Изучить клиническую эффективность и целесообразность борьбы с кровотечением при нестабильном переломе таза с помощью двух методов: внешней фиксации стента при переломе таза и двойной перевязки двустороннего ствола внутренней подвздошной артерии и ее уязвимых крупных ветвей. Методы Мы ретроспективно проанализировали 23 случая кровотечения при нестабильном переломе таза, пролеченных в нашем отделении с 1999 по 2006 год. Перелом таза фиксировали скобой внешней фиксации, затем выполняли двойную перевязку основного ствола внутренней подвздошной артерии и ее уязвимых основных ветвей через таз.
После стабилизации заболевания проводилась операция окончательной фиксации. Результаты Среди 23 пациентов этой группы в 19 случаях кровотечение удалось остановить в течение 24 ч, а 4 пациента умерли. 17 пациентов наблюдались в течение 12-18 месяцев, и все переломы таза зажили нормально, и не наблюдалось ишемии в последующих органах таза. Заключение Двойные меры: фиксация перелома таза скобой внешней фиксации и двойная перевязка основного ствола внутренней подвздошной артерии и ее уязвимых крупных ветвей — позволяют полностью контролировать кровотечение, вызванное нестабильными переломами таза, и снизить раннюю смертность. Благодаря обширному наличию и реконструкции коллатерального кровообращения, перевязка двусторонних стволов внутренней подвздошной артерии и ее уязвимых основных ветвей не оказывает существенного влияния на заживление переломов таза и кровоснабжение внутритазовых органов.
Нестабильные переломы таза — одна из распространенных травм в ортопедии, часто приводящая к кровоизлиянию, причем у большинства пациентов сочетаются множественные повреждения с тяжелыми травмами, а некоторые пациенты умирают от геморрагического шока из-за несвоевременного или неправильного ведения. Частота шока при тяжелых переломах таза в литературе достигает 30% или даже 60%, а смертность — 25%-39%, поэтому своевременный и эффективный контроль кровотечения стал приоритетной задачей для спасения и лечения кровотечения при переломах таза и снижения смертности. С октября 1999 года по октябрь 2006 года 19 случаев кровотечения при нестабильных переломах таза (всего 23 случая и 4 случая со смертельным исходом) были успешно пролечены с помощью двойных мер внешней фиксации стента и двойной перевязки двусторонних стволов внутренних подвздошных артерий и их уязвимых основных ветвей с удовлетворительными результатами, о которых сообщается ниже.
1. Клинические данные
1.1 Общие данные В данной группе было 23 случая нестабильных переломов таза, 13 случаев у мужчин и 10 случаев у женщин, в возрасте 23-57 лет, в среднем 39 лет. Причины травмы: 13 случаев травмы в результате ДТП, 7 случаев травмы при падении с высоты и 3 случая травмы при ударе тяжелым предметом. Тип перелома (по классификации Тиле): 3 случая типа B1, 6 случаев типа B3, 8 случаев типа C1, 4 случая типа C2 и 2 случая типа C3.
Другие сочетанные травмы: 5 случаев травмы головы и лица, 4 случая травмы грудной клетки, 2 случая травмы внутрибрюшных органов, 3 случая травмы мочевого пузыря и уретры, 2 случая контузии почек, 9 случаев перелома конечностей (5 случаев перелома бедра, 3 случая перелома большеберцовой кости, 1 случай перелома плечевой кости) и 3 случая перелома позвоночника. Все случаи были связаны с различной степенью геморрагического шока, и предполагаемая кровопотеря превышала 20% в 19 случаях. Время от травмы до операции: от 2 до 12 ч, в среднем 6 ч.
1.2 Методы лечения
1.2.1 В палате или отделении неотложной помощи для быстрой и простой стабилизации перелома таза использовали скобы внешней фиксации, стараясь по возможности не мешать хирургическому исследованию. Одновременно активно вводится противошоковое средство. Тех с агрессивным кровотечением, у которых ожидается низкая эффективность, или тех, кто все еще гемодинамически нестабилен после 1-2 ч переливания 3000-4000 мл жидкости или переливания 2000 мл крови или более, решительно госпитализируют в операционную.
