Врожденная полидактилия большого пальца является одной из наиболее распространенных клинических деформаций кисти у детей. В связи с разнообразием видов и значительным влиянием на функцию кисти послеоперационные исходы часто бывают различными. Сроки операции при врожденной полидактилии большого пальца кисти до сих пор не имеют единого мнения и являются одной из основных причин, влияющих на послеоперационный исход. Данные и методы I. Клинические данные С августа 2008 г. по декабрь 2011 г. в клинику поступило 102 случая врожденной полидактилии большого пальца стопы, из них 67 случаев (65,7%) — мужчины и 35 случаев (34,3%) — женщины; минимальный возраст — 2 месяца, максимальный — 13 лет, средний возраст — 1,62±2,36 года; 3 случая трехпалых пальцев (минимальный возраст — 2 месяца, максимальный — 7 месяцев), 23 случая на левой руке, 62 случая на правой руке и 3 случая трехпалых пальцев (минимальный возраст — 2 месяца, максимальный — 7 месяцев), 23 случая на левой руке, 62 случая на правой руке, и 3 случая трехпалых пальцев (минимальный возраст — 2 месяца, максимальный — 7 месяцев). Было 23 случая леворукости, 62 случая праворукости и 17 случаев двурукости; 5 случаев были связаны с синдактилией. Все дети прошли предоперационное клиническое обследование и визуализацию, были классифицированы по типологии Wassel и составлены индивидуальные планы хирургического лечения. Типология Васселя По данным рентгенограмм пораженных конечностей была проведена типология Васселя 116 пальцев: бифуркация дистальной фаланги I типа — 4 пальца (3,8%), дупликация дистальной фаланги II типа — 18 пальцев (17,0%), бифуркация проксимальной фаланги III типа — 16 пальцев (15,1%), дупликация проксимальной фаланги IV типа — 39 пальцев (36,8%), бифуркация пястной кости V типа — 8 пальцев (7,5%), дупликация пястной кости VI типа — 9 пальцев (7,1%), дупликация пястной кости VI типа — 8 пальцев (7,1%), дупликация пястной кости V типа — 9 пальцев (7,5%). Тип дупликации пястных костей — 9 пальцев (8,5%), тип VII трехпалой кости — 12 пальцев (11,3%). В зависимости от времени возникновения центра окостенения большого пальца были выбраны сроки операции: при I и II типе Васселя операция выбиралась в возрасте 1 года и 6 месяцев после возникновения центра окостенения дистальной фаланги; при III и IV типе — в возрасте 1 года после возникновения центра окостенения проксимальной фаланги; при V и VI типе — в возрасте 2 лет и 6 месяцев после возникновения центра окостенения пястной кости; при VII типе Васселя операция могла быть выбрана в возрасте 2 лет и 6 месяцев после возникновения центра окостенения пястной кости; при плавающем пальце оперативное лечение проводилось в течение 6 месяцев. Операция выполняется в возрасте до 6 месяцев. Хирургический метод План операции разрабатывается в зависимости от типа полидактилии и степени подвижности суставов перед операцией. Surgical incision is usually made in the shape of a shuttle or Z-shaped incision. For Wassel type I, the nail, nail bed and phalanx of the polydactyly are completely excised, and an appropriately sized skin flap is trimmed to rebuild the shape of the thumb; for type II, the attachment point of extensor digitorum tendon and the interphalangeal joint capsule of the radial side should be dissected, and attention should be paid to preserving the lateral collateral ligament attached to the base of the last phalanx, and the expanded cartilage on the distal radial side of the proximal phalanx should be trimmed to rebuild the joint capsule; for types III and IV, the extra cartilage should be removed during surgery, and the joint capsule should be rebuilt. Операции при III и IV типах заключаются в резекции избыточных дистальных и проксимальных фаланг, восстановлении хряща на дистальном конце пястной кости, например, при серьезном ульнарном (или лучевом) отклонении пястно-фалангового сустава, возвращении межфаланговых и пястно-фаланговых суставов в исходное положение с помощью тонкой иглы Киршнера 0,8 мм, восстановлении латеральной боковой связки и сухожилия сгибателя-разгибателя, восстановлении капсулы пястно-фалангового сустава и фиксации сохраненного пальца проксимальнее пястно-фаланговой кости на лучевой стороне; хирургические методы при V и VI типах аналогичны полидактилии проксимального типа, полидактилия пальца будет резецирована, полидактилия будет восстановлена. V и VI типы сходны с