I. Определение.
Гормональный остеонекроз головки бедренной кости — это патологический процесс, вызванный гиперадренокортицизмом или повышенным содержанием экзогенного кортизола, с гибелью активных компонентов кости (остеоцитов, гемопоэтических клеток костного мозга и адипоцитов) в качестве основного патологического изменения, которое обычно считается необратимым и в конечном итоге приводит к разрушению головки бедренной кости, боли в тазобедренном суставе, дисфункции и высокому уровню инвалидности, и является трудноизлечимым заболеванием в ортопедической хирургии.
Диагностические критерии
(А) История болезни
Имеется убедительная история длительного или кратковременного периодического применения высоких доз гормонов или длительного чередования с нестероидными противовоспалительными и обезболивающими препаратами. Время начала заболевания варьируется и связано с общей дозой гормонов. У некоторых пациентов пусковым механизмом для появления симптомов является незначительная травма.
(II) Симптомы
Основным симптомом является боль в бедре, которая бывает неясной, постепенной и тупой, а может быть острой и сильной. Неясная и постепенная тупая боль часто локализуется в паховой области, с легкой хромотой, очевидной при стоянии или ходьбе и облегчающейся после отдыха, некоторые нисходящие боли в переднюю часть бедра, бедро или медиальную часть колена, некоторые боли в пояснице, боли в покое и перемежающаяся хромота на более поздней стадии и т.д. У пациентов с легкими симптомами часто возникает ощущение скованности в пораженном бедре. Болезненное бедро может быть ограничено мышечным спазмом, но иногда между приступами боли проходит два интервала, в это время функция пораженного бедра возвращается к норме. Чаще всего боль сначала развивается с одной стороны, а затем охватывает противоположную сторону. На поздней стадии симптомы ухудшаются, и хромота, приседания и скрещивание ног становятся очевидными, а некоторые люди вынуждены ходить с костылями. Если заболевание двустороннее, походка шатается, а ходьба затруднена.
(C) Физические признаки
На ранней стадии наблюдается только локализованная давящая боль (точки начала внутренней мышцы отводящей бедро, середина паха, точка начала мышцы шва, латеральная таранная кость тазобедренного сустава и средняя ягодичная мышца являются распространенными точками давления). На поздней стадии тазобедренный сустав ограничен во всех направлениях, конечность укорочена, деформация сгибательной и внутренней контрактуры, атрофия мышц, на пораженном бедре могут быть признаки подвывиха, а признак Тренделенбурга положительный.
(IV) Рентгеновские показатели
Необходимо сделать заднепередние, боковые или томографические снимки бедра, причем необходимо сделать снимки обоих бедер для сравнения плотностей. Важные признаки ранних поражений часто обнаруживаются на боковых и томографических пленках. Клинически рентгеновскую картину можно разделить на 4 стадии.
Стадия I: стадия субхондрального лизиса. Форма головки нормальная, и только в некоторых областях (например, в зоне опоры) появляются субхондральные кистозные изменения или «знаки полумесяца».
Стадия II: стадия некроза головки. Форма головки остается нормальной, но имеются участки повышенной плотности в наружной или верхней части головки и в середине головки, а иногда вокруг головки появляются склеротические полосы.
Стадия III: стадия коллапса головки. Появляется ступенчатый коллапс головки или бимодальный признак, субхондральная тонкая линия перелома, уплощение зоны ношения веса, окружающий остеопороз.
IV стадия: стадия смещения головки. Некротическая зона продолжает развиваться внутрь и вниз, головка уплощена, гиперпластична и гипертрофирована, может вывихиваться наружу и вверх, суставное пространство сужено, а вертлужная впадина гиперпластична и склеротична.
(E) Стадирование по ARCO, сочетающее рентгенографию, КТ, МРТ, сканирование костей и биопсию кости
Стадия 0: результаты биопсии кости соответствуют ишемическому некрозу, но все остальные анализы в норме.
Стадия I: положительный результат сканирования костей или положительный результат МРТ, или оба результата, в зависимости от места поражения головки бедренной кости поражение подразделяется на медиальное, центральное и латеральное.
ⅠA: поражение головки бедренной кости <15%. ⅠB: поражение головки бедренной кости 15%-30%. ⅠC: поражение головки бедренной кости >30%.
Стадия II: аномальные рентгенограммы (крапчатость головки бедра, остеосклероз, образование кист и остеопороз), отсутствие разрушения головки бедра на рентгенограммах и КТ, положительные результаты сканирования костей и МРТ, отсутствие изменений в вертлужной впадине. В зависимости от локализации поражения головки бедра, поражения подразделяются на медиальные, центральные и латеральные.
IIA: поражение головки бедренной кости <15%. IIB: поражение головки бедренной кости от 15% до 30%. IIC: поражение головки бедренной кости >30%.
Стадия III: знак полумесяца, в зависимости от локализации поражения головки бедренной кости, поражение можно разделить на медиальное, центральное и латеральное.
IIIA: признак полумесяца <15% или разрушение головки бедренной кости >2 мм.
IIIB: признак полумесяца от 15% до 3%0 или разрушение головки бедренной кости от 2 до 4 мм.
ⅢC: признак полумесяца >30% или разрушение головки бедренной кости >4 мм.
IV стадия: рентгенограмма показывает уплощение суставной поверхности головки бедренной кости, сужение суставного пространства, склероз вертлужной впадины, кистозные изменения и краевые костные избытки.
