Важнейшей задачей анестезиолога является обеспечение эффективной вентиляции и внутрилегочного газообмена пациента. Эндотрахеальная интубация — один из важнейших методов клинической анестезии, неотложной реанимации и интенсивной терапии, являющийся необходимым условием и важным залогом успешного и эффективного управления дыхательными путями. В клинической практике всегда есть пациенты, у которых эндотрахеальная интубация затруднена или не удается из-за плохой экспозиции голосовых складок по разным причинам, а также пациенты, у которых дыхательные пути затруднены по состоянию здоровья или медицинским факторам, что может даже угрожать безопасности жизни пациента. Поэтому важно иметь четкое представление о трудных дыхательных путях и уделять им повышенное внимание. При возникновении экстренной ситуации с трудными дыхательными путями необходимо в кратчайшие сроки принять оптимальное решение и выбрать наиболее простой, безопасный и эффективный способ ее разрешения, чтобы избежать и максимально снизить риск для пациента — это те знания и навыки, которыми должен обладать каждый клиницист. I. Распространенные экстренные ситуации, связанные с затруднением проходимости дыхательных путей 1, повторная интубация, вызванная невозможностью вентиляции, не может быть интубирована 2, различные причины, такие как травма, артериовенозная мальформация сосудов, синдром Буга и др. интубация полости рта, носовое кровотечение, вызванное 3, большое количество кровотечений верхних дыхательных путей 4, большое количество рефлюкса у пациента 5, челюстно-лицевая область, голова и шея, серьезная травма 6, опухоль гортани 7, серьезный отек дыхательных путей 8, инородное тело 9, стеноз дыхательных путей или травма, вызванная остановкой дыхания 10, гортань с большой опухолью 7, серьезный отек 8, инородное тело в дыхательных путях 9, сужение дыхательных путей или травма, приведшая к остановке дыхания 10, целлюлит глотки 11, гематома шеи, абсцесс, опухоль или утечка спинномозговой жидкости, приведшая к сдавлению дыхательных путей II. Процесс оказания неотложной помощи при затрудненном дыхании Идеи стоят на первом месте, чем более срочна ситуация с затрудненным дыханием, тем важнее справиться с ней в соответствии с простым и быстрым процессом. Обычно процесс оказания неотложной помощи при затрудненных дыхательных путях можно разделить на три этапа. A: Попросить о помощи Просить о помощи всегда должно быть первоочередной задачей. Будь то младший или старший врач, день или ночь, немедленно обратиться за помощью — это самое ответственное, что можно сделать для пациента. B: Дыхательная вентиляция (дыхание) Во время обращения за помощью, если вентиляция надглоточными инструментами еще возможна (например, после повторной интубации, приведшей к невентилируемому состоянию), немедленно дайте надглоточные инструменты, такие как ларингеальная маска, комбинированная пищеводно-трахеальная трубка, ларингеальная трубка, орофарингеальная дыхательная трубка, орофарингеальная вентиляционная трубка с рукавом и лицевая маска для дыхательной вентиляции (B). Затем перейдите к следующему шагу. S: Эта буква S содержит три значения. Если вентиляция надглоточными инструментами невозможна (например, огромная опухоль гортани и т.д.) или вентиляция неэффективна (например, сильный отек гортани), то немедленно переходите к S2: (Stick cricothyroid membrane) пункции крикотироидной мембраны для вентиляции, если использование крикотироидной мембраны невозможно из-за слишком маленькой иглы троакара или отсутствия крикотироидной мембраны. Если прокол крикотиреоидной мембраны для вентиляции невозможен из-за слишком маленького троакара или отсутствия набора для прокола крикотиреоидной мембраны, немедленно выполняется крикотиротомия или трахеотомия S3 (хирургическая дыхательная трубка). При необходимости крикотиротомия или трахеотомия может быть выполнена сразу же, пока проводится оксигенация, или же крикотиротомия или трахеотомия может быть выполнена непосредственно. Экстренное ведение трудных дыхательных путей можно разделить на три метода: неинвазивный, минимально инвазивный и инвазивный, и все они могут быть выполнены с использованием B и S в процедуре. (A) Неинвазивный метод — ларингеальная маска (B) В США с 1993 г. в процесс управления трудными дыхательными путями добавлена ларингеальная маска, а через 10 лет, в 2003 г., в процесс управления трудными дыхательными путями вновь добавлена ларингеальная маска. Процедура управления трудными дыхательными путями, разработанная Walls, также включает