Недоедание может повысить риск инфекций операционного поля при плановой операции на позвоночнике и замене суставов. Ожирение и диабет являются двумя наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями у пациентов, страдающих от недоедания. Несмотря на то, что распространенность нарушений питания у пациентов, проходящих плановые ортопедические операции, остается на высоком уровне, среди хирургов-ортопедов все еще существуют некоторые заблуждения относительно осведомленности и лечения этих нарушений. Серологические тесты, такие как общее количество лимфоцитов, уровень альбумина, преальбумина и трансферрина в сыворотке крови, могут быть использованы в качестве маркеров статуса питания пациента. Рен Чжэн, отделение травматологии и ортопедии, Шестая аффилированная больница Синьцзянского медицинского университета
Кроме того, для диагностики статуса питания полезны такие антропометрические показатели, как икроножные живота, окружность мышц рук, кожные складки трицепса; другие стандартные системы оценки, такие как индекс питания Рейни-Макдональда, Mini Nutritional Assessment, и специфические для конкретного учреждения инструменты оценки питания. Предоперационная оценка пищевого статуса и модификация пищевого статуса, такая как строгий контроль гликемии, нормализация сывороточного альбумина и соответствующая потеря веса, являются мерами, которые могут снизить частоту периоперационных осложнений.
В повседневной жизни под недоеданием обычно подразумевается дефицит питательных веществ. Однако, по данным Всемирной организации здравоохранения, недоедание включает в себя дефицит или избыток питательных веществ. На самом деле, недоедание чаще встречается у людей с ожирением, которые склонны к развитию диабета в более позднем возрасте.
Определение недоедания
В ортопедической литературе недостаточность питания определяется различными методами, включая лабораторные анализы сыворотки крови, измерения маркерных точек поверхности тела и стандартные инструменты оценки питания (Таблица 1).
Недоедание определяется при диагностике SSI или плохого заживления ран как общее количество лимфоцитов в крови <1500/мм3 и концентрация сывороточного альбумина <3,5 г/дл. Общее количество лимфоцитов в крови - это общий показатель, полученный путем суммирования всех категорий лимфоцитов в крови. Снижение уровня сывороточного преальбумина или сывороточного трансферрина <200 мг/дл является признаком недоедания. Хотя уровень ионов цинка в сыворотке крови в настоящее время не используется в качестве единого стандарта, снижение уровня ионов цинка в сыворотке крови (<95ug/dl) связано с ухудшением заживления ран после ортопедических операций. Сывороточный альбумин, преальбумин и трансферрин - это белки в организме, которые обладают хорошей чувствительностью к потенциальному дефициту питательных веществ. Из-за короткого периода полураспада они могут обнаружить недавние острые изменения в питании. В настоящее время преальбумин не используется в клинической практике в качестве показателя для оценки периоперационного статуса питания, вероятно, потому, что он слишком чувствителен, чтобы точно отразить изменения в белково-калорийном статусе питания. Клинические исследования по использованию преальбумина для оценки статуса питания отсутствуют. Аналогичным образом, польза общего количества лимфоцитов в диагностике недостаточности питания все еще остается более спорной, хотя его использование в клинической практике более распространено. Альбумин, безусловно, является наиболее широко используемым и простым показателем для оценки статуса питания пациента. Таблица 1 Методы оценки бизнеса Метод Сильные стороны Референсный диапазон Лабораторные исследования сыворотки крови Более чувствительны к острому или функциональному недоеданию. Одно из наиболее часто используемых измерений в клинической литературе сегодня Общее количество лимфоцитов <1500/мм3 Сывороточный альбумин <3,5 г/дл Трансферрин в сыворотке крови <200 мг/дл Измерение маркерных точек тела Косвенно отражает статус питания пациента путем измерения маркерных точек тела, прост в использовании и недорог. Не отражает острое или пограничное недоедание, но может дать лучшее представление о долгосрочном статусе питания, чем серологические тесты. Окружность гастрокнемиуса икры <31 см< p="">
Окружность мышц верхней части руки <22 мм< p="">
Кожные складки трицепса, точного референсного значения нет, но более низкие значения свидетельствуют о более низком статусе питания
Стандартизированные баллы
Стандартизированная оценка статуса питания, за которой легче следить. Сочетание различных измерений позволяет точно оценить статус питания. Для обеспечения точности и надежности инструментов подсчета баллов каждый инструмент перед применением должен быть проверен на валидность.
