Некоторые дети приходят в клинику с гидроцеле, которое уже очень серьезно. Сначала им кажется, что гидроцеле скрыто и его трудно обнаружить, но их не ждут на прием к врачу, потому что родители говорят: они знали о нем еще до родов и видели, что с рождением их ребенка все в порядке. Бывают и такие случаи гидроцеле, которые после операции теряются, а когда возвращаются, проблема затянулась слишком надолго, чтобы повернуть вспять.
Поэтому следует предостеречь всех родителей детей с гидроцеле: последующие обследования очень важны!!!
Пренатальное гидроцеле, хотя у подавляющего большинства детей после рождения наступает улучшение, не требует хирургического вмешательства. Тем не менее, важно проводить последующее наблюдение, чтобы определить, какой ребенок нуждается в операции, какой — нет, и когда операция необходима.
Выше: Градация гидроцеле у плода
Повторное УЗИ в течение 3 дней после рождения недостоверно, так как ребенок обезвожен, а первое УЗИ через 5-7 дней после рождения достоверно. Даже если первое УЗИ «нормальное», вам все равно придется сделать еще одно через 4 недели.
Не существует стандартизированного протокола о том, что нужно делать после рождения. Я могу говорить о последующем наблюдении за гидронефрозом только на основании собственного опыта, который носит исключительно справочный характер (в случае обструктивного гидронефроза в области мочеточниково-пельвикального соединения).
После рождения ребенка я рекомендую проводить УЗИ раз в месяц*3 раза, затем раз в три месяца*3 раза, затем раз в шесть месяцев*2 раза, а затем раз в год*пожизненно.
Во время наблюдения, если гидронефроз имеет тенденцию к ухудшению, необходимо увеличить частоту контрольных обследований и при наличии показаний оперативно провести операцию.
Проточная вода не гниет, а домашнее хозяйство не изъедено червями. У детей с гидронефрозом рекомендуется проводить обычный анализ мочи при каждой лихорадке, чтобы исключить инфекцию мочевыводящих путей. Особенно у младенцев и новорожденных, у которых низкая сопротивляемость организма, гидроцеле связано с инфекциями мочевыводящих путей и склонно к рецидивам.
КТ, МРТ, ядерная, IVP, цистоуретрография и т.д. необходимы только в исключительных случаях (например, когда рассматривается вопрос об операции или дифференциальной диагностике).
Далее речь идет о послеоперационном наблюдении.
Повторимся, что целью лечения гидронефроза является не удаление жидкости, а разблокирование каналов. Часто родители ошибочно полагают, что если хирург откачает жидкость из почки во время операции, то жидкость не будет накапливаться. Почка — это место, где вырабатывается моча, и это производство является постоянным источником; невозможно откачать мочу из почки. Даже если ее откачать сразу, вскоре она снова наполнится. Как только каналы очистятся, мочу можно будет вовремя отвести, и жидкость стабилизируется или уменьшится до определенной степени.
Бывают ли случаи, когда жидкость полностью исчезает после операции? Да, но один случай из ста — это вопрос удачи, и надеяться на это не стоит. Почти все случаи полного исчезновения гидроцеле наблюдаются только в легких и средних случаях, когда операция проводится в очень молодом возрасте.
Не все в порядке и с хирургическим лечением гидроцеле, будь то открытая или люмпэктомия, флеботомия или робот. Хирургический подход отличается, и проблемы уникальны, поэтому я буду говорить в основном о некоторых основных общих чертах (инфекция и задержка жидкости).
При выписке из больницы после успешного восстановления после операции родители всегда должны спрашивать хирурга, есть ли у ребенка двойная J-образная трубка в мочеточнике. Если трубка установлена, обязательно спросите, когда она будет удалена. Я обычно удаляю трубку через 4-6 недель после операции; я обязательно дам специальные инструкции для тех, кому требуется более позднее удаление (обычно не более трех месяцев). Если трубку оставить надолго, пластик разрушится, камни будут расти поверх трубки, а инфекции мочевыводящих путей будет трудно вылечить.
