Предисловие
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей является одним из основных факторов тромбоэмболии легочной артерии. Тромбоэмболия легочной артерии является третьей основной причиной смерти госпитализированных пациентов после сердечно-сосудистых и цереброваскулярных катастроф.
Опасность ТГВ нижних конечностей, помимо тромбоэмболии легочной артерии, заключается в следующем
(1) ушиб бедра;
(2) последствия венозного тромбоза.
Прогноз при ТГВ нижних конечностей зависит от: ранней диагностики и стандартного лечения.
В настоящее время в лечении ТГВ нижних конечностей в Китае существуют следующие проблемы.
(1) Часто встречаются неправильная диагностика, пропущенный диагноз и поздняя диагностика;
(2) Отсутствие стандартизации методов лечения;
(3) Сосуществование грубого медицинского лечения и чрезмерного медицинского лечения.
Данное руководство основано на международно признанных рекомендациях ACCP в сочетании с 20-летним клиническим опытом и навыками сосудистой команды доктора Чжан Цяня.
Ранняя диагностика
На ранних стадиях тромбоз глубоких вен нижних конечностей может протекать бессимптомно, без таких симптомов, как отеки. Только когда тромб распространяется и перекрывает просвет коллатеральной вены или быстро распространяется, появляются такие симптомы, как отеки и боль в нижних конечностях. Поэтому большинство клинически диагностированных ТГВ существуют более нескольких дней.
Сжатие икроножной мышцы или дорсифлексия стопы для растяжения мышцы может вызвать боль в икроножной мышце (признак Хомана) и может указывать на ранний тромбоз гастрокнемиуса. Это обследование должно быть обязательной частью визита к врачу по поводу тромбоза.
При подозрении на тромбоз глубоких вен постарайтесь при первой же возможности (в течение нескольких часов) сделать УЗИ глубоких вен нижних конечностей и анализ крови на D-димер.
Ценность ранней диагностики заключается в том, что можно начать своевременное лечение. Чем раньше начато лечение, тем лучше исход.
Значение анализа крови на Д-димер
Анализ на D-димер в плазме крови — это тест, позволяющий понять функцию вторичного фибринолиза.
Показатель повышен при остром тромбозе глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Напоминание: показатель не повышен при старом венозном тромбозе.
Показатель может быть повышен и в других ситуациях: при тромболизисе, инфаркте миокарда, инфаркте головного мозга, тяжелом гепатите, хирургических операциях, опухолях, заболеваниях почек, отторжении трансплантата органа, инфекции и некрозе тканей.
Поэтому повышенный D2-димер не является полноценным диагнозом венозного тромбоза, в то время как отрицательный показатель может исключить острый венозный тромбоз.
Еще раз напоминаем, что анализ плазмы на D-димер необходимо проводить сразу же при подозрении на острый венозный тромбоз!
Ультразвук
Ультразвуковое исследование заменило венографию на международном уровне как наиболее часто используемый тест для выявления ТГВ нижних конечностей.
Острый венозный тромбоз на ранних стадиях невозможно определить непосредственно с помощью ультразвуковой визуализации. В клинической практике для диагностики используются косвенные методы.
(1) Аномальная дилатация глубоких вен;
(2) неспособность зонда полностью сдуться после сдавливания;
(3) Потеря сигнала глубокого венозного кровотока;
(4) УЗИ не может четко определить тромбоз нижней полой вены или подвздошных вен из-за вмешательства кишечного газа. Поэтому КТ-венография (предпочтительнее) или эндовенозная визуализация глубоких вен нижних конечностей рекомендуется пациентам с высокими клиническими подозрениями и нормальными результатами УЗИ вен.
Диагностика тромбоза гастрокнемиальной вены голени требует высокого стандарта ультразвукового оборудования и тщательного обследования высококвалифицированным врачом, иначе диагноз легко пропустить.
Пациентам с клиническим подозрением на тромбоз следует немедленно провести УЗИ вен и не записываться на прием во избежание задержек.
Венограммы
Венография глубоких вен нижних конечностей не должна быть первым выбором или рутинным тестом для пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей.
По сравнению с УЗИ, глубокая венография нижних конечностей имеет следующие возможные недостатки и риски.
(1) Высокая цена;
(2) Длительное время операции;
(3) Он не является легкодоступным;
(4) Невозможность перемещения к постели больного;
(5) Нефротоксичность контрастного вещества;
(6) Аллергическая реакция на контрастное вещество;
(7) Тромбогенность контрастного вещества;
(8) Повреждение при пункции сосудов;
(9) Лучевая травма;
(10) Артефакты из-за эффекта задержки контрастного вещества.
Венография рекомендуется только в следующих случаях.