Индекс статуса питания Рейни-Макдональда
Мини-оценка питания
Индекс оценки питания Шварцкопфа
Наличие недоедания можно также определить клинически, измерив определенные ориентиры тела, такие как окружность икры и верхней части руки, а также кожные складки трицепса. Взрослые, у которых окружность икры менее 31 см или окружность плеча менее 22 см, должны быть предупреждены о возможности недоедания. Стандартная окружность мышц верхней части плеча в пределах 60-90% говорит об умеренном недоедании, а окружность менее 60% — об умеренном недоедании. Несмотря на то, что в настоящее время измерение кожной складчатости трицепса считается менее практичным для оценки статуса питания пациента, в ортопедической литературе все еще сообщается, что оно используется чаще.
Точечные измерения маркеров поверхности тела человека менее своевременны при оценке статуса питания. Жировая и мышечная системы организма не претерпевают значительных изменений на ранних стадиях недоедания и истощаются на более поздних стадиях, поэтому точечные измерения маркеров поверхности тела не дают своевременной картины состояния питания пациента в этот период. Однако эти измерения могут надежно документировать изменения в питании пациента в течение длительного периода времени.
Существует также ряд инструментов для оценки статуса питания пациентов, наиболее часто используемым из которых является индекс статуса питания Рейни-Макдональда (RMNI). Показатель RMNI рассчитывается как RMNI = (1,2x альбумин сыворотки) + (0,013x трансферрин сыворотки) — 6,43, при этом значение 0 или отрицательное число указывает на пищевую недостаточность.
MNA (Multi-Question Mini Nutrition Assessment) является более надежным в оценке недостаточности питания у пожилых пациентов (рис. 1). MNA включает в себя ряд вопросов различной тематики, таких как определение окружности маркерных точек тела, диетические привычки и т.д.
Рисунок 1: Записи оценок MNA
Существуют некоторые различия между инструментом скрининга и инструментом оценки питания. Однако в исследовании Ozkalkanli et al. была обнаружена высокая корреляция между недостаточностью питания (инструмент оценки) или риском недостаточности питания (инструмент скрининга) и смертностью после ортопедической операции, при этом ОР составил 3,5 и 4,1 соответственно, поэтому оба инструмента могут быть использованы в качестве предикторов смертности после ортопедической операции.
Всемирная организация здравоохранения определяет ожирение как класс I, ИМТ 30,0-34,9, класс II, 35-39,9 и класс III, более 40. Критерии диагностики СД представлены в таблице 2.
Таблица 2
Четыре критерия Американской диабетической ассоциации для диагностики сахарного диабета
HbA1c ≥6,5%
Быстрая (≥8 ч) глюкоза крови ≥126 мг/дл (7 ммоль/л)
Глюкоза в крови ≥200 мг/дл (11,1 моль/л) через 2 часа после перорального теста на толерантность к глюкозе
с типичными симптомами гипергликемии (полигидрамниоз, полиурия) или гипергликемического криза и случайным уровнем глюкозы в крови ≥ 200 мг/дл (11,1 ммоль/л)
Механизмы, с помощью которых недоедание повышает риск инфекции
У пациентов с недостаточным питанием вероятность развития SSI выше из-за нарушения заживления ран и длительного периода воспалительной реакции. Лимфоцитопения у пациентов с недостаточным питанием может привести к снижению способности иммунной системы очищать или предотвращать инфекцию.
Ожирение вызывает SSI, поскольку пациентам с ожирением труднее закрывать раны и у них чаще развивается жировой некроз внутри раны, создавая мертвое пространство и затрудняя местное заживление раны. Ожирение также связано с увеличением операционного времени.
Пациенты с диабетом подвержены SSI, поскольку они менее устойчивы к инфекции из-за гликозилирования гемоглобина до такой степени, что глюкоза крови не окисляется в достаточной степени для обеспечения энергией, а также локальной ишемии и гипоксии тканей из-за макро- и микроангиопатии.
Недоедание и SSI в спинальной хирургии
Поверхностные и глубокие SSI после ортопедических операций связаны с большим количеством маркеров недостаточности питания, включая лабораторные анализы сыворотки крови, гипергликемию, ожирение и сахарный диабет. Пациенты с нервно-мышечными заболеваниями подвержены риску развития инфекций глубоких тканей, поэтому исследователи в области хирургии позвоночника в настоящее время ищут факторы риска, связанные с инфекциями спинальных хирургических разрезов.