Под общим наркозом или непрерывной эпидуральной блоковой анестезией был сделан срединный разведочный разрез в нижней части живота для обнажения задней брюшины через таз, заднюю брюшину разрезали, иссекали главный ствол внутренних подвздошных артерий и их уязвимые крупные ветви на двусторонней основе, и перевязывали сначала основные стволы, а затем уязвимые крупные ветви внутренней лобковой артерии, окклюзированной артерии, верхней ягодичной артерии, нижней ягодичной артерии, поясничной подвздошной артерии и латеральной крестцовой артерии; в случае сочетанного повреждения венозного сплетения они перевязывались вместе. Окончательная операция проводилась через 5-10 дней после стабилизации заболевания.
1.2.2 Пять случаев сочетанной травмы головы и лица, четыре случая травмы грудной клетки, два случая травмы внутрибрюшных органов, три случая травмы везикоуретрального канала и два случая контузии почек лечились одновременно с помощью соответствующих специалистов. Девять случаев с комбинированными переломами конечностей были быстро и просто зафиксированы скобами внешней фиксации. Окончательная операция была проведена через 5-10 дней после стабилизации заболевания. Три случая переломов позвоночника лечились консервативно из-за отсутствия спинального стеноза и компрессии нервов.
1.3 Послеоперационное лечение Послеоперационная регидратация и переливание крови продолжались в соответствии с анализами крови для полной коррекции шока, водно-электролитных и гемодинамических нарушений, предотвращения полиорганной недостаточности и нарушений коагуляции. А для профилактики инфекции в течение 5-7 дней усилить поддержку и симптоматическое лечение. Уделять большое внимание питательному статусу пациентов.
① Пересмотреть режим переливания крови: пациентам с гемоглобином (Hb) ниже 90 г/л регулярно переливать суспензию эритроцитов или цельную кровь, чтобы гемоглобин (Hb) достиг уровня выше 90 г/л;
②Проверка альбумина: пациентам, у которых альбумин менее 30 г/л, регулярно переливайте альбумин или плазму, чтобы альбумин достиг более 30 г/л;
③ Обратить внимание на диету пациента и проинструктировать его о необходимости употребления высококалорийной питательной пищи.
2.Результаты
Среди 23 пациентов этой группы, в 19 случаях кровотечение было остановлено в течение 24 часов после экстренной операции. 1 пациент умер от тяжелых множественных травм до операции, 2 пациента умерли непосредственно от неконтролируемого кровотечения во время операции, и 1 пациент с кровотечением из комбинированного разрыва легкого умер от полиорганной недостаточности и нарушения свертываемости крови через 48 ч после операции. У 7 пациентов на ранней стадии наблюдались преходящие боли в нижней части живота, бедре или тазобедренном суставе, которые были расценены как вызванные недостаточным кровоснабжением местных тканей и улучшились после 1-2 недель симптоматического лечения. ～У семи пациентов на ранней стадии возникла преходящая боль в нижней части живота, бедре или тазобедренном суставе, которая была расценена как вызванная недостаточным кровоснабжением местных тканей и улучшилась при симптоматическом лечении в течение 1 — 2 недель. Все переломы таза заживали нормально, время клинического заживления варьировалось от 12 до 16 недель, в среднем 13 недель, время костного заживления варьировалось от 9 до 13 месяцев, в среднем 11 месяцев; во всех случаях длина обеих нижних конечностей была практически одинаковой, не было случаев хромоты и ишемических проявлений в органах малого таза на поздней стадии.
3.Обсуждение
3.1 Анатомические особенности кровоснабжения таза
(i) Артерии стенок таза.
(1) Внутренняя подвздошная артерия и ветви: пояснично-подвздошная артерия, верхняя ягодичная артерия, нижняя ягодичная артерия, латеральная крестцовая артерия, артерия foramen ovale и внутренняя лобковая артерия;
(2) Средняя крестцовая артерия;
(3) Глубокая спинокопчиковая артерия;
(4) Лобковая ветвь нижней артерии брюшной стенки;
(5) Спиномедиальная бедренная артерия;
(6) Спинолатеральная бедренная артерия.
(ii) Вена стенки таза: имеет то же название, что и каждая из вышеперечисленных артерий, сопровождающих ее.
(iii) Венозное сплетение таза.
(1) Переднее крестцовое сплетение;
(2) Пудендальное сплетение;
(3) Везикоутериновое сплетение;
(4) Маточное венозное сплетение;
(5) Венозное сплетение влагалища;
(6) Ректальное венозное сплетение.
(iv) Основные пути сосудистых анастомозов внутри и вне таза.