(1) При неисправности оборудования КТ и подозрении на тромбоз подвздошной вены;
(2) перед интервенционными процедурами;
(3) в тех случаях, когда ни УЗИ, ни КТ не дают положительных результатов, а клинические подозрения высоки.
Ненужная глубокая венография нижних конечностей в исследовательских целях запрещена.
КТ-венография
может быть диагностическим методом выбора для определения нижней полой вены, тромбоза подвздошных вен и сдавления подвздошных вен (синдром Кокетта).
Перед проведением КТ важно знать, есть ли у пациента подозрительные признаки тромбоза нижней полой или подвздошной вены: (1) отеки обеих нижних конечностей; (2) сердитые поверхностные вены на брюшной стенке.
Рекомендуемое оборудование — 64-рядная и выше спиральная КТ.
Объем обследования должен включать уровень просвета почечной вены.
Оно должно выполняться врачом, имеющим опыт в КТ-венографии, чтобы избежать недостоверных результатов.
КТ-венография также связана с возможными рисками контрастирования и рентгеновского излучения.
Начало лечения
Как только диагноз ясен, в срочном порядке проводится обычный анализ крови и коагуляционная панель.
Если нет противопоказаний к антикоагуляции, как можно скорее введите антикоагулянтные препараты (предпочтительно низкомолекулярный гепарин путем подкожной инъекции). Одновременно можно назначить варфарин перорально. Когда варфарин станет эффективным и стабильным (INR от 2,0 до 3,0), отмените гепарин. Варфарин продолжают принимать перорально в течение 3-6 месяцев.
При очень раннем тромбозе илеофеморальной вены рекомендуется канюляционный тромболизис при условии оценки риска кровотечения.
Антикоагуляция
В настоящее время антикоагуляция должна быть наиболее распространенным методом лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
К основным антикоагулянтам относятся.
(1) Низкомолекулярный гепарин.
(2) Варфарин.
Аспирин — это антитромбоцитарный препарат, который в основном используется при артериальном тромбозе и не эффективен при остром венозном тромбозе.
Принцип антикоагуляционной терапии: сначала используйте низкомолекулярный гепарин (подкожная инъекция) для быстрой антикоагуляции, чтобы предотвратить распространение тромба. Подождите, пока варфарин начнет действовать и стабилизируется, прежде чем прекращать инъекции низкомолекулярного гепарина.
В лечении тромбоза глубоких вен используются новые анти-Xa оральные антикоагулянты (например, ривароксабан), которые в настоящее время лишь слабо рекомендованы руководством ACCP и являются дорогостоящими.
Ключевые моменты стандартной антикоагуляционной терапии.
(1) Подкожное введение низкомолекулярного гепарина предшествует пероральному приему варфарина. Варфарин имеет относительно медленное начало действия, и ранняя дозировка может вызвать тромбоз. Поэтому всегда используйте низкомолекулярный гепарин в качестве стартовой схемы антикоагуляции.
(2) Подождите, пока варфарин начнет действовать и станет относительно стабильным, прежде чем прекратить подкожное введение низкомолекулярного гепарина.
(3) Отрегулировать дозу варфарина в зависимости от индекса INR, при этом оптимальным является TNR, поддерживаемый на уровне 2,0-3,0.
(4) Продолжительность антикоагуляционной терапии составляет от 3 до 6 месяцев.
(5) Пересматривайте INR на третий день после каждой корректировки дозы. корректировка дозы должна составлять 1/4 таблетки каждый раз, чтобы избежать большого снижения или повышения.
(6) Существует множество факторов, влияющих на варфарин, и индивидуальные различия. Старайтесь проверять INR не реже, чем раз в две недели.
(7) Не меняйте легко марку варфарина, который вы используете. Это связано с тем, что потенция у каждого препарата разная.
Проверяйте тромбоциты после применения гепарина для предотвращения гепарин-индуцированной тромбоцитопении (также известной как HIT).
Для пациентов с ТГВ в сочетании с раком предпочтительна терапия низкомолекулярным гепарином в течение минимум 3 месяцев.
Тромболитическая терапия
Слово «тромболизис» относится скорее к механизму действия препарата, чем к необходимому результату лечения.
Часто до образования венозного тромба и начала клинических проявлений, таких как значительный отек нижних конечностей, проходит более 48 часов. Поэтому некоторые тромбы, которые начали механизироваться, не чувствительны к тромболитическим препаратам.
Риск кровоизлияния при использовании тромболитических препаратов высок, особенно у пожилых пациентов, у которых может произойти фатальное кровоизлияние в мозг; проведение тромболизиса снижает риск кровоизлияния.
Тромболитическая терапия не превосходит антикоагуляцию.
