лечения и комплексного контроля боли при раке.
I. Основные принципы нейроинтервенции
1. пациенты должны быть заранее подробно ознакомлены с принципами обезболивания при нейроинтервенционных методиках, а также с преимуществами и недостатками их обезболивания.
2. тщательно обсудить оперативные техники, показания и возможные осложнения нейроинтервенционного лечения.
3. Необходимо предварительно выяснить причину боли.
4. Использование визуализации, особенно при проведении блокад симпатических нервов или других специальных операций, важно для лечения нейродеструктивных заболеваний.
5.Интервенционное лечение должно проводиться как можно раньше при появлении боли, и не следует ждать, пока анальгетические препараты, радиотерапия, хирургия и т.д. не смогут ее контролировать.
6, не следует полагаться только на нейроинтервенционное лечение для контроля боли, сосредоточиться на комбинированном применении медицинского, хирургического и психологического лечения.
7, боль при блокаде афферентного нерва, вмешательства на нервах тела, как правило, неэффективны или минимально эффективны.
8, симпатическая боль, исходящая из целиакического сплетения, нижнего инфраабдоминального сплетения, странгуляционного ганглия и других симпатических нервов, должна лечиться физическими или химическими нейроинтервенционными методами для разрушения нервов как можно раньше. Однако при ранней симпатической невралгии можно использовать повторные блокады с местными анестетиками.
II. Основные показания к нейроинтервенционному лечению
Следующие показания для нейроинтервенционного лечения могут быть предпочтительными
(1) Соматическая невралгия, ограниченная несколькими сегментами спинного мозга.
(2) Симпатически опосредованная боль в грудной клетке, брюшной полости и тазу.
(3) симпатически связанная боль в конечностях.
Разрушение ответственного нерва, вызывающего боль, полностью прекращает боль в пределах соответствующей иннервации. При боли в туловище и конечностях, вызванной раком, иннервирующим соматические нервы, более эффективно физическое или химическое разрушение нервных корешков; при очень ограниченной боли в туловище, голове и шее, вызванной соматическими нервами, часто эффективно разрушение периферических нервов; при боли в конечностях, связанной с симпатическими нервами, блокада симпатического нерва в большинстве случаев может обеспечить удовлетворительное обезболивание. Кроме того, при спорадической раковой боли может быть рассмотрена возможность имплантации интратекальной микроморфиновой помпы, а также транссфеноидальной гипофизарной блокады, при необходимости.
Для пациентов с раковой болью ниже уровня шейного отдела 4 и с прогнозом менее 1 года может быть рассмотрена возможность транскутанной таламотомии спинного мозга (термокоагуляция).
Противопоказания к нейроинтервенционному лечению
1.Пациенты и члены семьи не согласны.
2. Пациенты со склонностью к кровотечениям, с особым вниманием к пациентам, проходящим лучевую или химиотерапию.
3. Пациенты, которые не могут поддерживать определенное положение тела.
4. Пациенты в очень плохом общем состоянии.
IV. Часто используемые нейроинтервенционные методы
(i) Вмешательства на спинномозговых нервах
Более простой метод нейроинтервенции. Его можно применять к пожилым людям и пациентам с плохим общим состоянием, но следует обратить внимание на возможное нарушение функций организма, особенно двигательных, что необходимо заранее неоднократно объяснить пациентам и их семьям. Преимущество этой методики в том, что она не требует особо громоздкого медицинского оборудования и может быть выполнена на первичном уровне. Его можно повторить, если обезболивание не завершено. Характер боли ограничивается соматической невралгией и не подходит для висцеральной боли, боли при разрядах или боли при блокаде афферентных нервов.
При наличии более чем двух очагов боли следует сначала лечить очаг сильной боли; двустороннюю боль следует лечить сначала на более болезненной стороне, а затем через 1-2 дня на противоположной стороне. После разрешения первичной боли, первоначальная вторичная боль проявится и станет новой первичной болью, а нейроинтервенционное лечение можно продолжать. Вмешательство может осуществляться как физическими, так и химическими методами. Подчеркивается строгая асептика и по возможности не используются предоперационные медикаменты.