ларингеальную маску, как и процедура управления трудными дыхательными путями, опубликованная Францией в 1996 году, процедура непредвиденных трудных дыхательных путей, опубликованная Канадой в 1998 году, Великобританией в 2004 году, и процедура отказа от вентиляции, опубликованная Mulcahy AJ, Yentis SM в 2005 году. В немецкой методике по трудным дыхательным путям, опубликованной в 2004 г., ларингеальная маска специально не упоминается, но в нее включены инструменты надгортанной вентиляции, к которым, естественно, относится и ларингеальная маска, а в итальянской методике по трудным дыхательным путям, опубликованной в 2005 г., также включена ларингеальная маска, что свидетельствует о важности ларингеальной маски в реанимации трудных дыхательных путей. Мы также поставили ларингеальную маску на первое место при разработке процедуры ABS по ведению трудных дыхательных путей в 2008 г. Причина, по которой именно маска не стоит на первом месте, заключается в том, что трудность масочной вентиляции рассматривается как одна из экстренных трудных дыхательных путей. Поэтому, когда это возможно, ларингеальная маска используется в качестве инструмента вентиляции при оказании первой помощи, и роль ларингеальной маски при оказании первой помощи подтверждена большим количеством литературы. Комбинированная пищеводно-трахеальная трубка (B) — еще один вид устройств для экстренной вентиляции легких, являющийся наиболее важным устройством для внеголосовой вентиляции после ларингеальной маски. Комбинированная трубка представляет собой двухпросветную трубку с параллельно расположенными просветами пищевода и дыхательных путей. Просвет пищевода глухой, но в середине трубки на уровне ларингофаринкса имеется множество отверстий; просвет дыхательных путей открыт на дистальном конце; оба просвета не сообщаются друг с другом. Чтобы использовать комбинированную трубку, подавайте ее непосредственно через рот. Пока трубка не достигнет резцов в заданном масштабе, ротоглоточный рукав раздувается примерно на 80 мл, а дистальный — на 5-15 мл. Непредвиденная процедура трудных дыхательных путей, опубликованная Великобританией в 2004 году, включала комбинированную трубку, а процедура трудных дыхательных путей, опубликованная Германией в 2004 году, включала надглоточные аппараты искусственной вентиляции легких, к которым, естественно, относилась и комбинированная пищеводно-трахеальная трубка. Комбинированная пищеводно-трахеальная трубка стала инструментом выбора для вентиляции в национальных центрах экстренной помощи во всех странах, поскольку ею можно манипулировать и вентилировать в любых условиях, а также быстро использовать анестезиологами и врачами скорой помощи, парамедиками и санитарами на местах. В литературе имеются многочисленные сообщения об использовании комбинированной трубки в таких экстренных ситуациях, как кровотечение из верхних дыхательных путей, непрекращающаяся рвота, гематома шейки матки, неудачная интубация, кровотечение из полости рта. Комбинированная трубка также может быть полезна пациентам, у которых не удается провести масочную вентиляцию гортани. 3. Ларингеальная трубка (B) состоит из орофарингеального рукава, пищеводного рукава, вентиляционной трубки и желудочного дренажа. Вентиляционная трубка, расположенная между двумя манжетами, имеет несколько вентиляционных отверстий и находится у голосовых складок. Она предназначена для создания дыхательных путей и проведения догоспитальной реанимации в экстренных случаях. Некоторые авторы сообщают об успешной вентиляции с помощью ларингеальной трубки после неудачной интубации во время сердечно-легочной реанимации пациента. При оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе инструменты надглоточной вентиляции были использованы у 18,8% пациентов, к которым, безусловно, относится и ларингеальная трубка. Кроме того, при необходимости можно использовать и другие варианты, такие как периларингеальные вентиляционные трубки, оро-назофарингеальные вентиляционные трубки и лицевые маски. (ii) Минимально инвазивная транстрахеальная струйная вентиляция (S2) Если установка ларингеальной маски, комбинированной пищеводно-трахеальной трубки или других надглоточных вентиляторов не позволяет быстро и эффективно улучшить газообмен, необходимо немедленно применить инвазивный подход, и транстрахеальная струйная вентиляция (TTJY), несомненно, является инвазивным методом, которым анестезиологи владеют лучше всего и с которым знакомы (большинство анестезиологов знакомы с инвазивным методом). (большинство анестезиологов