Трахеотомия является одним из широко используемых методов не только при обструкции верхних и нижних дыхательных путей, но и при обструкции нижних дыхательных путей секретами и нарушениях дыхания из-за недостаточной альвеолярной вентиляции.
Целями трахеотомии являются.
(1) Для уменьшения сопротивления дыхательных путей: 1/3 — 1/2 сопротивления нормальных дыхательных путей приходится на верхние дыхательные пути, и трахеотомия уменьшает сопротивление дыхательных путей и облегчает вентиляцию.
(2) Уменьшение мертвого пространства дыхательных путей: около 100 мл мертвого пространства дыхательных путей находится в верхних дыхательных путях, и трахеотомия увеличивает эффективный объем вентиляции.
(3) Трахеотомия облегчает аспирацию и увлажнение дыхательных путей и предотвращает легочную инфекцию из-за аспирации фарингеальных выделений и рвоты в легкие.
(4) Облегчает прерывистое дыхание под положительным давлением с помощью аппарата искусственной вентиляции легких.
(5) Дать время на лечение основного заболевания.
Показания к трахеотомии.
(1) Одышка, цианоз губ, пальцев рук и ног, затрудненное дыхание, тригеминальные признаки, частота дыхания у взрослых >35 вдохов/мин, объем легких <500 мл, приливной объем <250 мл.
(2) Пациент раздражителен, обильно потеет, пульс >120 ударов/мин, артериальное давление повышено, кашель слабый, выделения из дыхательных путей обильные и липкие.
(3) Парциальное давление кислорода < 8 кПа (60 мл рт. ст.), парциальное давление углекислого газа > 6,67 кПа (50 мм рт. ст.), PH < 7,35.
Уход за трахеотомией.
Уход после трахеотомии очень важен. Неправильный уход может привести к множеству осложнений и даже сделать жизнь пациента опасной.
(1) Поддерживайте соответствующую комнатную температуру и влажность: поместите пациента в одноместную палату со свежим воздухом, тихую, чистую и беспыльную, с комнатной температурой, поддерживаемой на уровне 21 градуса Цельсия, и относительной влажностью на уровне 60%. Прикройте устье трахеальной трубки 2-4 слоями влажной марли, часто сбрызгивайте водой или используйте увлажнитель воздуха и регулярно дезинфицируйте воздух в комнате ультрафиолетовым светом.
(2) Предотвращение закупорки трахеальной трубки: закупорка трубки в результате соскальзывания воздушного мешка является распространенной чрезвычайной ситуацией, и пациенты часто испытывают внезапное нарушение дыхания, цианоз и раздражительность. В такой ситуации следует немедленно удалить троакарный баллон для осмотра. Закупорка катетера выделениями также является распространенной причиной. Поскольку выделения слипаются и скапливаются в комки, они вызывают закупорку трахеальной трубки, что приводит к нарушению дыхания, поэтому их следует незамедлительно удалить. Кроме того, при замене катетера для очистки и дезинфекции следует не допускать, чтобы марля оставалась в катетере.
(3) Своевременная аспирация: Пациенты с трахеотомией испытывают трудности с откашливанием мокроты из-за потери надгортанника и ослабления кашлевого рефлекса. Если мокрота не будет своевременно аспирирована, она закупорит катетер. При аспирации мокроты обратите внимание на то, что отсасывающая трубка поворачивается из глубины влево и вправо и поднимается вверх, а отсасывающую трубку необходимо менять каждый раз при аспирации мокроты.
(4) Достаточное увлажнение: В нормальных условиях воздух, вдыхаемый в дыхательные пути, увлажняется слизистыми оболочками носа, полости рта и верхних дыхательных путей. Пациенты, перенесшие трахеотомию, теряют вышеуказанную функцию смачивания и склонны к сухому секрету, что приводит к закупорке трахеи, ателектазу легких, вторичным инфекциям и т.д.
Поэтому следует использовать следующие методы увлажнения.
① Периодическое смачивание: 500 мл физраствора с 160 000 ЕД гентамицина и 5 мг химотрипсина следует вводить в трахею после каждой аспирации мокроты, в общей сложности 2-5 мл в день, или можно периодически использовать ультразвуковые небулайзерные ингаляции.
② Метод непрерывного смачивания: медленно капайте смачивающий раствор в трахею через скальповую иглу с инфузионным набором со скоростью 4-6 капель/мин. Не менее 200 мл в день и на ночь. При необходимости в увлажняющий раствор можно добавить антибиотики или другие препараты.
(5) Предотвращение местной инфекции: строгая асептика для предотвращения инфекции. Трахеальную канюлю чистят и дезинфицируют 2-3 раза в день, а марлевую прокладку трахеальной трубки держат сухой и меняют ежедневно. Катетер сначала замачивают в 0,5% Неоспорине, затем кипятят и дезинфицируют, после чего промывают водой и снова кипятят и дезинфицируют перед повторным использованием.