1. разрушение заднего корешка спинномозгового нерва в субарахноидальном пространстве
Селективное разрушение задних корешков спинномозговых нервов, иннервируемых раковой опухолью, является относительно простым и эффективным методом обезболивания. Обычно используются фенол-глицерин и безводный этанол, оба из которых обладают практически одинаковым обезболивающим эффектом, и выбор того или иного препарата должен основываться на опыте и привычках оператора. Вообще говоря, новичкам проще использовать фенолглицерин. Точная локализация сегмента спинномозгового нерва в соответствии с местом боли и правильное положение пациента во время операции являются залогом успеха.
Продолжительность обезболивания и возникновение побочных эффектов тесно связаны с количеством разрушенных нервных волокон, но если место проведения операции выбрано правильно, а количество и концентрация препаратов, разрушающих нервы, соответствуют требованиям, обычно не возникает необратимых двигательных или сенсорных нарушений. Через некоторое время, по мере регенерации поврежденного нерва, боль может иногда возобновляться, и обычно ее можно вылечить с помощью еще одной блокады нерва. Если обезболивающий эффект после первой блокады длится всего 2-3 дня, возможна повторная блокада. Независимо от анальгетического эффекта, при нарушении нерва обычно проводится не более двух раз.
В случае неудовлетворительных результатов, в дополнение к самой технике исключающего блока, следует рассмотреть следующие возможности.
(1) раковая инфильтрация или местные воспалительные изменения, препятствующие достижению лекарством целевого нервного корешка.
(2) Симпатическая боль, особенно висцеральная абдоминальная боль, требующая двусторонней блокады брюшного сплетения.
(3) Боль при разряде, вызванная патологическими переломами позвоночника или других участков и т.д.
(4) Кроме того, примерно у 10-20% пациентов при таком лечении анальгезия является неполной. Общие сопутствующие заболевания включают моторную, сенсорную дисфункцию и дисфункцию везико-ректального сфинктера, которые в основном носят преходящий характер. При правильном применении вероятность серьезных осложнений снижается. Положение, с фенол-глицериновым блоком в пораженном полулежачем положении и безводным этанолом в здоровом полулежачем положении. Для пояснично-крестцовой блокады во избежание везикоректальной дисфункции можно использовать полусидячее положение под углом 45° с наклоном на пораженную сторону. При введении фенолглицерина в субарахноидальное пространство пациент может ощущать теплое чувство или анкилозирующее ощущение в пределах иннервации соответствующего нервного корешка.
Если при первоначальной инъекции 0,2 мл эти ощущения отклоняются более чем на один сегмент позвоночника от болезненной области, пациенту следует провести повторную пункцию или отрегулировать наклон стола. Когда безводный этанол достигает соответствующего нервного корешка, пациент испытывает преходящую резкую боль или чувство жжения. Эти ощущения должны быть полностью объяснены пациенту до операции. Субарахноидальные блокады на уровне шеи и верхнегрудного отдела позвоночника более эффективны при использовании безводного этанола, чем при использовании фенолглицерина. Он особенно эффективен при болях в грудной стенке, но часто менее эффективен, когда опухоль проникает в плевру и легкие. Дозировка 5~7% фенол-глицерин 0,5~1 мл для шейно-грудного отдела, 0,5 мл для пояснично-крестцового отдела. 2 мл безводного этанола.
2. Разрушение эпидурального нерва
Эпидуральная анальгезия обычно менее эффективна, чем субарахноидальная, что проявляется коротким периодом обезболивания, слабой анальгезией и отсутствием очевидной односторонности. Техника операции в основном такая же, как и при эпидуральной анестезии. Разрушение эпидурального нерва может быть выполнено путем введения 5 мл 5% раствора фенола на уровне T12-L1, что позволяет эффективно лечить жгучую боль, чувство срочности и тяжести, вызванные раком прямой кишки.
3. Техника вмешательства на межпозвоночном фораминальном нервном корешке
Для ответственного уничтожения нервов могут быть использованы физические или химические методы. Оказывает значительное воздействие на боль в одной или нескольких иннервируемых областях, вызванную компрессией, инфильтрацией и деструкцией рака.
