В целях стандартизации профилактики, диагностики и лечения хронического гепатита В отделение гепатологии и отделение инфекционных заболеваний Китайской медицинской ассоциации в 2005 году организовали усилия соответствующих экспертов в Китае для разработки Руководства по профилактике и лечению хронического гепатита В [1]. За последние пять лет в Китае и за рубежом был достигнут большой прогресс в фундаментальных и клинических исследованиях хронического гепатита В, поэтому мы обновляем данное руководство. Данные рекомендации призваны помочь врачам в принятии обоснованных решений по лечению и профилактике хронического гепатита В. Они не являются обязательными и не могут включать или рассматривать все вопросы в лечении хронического гепатита В. Поэтому, сталкиваясь с конкретным пациентом, врачи должны разработать комплексный и рациональный план лечения на основе своих знаний, клинического опыта и имеющихся медицинских ресурсов, при полном знании лучших клинических данных о заболевании и тщательном учете особенностей состояния пациента и его пожеланий. Мы будем продолжать обновлять и совершенствовать данное руководство в свете соответствующих национальных и международных изменений. I. Патогенез После того как HBV вторгается в гепатоциты, часть двухцепочечной циклической HBVDNA используется в ядре для удлинения положительной нити, используя отрицательную нить ДНК в качестве шаблона для восстановления области разрыва в положительной нити, образуя ковалентную замкнутую ДНК (cccDNA); cccDNA затем используется в качестве шаблона для транскрипции в несколько мРНК различной длины, которые используются в качестве прегеномной РНК и кодируют различные антигены HBV. У ккДНК длительный период полураспада (распада), и ее трудно полностью вывести из организма. Установлено, что HBV имеет 9 генотипов от A до I [4,5], причем в Китае преобладают типы C и B. Генотип HBV связан с прогрессированием заболевания и эффективностью терапии интерфероном альфа. По сравнению с инфицированными генотипом С, у инфицированных генотипом В раньше развивается серологическая конверсия HBeAg и реже развивается хронический гепатит, цирроз и первичная гепатоцеллюлярная карцинома. II. Эпидемиология Всего 0,96% [15,16]. Согласно этому прогнозу, в Китае насчитывается около 93 миллионов человек с хронической HBV-инфекцией, включая около 20 миллионов случаев хронического гепатита В [17]. ВГВ является заболеванием, передающимся через кровь, и в основном передается через кровь (например, при небезопасных инъекциях и т.д.), от матери к ребенку и при половом контакте [14]. Благодаря строгому скринингу доноров крови на HBsAg, заражение ВГВ через переливание крови или продуктов крови стало менее распространенным; передача через поврежденную кожу и слизистые оболочки происходит в основном из-за использования медицинских инструментов, которые не проходят строгую стерилизацию, инвазивных диагностических и хирургических процедур, небезопасных инъекций, особенно инъекций наркотиков и т.д. Другие инфекции, такие как обрезание ног, нанесение татуировок, прокалывание ушей, случайный контакт медицинского персонала на работе, совместное использование бритв и зубных щеток и т.д., также могут передаваться. Также могут передаваться и другие факторы, такие как прокалывание ног и ушей, случайный контакт медицинского персонала на работе, совместное использование бритв и зубных щеток и т.д. (III). Передача вируса от матери ребенку происходит в основном в перинатальный период, в основном при контакте с кровью и жидкостями организма HBV-положительных матерей во время родов, и значительно сократилась благодаря использованию вакцины против гепатита В в сочетании с иммуноглобулином против гепатита В [18]. Риск заражения ВГВ повышается при незащищенном половом контакте с ВГВ-положительными людьми, особенно с многочисленными половыми партнерами. ВГВ не передается через дыхательные и пищеварительные пути, поэтому ежедневные школьные, рабочие или бытовые контакты, такие как работа в одном офисе (включая совместное использование канцелярских принадлежностей, таких как компьютеры), рукопожатия, объятия, проживание в одном общежитии, питание в одном ресторане и пользование общими туалетами без контакта с кровью, обычно не связаны с передачей ВГВ [19]. Эпидемиологические и экспериментальные исследования не выявили, что ВГВ может передаваться кровососущими насекомыми (комарами, клопами и т.