Клиническое лечение остеопоротических переломов таза
I. Фиксация переломов переднего тазового кольца
Фиксация переломов переднего тазового кольца включает внешнюю и внутреннюю фиксацию. Внешняя фиксация через крыло подвздошной кости и выше вертлужной впадины имеет некоторые технические недостатки, связанные с инфекцией, расшатыванием фиксирующих штифтов и т.д. В настоящее время также существуют штифты внешней фиксации с гидроксиапатитовым покрытием, которые могут способствовать заживлению кости и одновременно уменьшать расшатывание. Внутренняя фиксация переломов переднего кольца зависит от места повреждения; повреждения лобкового симфиза обычно фиксируются с помощью мостовидной пластины. Внешний фиксирующий стент в сочетании с надвертлужным корневым винтом и чрескостным шатуном — еще один популярный метод фиксации, но сложность внутренней фиксации, высокая частота гетеротопической оссификации и риск повреждения латерального кожного нерва бедра являются актуальными проблемами этого метода фиксации.
Лечение повреждений заднего тазового кольца с помощью внутренней фиксации
Повреждения заднего тазового кольца часто разнообразны и требуют тщательной предоперационной подготовки перед операцией. При остеопоротических повреждениях заднего тазового кольца обычно используются следующие методы внутренней фиксации: фиксация подвздошными винтами, сакропластика, внутренняя фиксация пластинами, трансакральное позиционирование стержней, передняя фиксация крестцово-подвздошного сустава и комбинация различных методов.
1.Сакроилеальная винтовая фиксация
Техника фиксации крестцово-подвздошных винтов широко используется при лечении переломов крестца и повреждений крестцово-подвздошного сочленения у молодых и пожилых пациентов, винты могут быть имплантированы в положении лежа или на спине. Чтобы избежать ротационной нестабильности, в тело позвонка S1 устанавливаются два винта, которые вводятся и достигают средней линии крестца. На шляпке гвоздя используется шайба, а винты затягиваются с соответствующим усилием. Однако при таком методе лечения у пациентов с остеопорозом существует высокий риск расшатывания винтов, поэтому некоторые ученые рекомендуют использовать крестцово-подвздошные винты, укрепленные цементом.
2.Сакропластика
Принцип лечения сакропластики похож на принцип лечения вертебропластики, при котором небольшое количество костного цемента вводится в место перелома, сила инъекции распределяет костный цемент в костную ткань в месте перелома, и после застывания костного цемента образуется стабильная структура. Сакропластика может не только значительно уменьшить боль пациента, но и позволить ему раньше вставать с постели.
3.Внутренняя фиксация пластины
Во многих биомеханических исследованиях описаны преимущества внутренних фиксаторов, которые сегодня широко используются при лечении повреждений плечевой, бедренной и большеберцовой костей, однако эта техника не нашла широкого применения при повреждениях таза. Не существует анатомических пластин специально для повреждений тазового кольца, и пластины из длинных костей обычно сгибаются для мостовидных пластин при повреждениях тазового кольца, которые обычно используются у пациентов с коммитированными переломами крестца с вертикальной нестабильностью. Этот тип фиксации обеспечивает эффект соединения и фиксации без оказания дополнительного давления на место перелома, но этот тип фиксации не обеспечивает полной нейтрализации сдвигающих сил при двусторонних переломах крыла подвздошной кости. Поэтому мы обычно используем эту мостовидную фиксирующую пластину в качестве дополнительного метода фиксации после фиксации крестцово-подвздошными винтами.
4. Фиксация крестцовым винтом с длинной резьбой
Длинный винт с резьбой диаметром 6 мм проходит через дорсальную сторону подвздошной кости, S1 позвонок и противоположную подвздошную кость. Обе стороны винта фиксируются шайбами и гайками. Затягивание гайки обеспечивает давление на латеральный крестец в вертикальном направлении плоскости нестабильного перелома. Величина давления, обеспечиваемого обычной винтовой фиксацией, тесно связана с качеством кости, тогда как транссакральная винтовая фиксация связана с величиной давления шайбы, расположенной на кортикальной кости дорсальной подвздошной кости. Идеальная точка входа часто определяется интраоперационно на основании бокового вида дорсальной боковой подвздошной кости, которая сначала просверливается сверлом 2 или 8 мм, а затем рассверливается сверлом 4 или 5 мм после сверления до контралатеральной подвздошной кости, и устанавливается позиционирующий стержень с резьбой 6 мм. Показаниями для установки трансакральных позиционирующих стержней обычно являются двусторонние вертикальные переломы крыла подвздошной кости в сочетании с передней нестабильностью таза или пациенты со смещением тазовых позвонков.
