I. Концепция
Лакунарный церебральный инфаркт — это особый тип церебрального инфаркта, основанный на гипертензии и артериальном инфаркте, при котором происходит окклюзия мелких артерий в глубине мозга, вызывая ишемические очаги размягчения в тканях мозга, размеры которых обычно варьируются от 2 до 20 мм, при этом 2-4 мм являются наиболее распространенными.
Пациенты в основном клинически бессимптомны, и примерно у 3/4 из них нет симптомов очагового неврологического повреждения или только легкая невнимательность, потеря памяти, легкая головная боль и головокружение, вертиго и неотзывчивость. Заболевание в основном диагностируется с помощью КТ или МРТ, а множественные лакунарные церебральные инфаркты могут влиять на функции мозга, приводя к прогрессирующему умственному снижению и в конечном итоге к цереброваскулярной деменции. Небольшие инфаркты диаметром 2-20 мм (в некоторых книгах — 5-15 мм) возникают в результате окклюзии глубоко проникающей ветви мозговой артерии или ее ветвей.
Инфаркты размером более 15 мм являются гигантскими лакунами, даже до 25 мм, а 2 и более — множественными. Инфаркты в основном располагаются в глубине мозга, например, в белом веществе, внутренней капсуле, базальных ганглиях, таламусе, стволе мозга, мозжечке и т.д. КТ черепа целесообразнее проводить через 8-11 дней после заболевания.
Клинические симптомы
Клинические симптомы обычно слабо выражены, за исключением нескольких, большинство из которых имеют медленное начало и достигают пика в период от 12 до 72 часов, при этом у некоторых пациентов в анамнезе имеются транзиторные ишемические атаки. Клинические симптомы связаны с размером и расположением люминальных инфарктных очагов и обычно бывают следующих типов.
(a) Чистый моторный инсульт: проявляется в виде различной степени паралича лица, языка и конечностей без нарушения чувствительности, потери поля зрения или афазии. Поражения локализуются в лучевой кости, внутренней капсуле, базальных ганглиях, понс, продолговатом мозге и т.д.
(b) Чистый сенсорный инсульт: пациент жалуется на гемианестезию, поколачивание, озноб, жар, иголки, боль, отек, ощущение большого, маленького или тяжелого тела. При осмотре выявляется снижение или отсутствие чувствительности в одной конечности или теле. Иногда наблюдаются сенсорные нарушения, пересекающие среднюю линию и затрагивающие нос, язык, пенис и анус на двухсторонней основе, что указывает на поражение таламуса.
(iii) Атаксический легкий гемипарез: чисто двигательный легкий гемипарез и мозжечковая атаксия на контралатеральной стороне поражения, с преобладанием нижних конечностей, а также дизартрия и нистагм, возникающие в результате поражения на стыке верхней 1/3 и нижней 1/3 основания понтина вследствие окклюзии коллатеральной срединной артерии базилярной артерии.
(iv) Сенсоримоторный инсульт: в основном гемианестезия с последующим легким гемипарезом. Возникает вследствие лакунарного инфаркта заднего вентрального ядра таламуса с вовлечением заднего лимба внутренней капсулы.
(v) Синдром дизартрии и неуклюжести: у пациента тяжелая дизартрия, дисфагия, центральный паралич лица и языка с одной стороны, легкая слабость руки с этой стороны с медленными, неуклюжими движениями (особенно тонкие движения, такие как письмо), неточная пальце-носовая проба, неустойчивая походка, гиперактивные сухожильные рефлексы и положительные патологические рефлексы, поражение расположено на стыке верхней 1/3 и нижней 2/3 основания понтина, также может быть ипсилатеральная атаксия.
III. Лечение
Лечение этого заболевания в основном такое же, как и церебрального тромбоза. Следует активно лечить гипертонию, особенно у тех, у кого в анамнезе был лакунарный инфаркт, которым необходимо предотвратить рецидив, и следить за тем, чтобы давление не было слишком высоким или слишком низким.
(a) Острая фаза: принцип заключается в улучшении кровообращения в зоне церебральной ишемии и содействии восстановлению неврологических функций как можно скорее.
1. снятие отека головного мозга: для пациентов с обширными и тяжелыми инфарктными зонами можно использовать дегидратирующие средства или диуретики.
2. улучшение микроциркуляции: используйте низкомолекулярную декстрозу, которая может снизить вязкость крови и улучшить микроциркуляцию.
3. разжижение крови.
① Терапия изоволемической гемодилюции: кровь выпускается через вену и замещается равным количеством жидкости;
② Терапия гемодилюции высокого объема: внутривенное введение жидкостей без крови для достижения увеличения объема.
4. Тромболизис.
(i) Стрептокиназа.
②Урокиназа.
5. антикоагуляция: для предотвращения пролонгирования тромбоза и развития новых тромбов.
(i) Гепарин.
②Дикумарины.
6. вазодилататоры: принято считать, что эффект вазодилататоров не однозначен и иногда может усугубляться у тяжелых пациентов с повышенным внутричерепным давлением, поэтому их применение не рекомендуется на ранних стадиях.
7. другое: При этом заболевании также могут применяться гипербарическая кислородная терапия, экстракорпоральная контрпульсационная терапия и фотометрическая терапия крови.
(2) Восстановительный период: продолжать усиливать функциональные упражнения парализованных конечностей и тренировку речевой функции, в дополнение к лекарствам можно использовать
Физиотерапия, телесная терапия и акупунктура и т.д.