д.) [19]. Естественная история HBV такова, что пациент может вернуться к HBeAg-положительному состоянию (особенно в состоянии иммуносупрессии, например, при прохождении химиотерапии). Не все люди, инфицированные ВГВ, проходят через все четыре стадии. Лишь у меньшинства (около 5%) неонатальных HBV-инфекций происходит спонтанное избавление от HBV, в то время как у большинства наблюдается длительный период иммунной резистентности, а затем наступает фаза иммунного клиренса. Однако у большинства подростков и взрослых, инфицированных ВГВ в подростковом возрасте, период иммунной толерантности отсутствует, и они сразу переходят в фазу иммунного клиренса. Большинство из них очищаются от ВГВ спонтанно (около 90-95%), а у меньшинства (около 5-10%) развивается HBeAg-положительный хронический гепатит В. Спонтанная сероконверсия HBeAg происходит в основном во время фазы иммунного клиренса, с ежегодной частотой около 2%-15%, с более высокой частотой у лиц моложе 40 лет, с повышенным уровнем АЛТ и с генотипами HBV A и B. Клиренс HBsAg происходит примерно в 0,5%-1,0% в год после сероконверсии HBeAg [25]. Частота развития цирроза у хронических HBV-инфицированных пациентов зависит от статуса инфекции. У пациентов в фазе иммунной толерантности фиброз печени развивается очень слабо или вообще не прогрессирует, в то время как фаза иммунного клиренса является периодом высокой частоты цирроза. Кумулятивная частота развития цирроза положительно коррелирует с постоянно высокой вирусной нагрузкой, а HBVDNA является фактором риска, независимым от HBeAg и АЛТ, который может независимо предсказать развитие цирроза. К факторам высокого риска развития цирроза также относится алкоголизм. Профилактика (a) Вакцинация против гепатита В Вакцинация против гепатита В является наиболее эффективным способом профилактики инфекции HBV. Основными объектами вакцинации против гепатита В являются новорожденные [37], затем младенцы и маленькие дети, неиммунизированные люди в возрасте до 15 лет и группы высокого риска (например, медицинский персонал, люди с частым контактом с кровью, работники детских учреждений, пациенты, перенесшие трансплантацию органов, часто получающие переливание крови или продуктов крови, люди с ослабленным иммунитетом, люди, подверженные травмам, члены семей HBsAg-положительных людей, мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами или имеющие множественные половые контакты). Вакцина против гепатита В необходима для прохождения всего курса). На весь курс требуется три дозы вакцины против гепатита В по схеме 0, 1 и 6 месяцев, то есть за первой дозой следует вторая и третья дозы с интервалом в 1 месяц и 6 месяцев. Прививка от гепатита В для новорожденных должна быть сделана в течение 24 часов после рождения, чем раньше, тем лучше. Место вакцинации — внутримышечно в боковую переднюю ягодичную область для новорожденных и внутримышечно в среднюю дельтовидную мышцу плеча для детей и взрослых. Новорожденные от HBsAg-отрицательных матерей могут быть иммунизированы 5 мкг или 10 мкг дрожжевой или 10 мкг CHO вакцины против гепатита В; дети, не получившие вакцину против гепатита В в новорожденном возрасте, должны получить догоняющую дозу 5 мкг или 10 мкг рекомбинантной дрожжевой или 10 мкг CHO вакцины против гепатита В; для взрослых рекомендуется 20 мкг дрожжевой или 20 мкг CHO вакцины против гепатита В. Для лиц с ослабленным иммунитетом или не отвечающих на вакцинацию, доза (например, 60 мкг) и количество доз должны быть увеличены; для тех, кто не отвечает на 3-дозовую программу иммунизации, можно ввести еще 3 дозы, а через 1-2 месяца после второй 3-дозовой вакцинации против гепатита В следует проверить сывороточные анти-HBs, и если ответа по-прежнему нет, можно ввести дозу 60 мкг рекомбинантной дрожжевой вакцины против гепатита В.