Распространенность хронической боли у пожилых людей увеличивается с возрастом из-за дегенерации различных систем организма и сосуществования множества заболеваний. Исследования показали, что распространенность хронической боли, влияющей на качество жизни, у пожилых людей, живущих в обществе, составляет от 20% до 46%, в то время как распространенность хронической боли у пожилых людей, живущих в домах престарелых, достигает 73%.
Максвелл и др. проследили за 2 779 пациентами в возрасте ≥65 лет, получавшими лечение на дому в 1999-2011 годах, и обнаружили, что примерно половина пациентов (1 329) ежедневно страдали от боли; из всех этих участников исследования примерно четверть (21,6%) не получали обезболивающих препаратов или другого обезболивающего лечения. Диагностика и лечение хронической боли недооцениваются, и это особенно актуально для пожилого населения.
Диагностика боли у пожилых людей часто игнорируется или откладывается, а лечение пропускается или проводится неэффективно. Хроническая постоянная боль может серьезно повлиять на качество повседневной жизни пожилых людей, привести к поведенческой, психологической и когнитивной дисфункции и, в конечном итоге, к ряду опасных для жизни осложнений, таких как падения, переломы, депрессия, тромбоз глубоких вен и эмболия легочной артерии. Боль у пожилых людей может стать тяжелым медицинским и финансовым бременем для семьи и общества, что делает необходимым своевременное и эффективное лечение боли у пожилых людей. Однако из-за особенностей боли у пожилых людей своевременная и эффективная диагностика и лечение боли у пожилых людей сталкиваются с трудностями.
I. Трудности в оценке боли у пожилых людей
Точная и эффективная оценка боли у пожилых людей осложняется снижением речевой функции, когнитивными нарушениями, депрессией или другими сопутствующими заболеваниями, такими как инсульт или деменция. Опыт показывает, что у пациентов с деменцией выше распространенность хронической боли и меньше доступ к обезболиванию, поэтому сбор анамнеза из разных источников и целенаправленное, детальное физикальное обследование особенно важны при оценке хронической боли у пожилых людей; кроме того, важно выбрать объективный и валидный инструмент оценки для пациентов с когнитивными нарушениями и деменцией.
Боль является субъективной и самоотчетной, но когда невозможно получить самоотчетный анамнез, важными инструментами становятся тщательное наблюдение и использование соответствующих шкал оценки в сочетании с визуальными шкалами, такими как шкала лица боли, термометр боли и многофункциональные шкалы, такие как опросник боли МакГилла. Уровень боли, эмоциональная активность, психический статус, функциональный уровень и социальные навыки пациентов оцениваются с помощью комбинации визуальных показателей, таких как шкала «лицо боли», болевой термометр и многофункциональные шкалы, такие как опросник боли МакГилла. Кроме того, те же инструменты оценки используются при наблюдении за ходом лечения и эффективностью медикаментов.
II. Взаимосвязь между физиопатологическими изменениями и болью
Процесс старения сопровождается рядом физиологических изменений, которые составляют фармакологическую основу для выбора препаратов для лечения боли у пожилых людей. Увеличение доли массы тела, приходящейся на жир, и уменьшение содержания воды у пожилых людей увеличивает объем распределения и замедляет клиренс жирорастворимых препаратов, в то время как концентрация в крови водорастворимых препаратов увеличивается, что приводит к пролонгированному действию фентанила и большей склонности препаратов на основе морфина вызывать угнетение дыхания у пожилых пациентов.
Снижение сердечной функции и уменьшение сердечного индекса у пожилых людей предрасполагает к побочным реакциям, сходным с передозировкой лекарств, что следует еще больше учитывать у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Кроме того, снижение мозгового кровотока, атрофия нейронов, уменьшение плотности опиоидных рецепторов и снижение синтеза нейромедиаторов у пожилых людей делают их более чувствительными к боли.
При выборе анальгетических препаратов следует комплексно учитывать изменения в пищеварении, печеночной и почечной функции у пожилых людей и начинать с малых доз, сужающихся доз, титрованных доз, тщательного наблюдения, повторной оценки и корректировки в соответствии с возрастом и печеночной и почечной функцией.