(1) Двусторонние внутренние подвздошные артерии образуют обширный анастомоз в срединной плоскости;
(2) Анастомоз внутренней лобковой артерии с нижней ягодичной артерией;
(3) Анастомоз обтураторной артерии с нижней брюшной стенкой, нижней ягодичной артерией и медиальной роторной бедренной артерией;
(4) Верхняя ягодичная артерия, нижняя ягодичная артерия, медиальная роторная бедренная артерия, латеральная роторная бедренная артерия и глубокая бедренная артерия образуют перекрестный анастомоз бедра;
(5) Подвздошная ветвь пояснично-подвздошной артерии анастомозирует с 4-й поясничной артерией, глубокой вращательной подвздошной артерией, латеральной вращательной бедренной артерией, верхней ягодичной артерией и подвздошной ветвью оккультной артерии;
(6) Анастомоз средней крестцовой артерии с латеральной крестцовой артерией;
(7) Анастомоз нижней прямокишечной артерии с верхней прямокишечной артерией и аноректальной артерией;
(8) Анастомоз артерии vas deferens с яичковой артерией;
(9) Анастомоз маточной артерии с яичниковой артерией;
(10) анастомоз нижней артерии брюшной стенки с верхней артерией брюшной стенки, нижней межреберной артерией, окклюзионной артерией и подвздошной артерией.
3.2 Причины кровотечения при переломе таза Нестабильное кровотечение при переломе таза в основном возникает из большого участка перелома (снабжаемого системой внутренних подвздошных артерий), что обусловлено высоким содержанием в тазу компонентов отменной кости, большим количеством внутрикостных венозных синусов и обильным кровоснабжением. Вторая — комбинированное повреждение внутренней подвздошной вены или венозного сплетения таза, которые легко повреждаются из-за тонкой стенки венозных сосудов, слабой сократительной способности разорванных вен и хрупкой структуры окружающих тканей, что затрудняет создание компрессии для гемостаза. Реже встречаются повреждения внутренних тазовых артерий, мышц стенок таза и внутренних тазовых органов.
Стенка артерии толстая и эластичная, поэтому вероятность разрыва при травме ниже, чем при повреждении вены, а разорванная артерия обладает высокой сократимостью, поэтому вероятность кровотечения ниже. Однако, с широким развитием интервенционной ангиографии в последние годы, большинство ученых сходятся во мнении, что кровотечение при переломе таза в основном происходит из-за разрыва внутренней подвздошной артерии или ее ветвей, Zhang Yingze et al. сообщили, что 41 из 44 случаев кровотечения при переломе таза были подтверждены ангиографией как внутренняя подвздошная артерия или ее ветви, что составляет 93,2%. Zhang Jiong-Hua et al. сообщили о 13 случаях перелома таза с кровотечением, и в 9 случаях было подтверждено повреждение внутренней подвздошной артерии или ее ветвей. Наиболее часто встречались повреждения внутренней лобковой артерии, окклюзионной артерии и верхней ягодичной артерии, затем основной внутренней подвздошной артерии и пояснично-подвздошной артерии.
3.3 Методы гемостаза при нестабильных переломах таза Основными мерами борьбы с кровотечением при нестабильных переломах таза являются ревизия и фиксация перелома таза, артериография и эмболизация путем вмешательства, а также лигирование внутренней подвздошной артерии.
3.3.1 Поскольку кровотечение при переломах таза в основном происходит из больших участков перелома, первоначальная ревизия и фиксация перелома является основной мерой борьбы с кровотечением. Если перелом нестабилен, манипуляции или повороты пациента часто приводят к повторной травме места перелома и смещению сгустков крови из места кровотечения, что усиливает кровотечение. При повторных кровотечениях расходуется большое количество тромбоцитов и факторов свертывания крови, что приводит к недостаточности свертывания крови и еще больше усиливает кровотечение.
Стенты внешней фиксации эффективны при фиксации переломов таза, просты и быстры в исполнении, менее травматичны и меньше нарушают системное состояние, и Riemer et al [6] подтвердили, что немедленная внешняя фиксация у гемодинамически нестабильных пациентов может снизить смертность с 22% до 8%, поэтому их можно использовать в плановом порядке при наличии возможности. При их отсутствии простая фиксация таза с помощью простой широкой матерчатой ленты вокруг тугой компрессии также позволит достичь определенного гемостаза.
3.3.2 Артериография с помощью вмешательства для поиска точного места кровотечения и эмболизации считается самым идеальным методом гемостаза, поскольку она может эмболизировать не только главный ствол внутренней подвздошной артерии, но и основные ветви внутренней подвздошной артерии, блокируя коллатеральное кровообращение, с определенным гемостатическим эффектом и частотой успеха от 50% до 87,1% или даже выше [3], а ее главным преимуществом является малая травматичность и точная локализация.