Распространенные осложнения после трахеотомии.
Осложнения трахеотомии связаны с квалификацией оператора, состоянием основного заболевания и качеством ухода.
Обычно возникают следующие осложнения.
(1) Детубация: Детубация в основном является результатом плохой фиксации. Детубация — это серьезная и неотложная ситуация, и если не оказать своевременную помощь, наступит асфиксия. При полном смещении катетера пациент может мгновенно перестать дышать.
(2) Кровотечение: может быть вызвано неполным гемостазом во время трахеотомии или повреждением стенки трахеи из-за сдавливания катетера, раздражения, грубых отсасывающих движений и т.д. Пациент чувствует боль в области грудины или кровь в мокроте. В случае кровотечения следует немедленно провести интубацию трахеи, чтобы остановить кровотечение с помощью давления.
(3) Подкожная эмфизема: относительно распространенное осложнение после трахеотомии, эмфизема в основном возникает в области шеи и иногда может распространяться на грудь и голову. При пальпации эмфиземы рукой возникает ощущение скручивания или захвата снега, а при аускультации — сильные булькающие звуки.
(4) Медиастинальная эмфизема и пневмоторакс: они обычно возникают у пациентов с подкожной эмфиземой, у которых может наблюдаться боль в груди. Наличие эмфиземы средостения и пневмоторакса может быть выявлено при осмотре и рентгенографии грудной клетки, и лечение должно быть незамедлительным.
(5) Инфекция: наиболее распространенное осложнение трахеотомии. Инфекция может усугубить исходное состояние, увеличив количество мокроты в дыхательных путях, сопровождающееся одышкой и лихорадкой.
(6) Язва и перфорация стенки трахеи: ишемический некроз слизистой оболочки трахеи вследствие неправильного выбора канюли или слишком длительного времени установки, сдувания воздушного мешка, когда он не установлен, и т.д. В легких случаях могут образовываться язвы, в тяжелых — перфорация, а также трахеопищеводные свищи.
(7) Субсосудистая гранулема, рубцевание и стеноз: местное раздражение трахеальной канюлей трубки и является поздним осложнением после трахеотомии.
Маневры по отсасыванию после трахеотомии.
Отсасывание трахеотомированных пациентов — это техническая операция, которая часто выполняется, и от того, правильно она выполнена или нет, напрямую зависит эффект от отсасывания и состояние.
Поэтому следует обратить внимание на следующие вопросы.
(1) Аспирация должна быть осторожной, чтобы не повредить стенку трахеи. Выберите резиновые или силиконовые трубки 12-14 калибра с умеренной твердостью, гладкой поверхностью и относительно большим внутренним диаметром или специальные отсасывающие трубки.
(2) Строго асептические операции: мытье рук перед операцией, использование одной трубки за раз и аспирация эндотрахеальных и ротовых выделений по принципу «сначала внутрь, потом наружу».
(3) Перед аспирацией сделайте 3-5 глубоких вдохов, а для тех, кто пользуется аппаратом искусственной вентиляции легких, необходима гипервентиляция в течение 2-3 минут для повышения парциального давления кислорода в альвеолах, после чего следует быстрая, точная и осторожная аспирация выделений. Его следует поворачивать из глубины из стороны в сторону и поднимать вверх, избегая подъемов вверх и вниз. Отсос должен длиться не более 15 секунд, особенно у пациентов с дыхательной недостаточностью, у которых длительный отсос может вызвать гипоксию, нарушение дыхания и даже асфиксию. Если секреции слишком много и ее невозможно отсосать сразу, ее можно повторно отсосать после гипервентиляции.
(4) При отсасывании мокроты дойдите до глубины трахеи, а затем откройте отсасывающее устройство, или сложите отсасывающую трубку вручную, чтобы она не протекала, и откройте ее после того, как отсасывающая трубка окажется глубоко в трахее.
(5) Отрицательное давление всасывания не должно превышать 6,7 кПа.
Уход за трахеотомированными пациентами перед экстубацией.
Вопрос об экстубации следует рассматривать после того, как трахеотомированный пациент избавился от причины заболевания и находится в относительно стабильном состоянии. Если у пациента наблюдается одышка, цианотичность и раздражительность, блокаду следует немедленно удалить, экстубацию приостановить, а поражение гортани обследовать и лечить.
Через 24-48 часов, если у пациента нет нарушения дыхания, хорошее произношение и нормальное отхождение мокроты, трубку можно удалить. Рана затягивается лентой-бабочкой и покрывается стерильной марлей.