Автор однажды лечил 87-летнюю пациентку, которая была госпитализирована по поводу постпоясничного синдрома, боли в пояснице, иррадиирующей в левую нижнюю конечность с усилением онемения и боли в пальцах левой ноги. мг один раз на ночь, мышечный спазм был снят через 3 дня. На 4-й день вменяемость пациента изменилась, и он был переведен в отделение интенсивной терапии в состоянии неглубокой комы с диагнозом отравления баклофеном, баклофен был отменен, вменяемость восстановилась через 2 дня.
По результатам анализа 70%-80% баклофена выводилось почками и около 20% метаболизировалось печенью. Хотя доза баклофена, полученная пациентом в данном случае, была подобрана в соответствии с возрастом, усиление боли, увеличение времени прохождения через желудочно-кишечный тракт и повышение биодоступности; в сочетании с обезвоживанием, снижением печеночного и почечного кровотока, ослаблением печеночного метаболизма лекарств (P450) и снижением скорости гломерулярной фильтрации концентрация препарата в крови резко возросла. Несмотря на то, что доза была небольшой, в данном случае она привела к токсической реакции, которую нелегко вызвать у населения в целом, поэтому индивидуализированная медикаментозная терапия и индивидуальный подход играют незаменимую роль в лечении боли у пожилых людей.
Взаимосвязь между сосуществующими заболеваниями и болью
Сосуществование нескольких заболеваний повышает сложность лечения боли у пожилых людей. Например, у 75-летнего пациента с диабетом, ишемической болезнью сердца (после стентирования сердца), хронической сердечной недостаточностью, гипертонией, инсультом, почечной недостаточностью в конечной стадии, легочной болезнью сердца, артритом и ожирением, была сильная жгучая боль в обеих стопах из-за диабетической периферической нейропатии, боль в обоих коленях из-за ожирения и артрита, центральная боль в левом стволе из-за инсульта, а также хроническая боль в пояснице и боль в нервных корешках нижних конечностей, поэтому эффективное лечение комплексной боли у этого пациента было чрезвычайно сложной задачей.
Выбор габапентина для лечения должен рассматриваться с учетом почечной недостаточности, которая может быть ограничена только дозой 300 мг в день; неблагоприятных эффектов задержки воды и натрия, которые могут усугубить сердечную недостаточность; и седативного эффекта, который может способствовать остановке дыхания. Поэтому выбор анальгетического препарата для пожилых пациентов с множественными системными заболеваниями следует рассматривать комплексно, взвешивая все «за» и «против». Было ли бы в данном случае более целесообразным минимально инвазивное лечение? Во-первых, антикоагуляция у этого пациента повышает сложность и риск инъекционного лечения; во-вторых, следует учитывать неблагоприятные эффекты повышения уровня глюкозы в крови и артериального давления из-за глюкокортикоидов длительного действия.
IV. Влияние применения нескольких препаратов на обезболивание
Сосуществование нескольких заболеваний у пожилых людей приводит к необходимости применения нескольких препаратов, и иногда выбор анальгетических препаратов для лечения боли у пожилых людей сталкивается с дилеммой, с одной стороны, анальгетические препараты могут эффективно контролировать боль, но с другой стороны, они могут привести к невыносимым побочным эффектам, а наличие сопутствующих заболеваний и осложнений увеличивает сложность самого заболевания и риск лекарственных взаимодействий.
Например, у 82-летнего пациента с костными метастазами рака предстательной железы, имевшего в анамнезе хроническую фибрилляцию предсердий, эпилепсию, болезнь Альцгеймера и депрессию и принимавшего более 10 препаратов, включая морфин длительного действия (30 мг дважды в день), нортриптилин (50 мг один раз на ночь), прегабалин и варфарин, контроль эпилепсии был стабильным и за последние 3 года приступов не было; в последние 2 недели боль усилилась из-за инфекции опоясывающего герпеса, и врач добавил пероральный трамадол. Пациент умер через 5 дней от внезапного припадка и падения, при этом на КТ черепа не было обнаружено окклюзионных поражений.