5.Сакральная поясничная фиксация
При травме позвоночно-тазового подвывиха позвонки S1 или S2 часто отделяются от остальной части крестцового отдела позвоночника и таза. Из-за целостности крестцово-подвздошных связок вертикальная нестабильность, как у молодых людей, обычно не возникает, но пациенту потребуется постельный режим из-за боли, и есть вероятность, что крестцово-подвздошный отдел позвоночника будет выступать в школьный таз. Чтобы предотвратить прогрессирование этой нестабильности, крестцово-подвздошный отдел позвоночника фиксируется к неповрежденному дорсальному тазу, обычно путем установки двусторонних педикулярных винтов на 3-м, 4-м или 5-м позвонках и заднем верхнем дорсальном подвздошном гребне, винты могут быть соединены изогнутыми винтами, а винты с каждой стороны затем соединяются поперечными винтами. Трансакроилеальная позиционная винтовая фиксация также может быть использована после подвздошно-поясничной фиксации для обеспечения межпереломного давления в вертикальном направлении на щель перелома.
6.Передняя пластина крестцово-подвздошного сочленения
Некоторые нестабильные переломы располагаются не в боковой части крестца, а вблизи крестцово-подвздошного сочленения, и часто трудно добиться удовлетворительной стабильной структуры для заживления перелома с помощью крестцово-подвздошной винтовой фиксации у пациентов с остеопорозом. В этом случае лучшим вариантом является сращение сустава. Кожа разрезается вдоль подвздошного гребня, сустав открывается вперед, чтобы обнажить сустав, крестцово-подвздошный сустав очищается и заполняется аутогенной отмененной костью, взятой из ипсилатерального подвздошного гребня, и две силовые компрессионные пластины фиксируются к крестцово-подвздошному суставу под углом 60 градусов. Один винт из костной ткани имплантировался параллельно крестцово-подвздошному суставу, а затем 1-2 винта из кортикальной кости имплантировались у медиального края подвздошного гребня.
7.Комбинированное применение различных методов фиксации
В зависимости от места и степени нестабильности перелома иногда необходимо сочетать несколько различных методов фиксации для достижения прочной фиксации. Для дорсальной фиксации таза можно комбинировать винты крестцово-подвздошного сустава и дорсальные внутренние фиксаторы или позиционирующие винты транссакроилеального сустава, а для подвздошно-поясничного сустава можно комбинировать как винты крестцово-подвздошного сустава, так и позиционирующие винты транссакроилеального сустава. При вентральной нестабильности вентральные пластины можно сочетать с винтами крестцово-подвздошного сустава и винтами для позиционирования транссакроилеального сустава, а при разнонаправленной нестабильности лобковый перешеек можно сочетать с техникой инвертированного интрамедуллярного гвоздя. Конечной целью является обеспечение прочной внутренней фиксации при каждом типе остеопоротической нестабильности тазового кольца.
Заключение и перспективы
Ускоренный прогресс стареющего общества заставляет хирургов сталкиваться с растущим числом пациентов с остеопоротическими и неполными переломами. Характер переломов у пожилых пациентов отличается от высокоэнергетических травм у молодых пациентов, часто наблюдается наличие множественных переломов и разнонаправленной нестабильности. Создание и оценка новых методов фиксации сложных остеопоротических переломов таза особенно важны, и необходимо больше исследователей для дальнейшего участия в клинических и биомеханических исследованиях, связанных с остеопоротическими переломами таза, чтобы лучше понять характеристики этих переломов и найти подходящий хирургический подход и внутреннюю фиксацию.