Тромболизис предпочтительнее местной канюляции, а системное применение повышает риск кровоизлияния.
Все еще накапливается опыт, может ли применение канюляционного тромболизиса уменьшить осложнения и улучшить результаты лечения. Пока клинические результаты многообещающие, но показания должны строго контролироваться, а польза больше для пациентов с тромбозом высокой степени.
При остром тромбозе подвздошных вен или тромбозе нижней полой вены агрессивный интервенционный тромболизис может быть рассмотрен, если начало заболевания произошло в течение одной недели и отсутствуют факторы риска кровотечения.
Злокачественная опухоль и острый тромбоз глубоких вен
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей может быть первым клиническим проявлением у некоторых пациентов со злокачественными новообразованиями. Поэтому пациентов с ТГВ следует регулярно обследовать на наличие опухолей и собирать анамнез, связанный с опухолями.
Пациенты со злокачественными опухолями подвержены высокому риску развития ТГВ нижних конечностей.
Характеристики пациентов со злокачественными опухолями, осложненными ТГВ: гиперкоагуляционное состояние и риск совместного кровотечения.
При лечении злокачественных новообразований, осложненных ТГВ, предпочтительнее использовать низкомолекулярный гепарин подкожно в течение более трех месяцев. Если ожидается, что выживаемость составит более одного года и существует риск применения антикоагуляции, рекомендуется имплантация фильтра нижней полой вены для предотвращения тромбоэмболии легочной артерии. Предпочтительнее использовать постоянные фильтры.
Осложненный тромбоз глубоких вен у беременных женщин
При стандартном лечении прогноз в основном благоприятный. Важно свести к минимуму беспокойство и депрессию у беременных женщин.
Подкожное введение низкомолекулярного гепарина является методом выбора. Применение продолжается до 6 недель после родов.
При кесаревом сечении, эпидуральной анестезии или индукции родов прекратите применение препарата на 24 часа раньше. Низкомолекулярный гепарин можно возобновить уже через 4 часа после кесарева сечения.
Применение варфарина во время беременности запрещено.
Тромбоз глубоких вен в период лактации
Ни низкомолекулярный гепарин, ни варфарин не выделяются через грудное молоко и могут применяться нормально.
Нет необходимости прекращать грудное вскармливание во время приема антикоагулянтов.
Фильтры нижней полой вены
Фильтр нижней полой вены должен быть имплантирован в следующих случаях
(1) если антикоагуляция противопоказана;
(2) в случае эмболических событий, несмотря на стандартную антикоагуляцию;
(3) если кровотечение произошло во время стандартной антикоагуляции и антикоагуляция была прекращена.
Имплантация фильтра нижней полой вены может быть рассмотрена при необходимости в следующих обстоятельствах.
(1) В сочетании с острой тромбэктомией глубоких вен или тромболизисом;
(2) Пациенты со злокачественными опухолями, у которых ожидается продолжительность жизни более 2 лет;
(3) При наличии флотирующих тромбов в подвздошных венах;
(4) Продолжающееся распространение тромба в состоянии антикоагуляции.
(5) Пациенты с высоким риском падений или столкновений.
(6) Пациенту не хватает сестринского ухода или мониторинга состояния МНО.
Если риск тромбоза не сохраняется, рекомендуется установить извлекаемый фильтр.
Если имеется тромботическое распространение или если под фильтром имеется значительный тромбоз и безопасность удаления не гарантирована, рассмотрите возможность оставить фильтр на месте, не удаляя его.
Если существует повышенный риск рецидива тромбоза, или если пациент старше или находится в плохом общем состоянии, в первую очередь следует рассмотреть возможность установки постоянного фильтра.
Кроме того, временные фильтры могут быть показаны в случаях тяжелой политравмы.
Возможные осложнения при имплантации фильтра включают.
(1) осложнения после пункции бедренной вены на здоровой стороне, например, гематома, тромбоз и т.д;
(2) Травмы артерий, нервов и т.д.;
(3) Осложнения, связанные с применением контрастного вещества, например, аллергия, флебит и т.д;
(4) Осложнения, связанные с неудачным освобождением фильтра, например, перевернутый фильтр, смещенный фильтр, неправильно установленный фильтр и т.д;
(5) Другие редкие осложнения включают перфорацию нижней полой вены и закупорку легочной артерии фильтром.
Рутинное использование фильтров для профилактики тромбоэмболии легочной артерии запрещено.
Установка фильтра должна выполняться опытным хирургом.
У тяжелобольных пациентов, пациентов с аллергией на контраст и пациентов с почечной недостаточностью следует избегать традиционного введения фильтра и предпочесть введение фильтра с помощью ультразвука через подкожную полую вену.