3.3.3 Поскольку основное кровоснабжение таза происходит из системы внутренних подвздошных артерий, перевязка внутренних подвздошных артерий также целесообразна для тех, кто не достиг хороших результатов при массивном переливании жидкости и крови и других противошоковых методах лечения. Поскольку внутренние подвздошные артерии образуют обширный анастомоз в срединной плоскости двусторонне, рекомендуется двусторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий, и большинство пациентов могут добиться контроля кровотечения.
Поскольку внутренние и наружные сосуды таза имеют обильные анастомозы с боковыми ветвями, перевязка стволов внутренних подвздошных артерий может только в определенной степени контролировать кровотечение, но не может обеспечить полный гемостаз; только двойная перевязка стволов внутренних подвздошных артерий и основных ветвей, которые легко повреждаются, может блокировать циркуляцию боковых ветвей и лучше контролировать кровотечение. Мы обнаружили, что гемостатический эффект был значительно более точным, чем при двустороннем лигировании ствола внутренней подвздошной артерии. Qu Yuxing и др. также отметили, что основная причина превосходного гемостатического эффекта эмболизации над перевязкой внутренней подвздошной артерии заключается в том, что перевязывается только основной ствол внутренней подвздошной артерии, при этом сохраняется богатое коллатеральное кровообращение, в то время как при эмболизации эмболизируется ряд ветвей внутренней подвздошной артерии.
Поэтому гемостатический эффект нашего метода практически равен эффекту эмболизации. Кроме того, благодаря богатой сети коллатеральных сосудов внутри и снаружи таза и послеоперационной реконструкции коллатерального кровообращения, перевязка основного ствола внутренней подвздошной артерии и ее легко повреждаемых крупных ветвей не окажет существенного влияния на кровоснабжение органов малого таза. Таким образом, этот метод относительно безопасен и эффективен, поскольку позволяет контролировать кровотечение без существенного влияния на кровоснабжение органов малого таза, и целесообразен, поскольку в этой группе случаев нет значительного влияния на заживление переломов таза.
По сравнению с интервенционной артериографией и эмболизацией, недостатки заключаются в том, что она более инвазивна, процедура вновь усиливает травматическое кровотечение, разрезает заднюю брюшину и ослабляет гемостатический эффект компрессии задней забрюшинной гематомы; В то же время, ее цель — борьба с кровотечением — относительно слепа, и она менее эффективна для пациентов, у которых основное кровотечение идет не из системы внутренней подвздошной артерии; это может привести к недостаточному кровоснабжению органов малого таза на ранней стадии, и даже к возможности некроза.
Из-за очевидных преимуществ интервенционной артериографии и эмболизации в последние годы в крупных больницах перевязка внутренней подвздошной артерии почти вытеснила перевязку внутренней подвздошной артерии, однако она еще не получила широкого распространения. При отсутствии условий для проведения интервенционной артериографии и эмболизации двусторонняя перевязка внутренней подвздошной артерии все же может быть рассмотрена, когда эффект от противошокового лечения, такого как массивная инфузия и переливание крови, недостаточен и жизнь пациента находится под угрозой.
3.4 Улучшения нашего метода по сравнению с традиционным методом Мы используем двойную меру — быструю и простую фиксацию стента внешней фиксации для стабилизации перелома таза и двойную перевязку основного ствола внутренней подвздошной артерии и ее уязвимых крупных ветвей. Другими словами, при выполнении двусторонней перевязки внутренней подвздошной артерии мы не только перевязывали основной ствол, но и перевязывали уязвимые крупные ветви внутренней лобковой артерии, окклюзированной артерии, верхней ягодичной артерии, нижней ягодичной артерии, пояснично-подвздошной артерии и латеральной крестцовой артерии, соответственно, блокируя основное коллатеральное кровообращение и достигая более удовлетворительного эффекта гемостаза, что почти эквивалентно эмболизации.
Некоторые ученые ранее не соглашались с перевязкой внутренней подвздошной артерии, поскольку традиционный метод перевязывал только основной ствол (через 1 см после бифуркации общей подвздошной артерии), но не перевязывал основные ветви, поэтому гемостатический эффект был не очень хорошим. Qu Yuxing et al. также указали на основную причину плохого гемостатического эффекта.