Степень вовлечения в процесс головки бедренной кости определяется с помощью МРТ, а разрушение головки бедренной кости зависит от фронтальных и боковых рентгеновских снимков. Процентное соотношение знака полумесяца относится к отношению длины знака полумесяца к суставной поверхности головки бедренной кости.
Идентификация и типирование
(A) Признаки застоя ци и застоя крови
Основные симптомы: боль в тазобедренном суставе и легкая хромота, с пурпурным языком или петехиями и вялым пульсом.
(B) Признаки недостаточности печени и почек
Основными симптомами являются дисфункция тазобедренного сустава и боль при перипротезировании, сопровождающаяся слабостью и болезненностью нижних конечностей, с бледным языком и тонким налетом, а также запавшим и напряженным пульсом.
(C) Дефицит ци и крови и дефицит печени и почек
Перемежающаяся боль в бедре, слабость нижних конечностей, неблагоприятное сгибание и разгибание суставов, сопровождающаяся усталостью и одышкой, с тонким белым налетом на языке и вялым пульсом.
IV. План лечения
(I) Принципы лечения
1. Внутреннее лечение: активизировать застой крови и облегчить боль; питать печень и почки, питать кровь и наполнять костный мозг; укреплять сущность и культивировать юань, питать ци и кровь.
2. Наружное лечение: наружное применение мази, наружное промывание или ионизация китайской медицины, манипуляции, вытяжение, электроимпульсная стимуляция и стимуляция электромагнитным полем, а также хирургическое вмешательство.
3. Независимо от внутреннего и внешнего лечения, следует избегать курения и алкоголя, контролировать вес, избегать тяжелого физического труда, избегать травм и поддерживать хорошее настроение.
(B) Выявление и лечение
1.Когнитивное лечение
(1)Застой ци и застой крови
① Лечение: активизация кровообращения и устранение застоя крови, стимулирование кровообращения и облегчение боли.
(2) Рецепт: Суп для снятия боли в теле и устранения застоя крови или Персиково-красный суп «Четыре объекта».
Суп для снятия боли в теле и устранения застоя крови: Ядро персика 9 г, сафлор 9 г, чуаньсионг 6 г, мирра 6 г, вулин 6 г, горечавка 3 г, ароматическая трава 3 г, цянву 3 г, дилонг 6 г, дягиль 9 г, ниу колено 9 г, солодка 6 г.
Тао Хун Си Ву Танг: Ядро персика 9 г Сафлор 6 г Чуаньсион 6 г Ангелика синенсис 9 г Радикс Рехмании 12 г Пэония молочноцветковая 9 г.
③ Китайские патентованные лекарства.
Ⅰ Yunnan Baiyao капсулы перорально, по 2 капсулы 3 раза в день.
Ⅱ Qi Li капсула перорально, по 3 капсулы, 3 раза в день.
(2) Недостаточность печени и почек
① Лечение: Тонизировать печень и почки, питать кровь и обогащать костный мозг.
②Фармацевтические препараты: Liu Wei Di Huang Wan.
Пилюля «Шесть вкусов дихуан»: Шу Ди Хуанг 24г Хуай Шань Яо 12г Цзе Ди 9г Дан Пи 9г Фу Линг 9г Шань Юй Плоть 12г
③Китайские патентованные лекарства.
Ⅰ Liu Wei Di Huang Wan перорально, 6 г каждый раз, 2 раза в день.
Ⅱ Jin Kui Kidney Qi Pill перорально, 6 г каждый раз, 2 раза в день.
(3) Дефицит ци и крови, дефицит печени и почек
① Лечение: Укрепление корня и питание ци и крови.
②Фармацевтическая формула: Пилюля возвращения права + Восемь драгоценных супов.
Пилюля возвращения права + Восемь драгоценных супов: Женьшень 9 г Атрактилодес Макроцефала 9 г Пория 9 г Radix Angelicae Sinensis 9 г Чуаньсион 6 г Radix Rehmanniae 9 г Radix Paeoniae Alba 9 г Radix et Rhizoma Glycyrrhiza Glabra 5 г Семена 12 г Cornus Officinalis 9 г Fructus Lycii 9 г Семена Cuscutae 12 г Олений стебель 12 г Eucommia 12 г Корица 6 г Radix et Rhizoma Prepared 6 г.
③Китайские патентованные лекарственные средства.
Ⅰ Тонизирующий крем для крови Angelicae перорально, 6 г на дозу, 3 раза в день.
Ⅱ Камедь черепахи и оленя Erxian Gum перорально, по 6 г, дважды в день.
2.Другие методы лечения
(1) Местное лекарство: Персиковые косточки, сафлор, самфир, ладан, мирра, ревень и т.д. в основном используются для активизации кровообращения и устранения застоя крови, дополняются сычуаньским перцем, псевдостелларией, наньсином и т.д. для прогревания меридианов и снятия боли. Наружно можно применять мазь, отвар или ионизацию.
(2) Традиционные техники: Начните с легких приемов, таких как надавливание, надавливание и разминание, воздействуя в основном на болезненные точки вокруг бедра и соответствующие акупунктурные точки; после расслабления используйте более тяжелые приемы для воздействия на мышцы вокруг бедра и нижних конечностей; наконец, медленно двигайте тазобедренным суставом для увеличения подвижности и завершите лечение приемами вытягивания и постукивания.