Выше: Схема операции при обструктивном гидронефрозе в тазово-мочеточниковом соединении (с оставлением двойной J-образной трубки на месте)
В период, когда двойная J-образная трубка находится на месте, ультразвуковые показатели гидроцеле значительно улучшатся по сравнению с дооперационным периодом. Однако в этот период необходимо будет несколько раз пересмотреть режим мочеиспускания, поскольку инфекции мочевыводящих путей иногда могут быть очень проблематичными. В период удержания трубки в моче могут присутствовать эритроциты (оккультная кровь), которые исчезнут после того, как ребенок станет менее активным и трубка будет удалена.
После удаления двойной J-трубки гидроцеле обычно возвращается к своему дооперационному уровню или даже становится более «тяжелой» на некоторое время, а затем постепенно «отступает», что может «колебаться». Обычно считается, что до года после операции состояние гидроцеле более «стабильно».
После удаления двойной J-образной трубки (или после операции, если трубка не установлена) я рекомендую проводить УЗИ раз в месяц*3 раза, затем раз в 3 месяца*3 раза, затем раз в 6 месяцев*2 раза, а затем раз в год*пожизненно. Во время наблюдения, если есть тенденция к ухудшению гидронефроза, частоту обследований необходимо увеличить.
Анализ мочи следует сдавать одновременно с каждым последующим осмотром. Если есть признаки инфекции мочевыводящих путей, например, повышенное количество лейкоцитов в анализе мочи, обязательно отправьте анализ мочи на культуру перед назначением антибиотиков! Вполне вероятно, что в результате применения антибиотиков культура мочи будет отрицательной. Если вы сможете выяснить, что это за бактериальная инфекция, и у вас будут результаты чувствительности к препаратам, вы сможете более конкретно подобрать лечение.
Многие спрашивают, можно ли сделать обзорную рентгенограмму на месте, но это зависит от того, является ли стандартным заключение местного УЗИ (я все же рекомендую вернуться в больницу для проведения обзора), поскольку гидронефроз достаточно легко увидеть и отличить на УЗИ. Стандартное заключение УЗИ при гидронефрозе должно включать, как минимум, размер почки, толщину почечной коры, передний и задний диаметры почечной лоханки, а также наличие или отсутствие расширенных мочеточников. Переднезадний диаметр почечной лоханки и толщина почечной коры являются очень важными показателями при оценке тяжести водянки.
Для сравнения я рекомендую брать показатели после мочеиспускания.
Выше: C — толщина паренхимы, D — передне-задний диаметр почечной лоханки.
Субъективные заключения о «легкой», «умеренной» и «тяжелой» водянке, сделанные врачом, не так важны, как объективные и конкретные значения, описанные сонографом. Понятно, что значения могут отличаться на несколько миллиметров в зависимости от времени суток, аппарата и исследователя, и нет необходимости останавливаться на этом. Большие тенденции изменения гораздо важнее, чем единовременные показатели.
Показатели обычного анализа мочи варьируются от больницы к больнице, например, в нашем экстренном анализе мочи показатели меньше, чем в обычном анализе мочи. Тем не менее, первоначальный скрининг на инфекции мочевыводящих путей обычно возможен.
Если в процессе обследования обнаруживается, что водянка увеличивается, это может быть анастомотический отек или стриктура анастомоза. С этим можно справиться различными способами, например: повторно ввести трубку double J через цистоскопию или провести пункцию почечной лоханки для дренирования анастомотического отека. В случае стеноза анастомоза необходимо чрескожное нефрологическое рассечение стеноза или повторное формирование тазово-мочеточникового анастомоза.
Лечение инфекций мочевыводящих путей требует, чтобы антибиотики были начаты как можно раньше, чтобы они были адекватными, чтобы они были эффективными против бактерий, которыми они заражены, и чтобы лечение продолжалось достаточно долго. Нет необходимости говорить об антибиотиках, необходимо следить за тем, чтобы не злоупотреблять ими.