В клинике боли авторов около половины пожилых пациентов в возрасте 70 лет и старше принимали более 10 препаратов. Побочные эффекты, вызванные уместным и неуместным применением нескольких препаратов, особенно комбинацией анальгетиков и антипсихотиков, представляют собой большую проблему для лечения боли у пожилых людей.
V. Минимально инвазивное лечение в лечении боли у пожилых людей
Процесс старения сопровождается дегенеративными изменениями в позвоночнике и костных суставах, что является одной из важных причин боли, обусловленной позвоночником, а также боли в костях и суставах. Кроме того, компрессионные переломы тел позвонков вследствие остеопороза и неопластических поражений являются еще одной причиной боли в пояснице. Минимально инвазивные методы лечения этих болей, такие как селективные блокады нервных корешков, радиочастотная терапия, вертебропластика, чрескожная вертебропластическая декомпрессия, другие блокады нервов и инъекции в периферические суставы, играют роль, которую не могут заменить фармакологические методы лечения.
Однако пожилые пациенты не имеют глубокого представления о малоинвазивном лечении, опасаются осложнений операции и не могут своевременно принять решение о лечении; в то же время медицинский персонал считает, что малоинвазивная операция у пожилых людей будет сопряжена с большими рисками, и не может точно определить показания, что не позволяет пожилым пациентам получить своевременное и эффективное лечение боли.
Ниже приводится пример важности малоинвазивного лечения при лечении боли у пожилых людей: 80-летняя пациентка, ранее хорошо себя чувствовавшая, обратилась 6 месяцев назад без видимых причин с онемением дорсальных поверхностей обеих стоп и пальцев ног, а затем с пояснично-крестцовой болью, отдающей в заднелатеральный аспект малоберцовой кости.
МРТ позвоночника показала выпячивание диска в L5-S1. Пациентка отказалась от хирургического лечения, и была проведена консультация врача-болельщика для выполнения двойной блокады нервного корешка L5, после чего боль и онемение в обеих нижних конечностях исчезли на второй день, и пациентка была выписана домой. Селективные блокады нервных корешков являются простым, безопасным, надежным и эффективным методом лечения радикулопатии, и их следует продвигать у пожилых пациентов, которые не хотят подвергаться хирургическому вмешательству.
В другом случае 69-летний мужчина с двусторонней болью в нижних конечностях и ограниченной подвижностью из-за спинального стеноза L4-L5 перенес ламинэктомию и декомпрессию 3 года назад, после чего боль прошла; 1 год назад ему была сделана резекция правого легкого по поводу рака легкого, а 3 месяца назад боль в обеих нижних конечностях возобновилась с перемежающейся хромотой; КТ-исследование позвоночника показало утолщение связки L3-L4 и гиперплазию мягких тканей с образованием рубцов рядом, что привело к тяжелому спинальному стенозу в L3-L4. Врач по лечению боли подробно рассказал пациенту и его семье о минимально инвазивной процедуре чрескожной декомпрессии и ангиопластики позвоночного канала, и пациент прошел этот курс лечения со значительным облегчением боли и значительным улучшением качества жизни.
VI. Другие факторы, связанные с болью у пожилых людей
Многие люди, включая медицинских работников, считают, что боль является частью процесса старения и что чрезмерное внимание к обезболиванию может замаскировать состояние или отсрочить диагностику; это, в сочетании со страхом пациентов перед опиоидами и неуверенностью врачей в их применении у пожилых людей, привело к тому, что лечение боли у пожилых людей находится в негативном и реактивном состоянии. Британское гериатрическое общество (BGS) и Американское гериатрическое общество (AGS) выпустили подробные рекомендации по лечению и применению лекарственных препаратов для обезболивания у пожилых людей, и в настоящее время практикующие врачи в Китае уделяют все больше внимания лечению боли у пожилых людей.