Вопрос о том, связано ли предоперационное недоедание, определенное с помощью серологического тестирования, с повышенным риском развития инфекции глубоких тканей после спинальной хирургии, был в центре внимания литературы. пришли к аналогичному выводу.
Хотя в большинстве современных литературных источников сообщается о значительной корреляции между результатами лабораторных анализов сыворотки крови и инфекцией, многоцентровое ретроспективное исследование не выявило значительной корреляции между плохим питанием и увеличением частоты инцизионной инфекции у пациентов.
Исследование 2007 года, проведенное Friedman et al., показало, что СД и ИМТ >35 являются факторами риска развития SSI с ОР 4,2 и 7,1 соответственно. Исследование 2008 года пришло к аналогичным выводам и показало, что предоперационная глюкоза >125 мг/дл и послеоперационная глюкоза >200 мг/дл также связаны с развитием SSI. Даже у пациентов без диагноза диабета высокий уровень глюкозы в крови был связан с травматической инфекцией, что позволяет предположить, что гипергликемия или нарушение регуляции уровня глюкозы является фактором риска развития SSI.
Недоедание и артропластика
В ретроспективном анализе 6489 пациентов, перенесших тотальную артропластику коленного сустава, Peersman et al. обнаружили, что у 97 пациентов развилась перипротезная инфекция в течение 7 лет после операции. Сравнение с соответствующими контрольными группами выявило значительную связь между недостаточным питанием, ожирением, СД и увеличением PJI.
Недоедание и постоянный внутритравматический дренаж были связаны с PJI. Исследование 11 785 пациентов с протезированием суставов нижних конечностей выявило значительную корреляцию между статусом питания и травматическим дренажом и последующим глубоким PJI у пациентов, причем у 83 пациентов был стойкий послеоперационный травматический дренаж, требующий ирригации и дебридмента. Тридцать пять процентов пациентов с неудачной операцией второго этапа, вызванной глубокой инфекцией, страдали от недоедания (сывороточный альбумин <3,5 г/дл, общее количество лимфоцитов <1500/мм3 и трансферрин <200 мг/дл). Вероятность успешной хирургической дебридментации на втором этапе у пациентов с недостаточным питанием составляла всего 5%. О связи между ожирением и PJI сообщалось в большем числе исследований. В исследовании 1509 пациентов, перенесших ТКА, было установлено, что хотя морбидное ожирение повышает риск развития глубокой инфекции, эти два показателя не достигли значимого уровня различий. Однако Peersman et al. обнаружили значительную связь между ожирением и повышенным риском PJI, а другие более масштабные исследования также выявили значительную связь между статусом недоедания и инфекцией PJI. Резюме и клинические рекомендации Учитывая распространенность недоедания и его влияние на послеоперационную ортопедическую функцию и осложнения, пациенты с предоперационным уровнем сывороточного альбумина, общим количеством лимфоцитов и уровнем трансферрина меньше нормы нуждаются в оценке питания специалистом по питанию. Пациенты с сахарным диабетом должны иметь хороший гликемический контроль до плановой операции и тщательный послеоперационный контроль уровня глюкозы в крови. В клинической практике HbA1c в крови следует использовать в качестве рутинного скринингового показателя, и если это значение превышает 7%, следует рассмотреть вопрос об отсрочке операции. Аналогичным образом, пациентам с ожирением необходимо снизить вес до операции с помощью соответствующих методов, включая контроль диеты, физические упражнения и медикаменты, которые, к сожалению, могут не покрываться медицинской страховкой. Хотя измерение маркерных точек тела может быть использовано в качестве метода оценки недостаточности питания, в настоящее время оно не рекомендуется для клинического применения из-за непостоянства пороговых критериев, высокой погрешности измерения и отсутствия своевременной обратной связи об изменениях в клиническом статусе питания пациента. Система оценки статуса питания может быть использована в качестве альтернативы анализу сыворотки крови. Если у пациента диагностировано недоедание, рекомендуется, чтобы такие пациенты исправили свой собственный статус недоедания до проведения плановой операции. Имеющиеся литературные данные неубедительны в отношении того, оказывает ли коррекция предоперационного статуса питания пациента значительное влияние на окончательный клинический прогноз пациента, однако, учитывая имеющиеся исследования, свидетельствующие о значительной корреляции между недостаточным питанием и повышенной послеоперационной смертностью, рекомендуется предоперационная коррекция недостаточного питания. В долгосрочной перспективе необходимы дополнительные исследования, чтобы подтвердить, существует ли значительная корреляция между улучшением предоперационного статуса питания и послеоперационным клиническим прогнозом.