практиковали поверхностную анестезию через пункцию крикотироида). Это переходный метод, который позволяет выиграть время, прост в исполнении, может быть выполнен с помощью иглы или троакара и является более быстрым методом, чем экстренная крикотиротомия и трахеотомия. Можно обеспечить адекватную подачу кислорода, но может произойти накопление CO2 и ацидоз, и источник гипербарического кислорода (50 PSI) может помочь решить проблему накопления CO2, при этом следует обратить внимание на перекручивание катетера и пневмоторакс. Если аппарат гипербарической струйной вентиляции недоступен, можно использовать следующие простые методы реанимации как в операционной, так и вне ее. 1. Метод первой помощи с помощью 10-20 мл шприца (S2) С помощью 10-20 мл шприца с большой иглой проколоть крикотиреоидную мембрану и откачать обратно для подтверждения положения, затем вытащить внутренний стержень шприца, вставить эндотрахеальную трубку 4,5-7,5, раздуть и герметизировать шприц, а затем соединить с дыхательным пузырем для вентиляции пациента. 2. Метод первой помощи с помощью 3 мл шприца (S2) Вставьте большую канюльную иглу или большую иглу через крикотиреоидную мембрану, вытащите сердечник иглы и подсоедините его к 3 мл шприцу, откачайте воздух для подтверждения положения, вытащите внутренний сердечник шприца, соедините его со стандартным коннектором трахеальной трубки и подсоедините к дыхательному баллону для быстрой вентиляции. Чем больше размер иглы канюли и иглы, тем лучше эффект. 3. Соединитель трахеальной трубки № 3,5 непосредственно подключается к методу первой помощи (S2) с помощью следующего соединителя катетера № 3,5 непосредственно и различных игл-канюль или больших игл для соединения, а затем непосредственно вентилируется. Для того чтобы поставить смещение и облегчить операцию вентиляции, между коннектором катетера и иглой-канюлей можно подключить трубку для переливания крови. Разумеется, еще более эффективен катетер для экстренной транстрахеальной вентиляции («экстренная транстрахеальная вентиляционная канюля Кука 6F») со стальной проволокой, устойчивой к складыванию и скручиванию. (C) Инвазивные методы 1. Набор для экстренной крикотиротомии (S2) Упомянутые выше малоинвазивные инструменты могут подавать кислород, но эффект вентиляции не очень хороший. Набор для экстренной крикотиреотомии позволяет решить проблемы как оксигенации, так и вентиляции, его можно назвать «огнетушителем» анестезиологии, он удобен и быстр. По данным исследования, среднее время успешной пункции с помощью Tracheo Quick составляет 20,2 с, (11,4-44,7 с), среднее время успешной пункции с помощью Airfree — 22,8 с, (14,3-33,2 с), среднее время успешной пункции с помощью Quicktrach I — 21,1 с, (14,5-32,4 с). 2. набор для экстренной крикотиротомии с ключом (S2) Портативный набор для экстренной крикотиротомии с ключом, который можно носить с собой для быстрого создания дыхательных путей как в больнице, так и вне ее. 3. набор для крикотиротомии Melker (S2) Это устройство состоит из хирургического ножа, троакарной иглы, шприца, направляющей проволоки, расширителя и дыхательной трубки. Процедура аналогична катетеризации центральной венозной пункции. Преимущества данного набора: 1) он легко осваивается анестезиологами, не имеющими опыта проведения крикотиротомии; 2) кривая обучения коротка: 96% анестезиологов успешно выполняют ее менее чем за 40 секунд после 5 модельных тренингов; 3) обычное время составляет 40-100 секунд; 4) кровотечение относительно небольшое. Важно отметить, что необходимо приложить все усилия для обеспечения подачи кислорода и вентиляции пациента во время операции. 4, хирургическая крикотиротомия (S3) Американское общество анестезиологов ставит ее в качестве последнего выбора после неудачи других методов, подходящих для: (1) через рот и нос или цилиопатической интубации при неудаче обычного экстренного метода; (2) для челюстно-лицевой, шейно-медуллярной травмы, травмы головы и шеи, травмы головы и шеи, кровотечения верхних дыхательных путей, обструкции верхних дыхательных путей при экстренном контроле дыхательных путей. Преимуществом является и трахеотомия по сравнению с более простой и быстрой, но у детей до 10 лет гортанный хрящ и крикоидный хрящ относительно малы, поэтому не применимы. 5, хирургическая трахеотомия (S3) при отсутствии условий, то непосредственно хирургическая трахеотомия, которая является эффективным средством экстренной помощи, особенно в операционной поле экстренной интубации, коэффициент хирургической трахеотомии составляет около 2,5%.