4. техника вмешательства на периферических нервах
Интервенционное лечение периферических нервов в болезненных областях эффективно при ограниченной боли, хотя и не может принести длительного облегчения боли. Например, межреберный нерв, терминальная ветвь тройничного нерва и затылочный нерв. Местные анестетики и гормональные средства также могут быть введены в поверхностные и ограниченные костные метастатические боли, часто с хорошими результатами.
(ii) методы вмешательства в черепные нервы
Вмешательства на черепных нервах часто менее эффективны, чем вмешательства на спинномозговых нервах. Причины этого следующие.
(1) Распределение нервов сложное, и эффект от 1-2 блокад нервов неполный.
(2) Увеличение и инфильтрация опухоли может затруднить проведение операции по блокаде черепно-лицевого нерва в и без того небольшой географической зоне.
(3) Распределение и функции черепных нервов часто ограничивают деструктивное лечение.
Обычно используются следующие вмешательства: блокада тройничного нерва, блокада глоссофарингеального нерва, блокада блуждающего нерва, блокада надглоточного нерва и т.д. Возможны физические или химические методы.
(iii) Методы вмешательства на симпатических нервах
Часть или вся боль может передаваться по симпатическим нервам. Правильное понимание природы и объема боли и уточнение того, является ли она симпатической болью, является ключом к успеху симпатической блокады.
Распространенные типы симпатической боли в клиниках лечения раковой боли следующие.
(1) Жгучая невралгия в области диффузного хирургического рубца, ипсилатеральной верхней конечности, подмышечной впадины и плеча после радикальной операции по поводу рака молочной железы, отек, кровоподтек и жгучая боль в верхней конечности, вызванные опухолью верхней части грудной клетки, иннервирующей нерв плечевого сплетения или крупные кровеносные сосуды и т.д. Вмешательство шейного симпатического нерва эффективно.
(2) Боль в груди, боль в верхних конечностях и боль в верхней части живота, вызванная раком легких и метастазами злокачественных опухолей, можно лечить с помощью вмешательства на грудном симпатическом ганглии.
(3) Боль, вызванная опухолями поджелудочной железы, печени и желчного пузыря, желудка и других верхних органов брюшной полости, или метастатическая раковая боль в верхней части живота часто может быть полностью купирована вмешательством на брюшном сплетении. Однако иногда для достижения наилучших результатов требуется блокада спинномозгового нерва. Если опухоль инвазирует как брюшную стенку, так и заднюю брюшину, она часто проявляется в виде глубокой опоясывающей боли в верхней части живота и пояснице, и эффект от одного только вмешательства на брюшном сплетении часто бывает неудовлетворительным. При сочетании с субарахноидальной блокадой она может улучшить анальгезию.
(4) Боль, возникающую при опухолях в нижней части живота и тазовых органов, можно лечить с помощью вмешательства на нижнем брюшном сплетении.
(5) Лимфодренажный отек нижних конечностей и жгучая невралгия, связанные с опухолями таза и тазовых органов, могут быть сняты вмешательством на поясничном симпатическом ганглии.
(6) Послеоперационную анальную боль in situ или метастатическую раковую боль в анальной области при раке прямой кишки можно лечить с помощью интервенционного лечения непарного ганглия. Обычно используются такие препараты, как безводный этанол, 5-7% фенолглицерин, местные анестетики и т.д. В принципе, «противовоспалительный и обезболивающий раствор», приготовленный из местных анестетиков плюс глюкокортикоиды, витамины и т.д. не используется. Обычно используются физические методы, такие как радиочастотная термокоагуляция.
Онкологическая боль является сложным болевым синдромом. В клинической работе требуется не только комплексное медицинское лечение, но и сотрудничество семьи пациента и собственное психологическое лечение, чтобы максимально уменьшить боль пациента и улучшить качество его жизни. Идеальное требование для клиницистов, пациентов и их семей заключается в том, чтобы пациент жил без боли в течение ограниченного времени жизни.