полидактилией проксимального типа, после резекции полидактилии реконструируют латеральную коллатеральную связку и сухожилие сгибателя-разгибателя, соответствующим образом регулируют их натяжение, затем реконструируют межкостную мышечную стопу, чтобы восстановить функцию большого пальца на ладони. Результаты В этой группе 81 пациент наблюдался от 3 до 27 месяцев после операции, в среднем 11,6 месяца. По модифицированной шкале Тада, которая оценивает подвижность, стабильность, силовую линию сохраненных суставов пальцев и субъективную оценку родственников, результаты показали, что было 62 отличных случая, 17 хороших, 12 умеренных и 3 плохих случая; в 2 случаях через 2 года после операции наблюдалась вторичная деформация ульнарной девиации, которая улучшилась после повторной операции, и в 1 случае через 3 года после операции улучшилась форма пястно-фаланговых суставов. Пястно-фаланговый сустав одного пальца имел остаточный эпифиз с лучевой стороны через 3 года после операции, а форма и функция были в основном восстановлены после резекции и реконструкции разгибательного конца галлюциса. Остальные дети были удовлетворены положением сохраненного пальца, хорошим внешним видом и развитием, а функция ладони и пальца была в основном восстановлена и удовлетворяла потребностям нормальной спортивной и повседневной жизни. Обсуждение Врожденная полидактилия большого пальца имеет высокую частоту и различные виды деформации, особенно сильно влияющие на функцию кисти. Целью хирургического лечения является учет как внешнего вида пациента после операции, так и его функциональных потребностей. Следует отметить, что полидактилия — это не просто избыток ткани, а анатомическая аномалия, неправильное расположение и дисплазия. Поэтому операция — это не просто иссечение полидактилии, а реконструкция внешнего вида и анатомического строения. Сроки операции особенно важны, поскольку анатомическая вариабельность полидактилии велика, а интраоперационная ситуация зачастую сложнее, чем можно себе представить. Если возраст операции слишком мал, то аномальную структуру и функцию тканей трудно определить, а послеоперационный период, скорее всего, приведет к остаточной деформации; напротив, если возраст операции слишком велик, полидактилия может напрямую повлиять на нормальное развитие и функцию большого пальца и даже вызвать дисфункцию большого пальца, что повлияет на лечение ребенка в течение всей его жизни. Tada et al [8] считают, что оптимальный возраст должен быть выбран от 6 мес. до 1 года, а Tang Heping et al. предполагают, что время проведения операции должно быть около 2 лет. Мы считаем, что более объективным является выбор времени операции в зависимости от времени появления центра окостенения большого пальца, что позволяет минимизировать вероятность интраоперационного повреждения и сохранить центр окостенения большого пальца. Как правило, центр окостенения дистальной фаланги большого пальца появляется в возрасте 1 года и 6 месяцев, центр окостенения проксимальной фаланги — в возрасте 1 года, а центр окостенения первой пястной кости — в возрасте 2 лет и 6 месяцев, поэтому для I и II типа Васселя время операции следует выбирать в возрасте 1 года и 6 месяцев, для типов Васселя Ⅲ и Ⅳ — в возрасте 1 года, а для типов Васселя Ⅴ, Ⅵ и VII предпочтительнее операция в возрасте 2 лет и 6 месяцев. При типе Васселя V, VI, VII — в возрасте 2 лет и 6 месяцев. Следует отметить, что хотя при типе Васселя VII происходит полное дублирование фаланг, а один из пальцев представляет собой трехсуставную фалангу, его нельзя оперировать в возрасте около 1 года, учитывая сложное строение и аномалии развития, особенно если трехсуставная фаланга используется как сохранный палец, и мы обычно оперируем его после 2 лет и 6 месяцев. Пястные и фаланги кисти имеют только один эпифиз с потенциалом продольного роста, причем эпифизы первой пястной и всех фаланг растут проксимально, а эпифизы остальных пястных костей — дистально. Therefore, Wassel type Ⅰ, Ⅱ type of polydactyly should be kept away from the proximal end of the distal phalanx as far as possible, Wassel type Ⅲ, Ⅳ should be kept away from the proximal end of the proximal phalanx as far as possible, and the damage to the proximal metacarpal epiphysis of the first metacarpal should be avoided as far as possible for Wassel type Ⅴ and Ⅵ, and the damage to the metaphyses should be avoided as much as possible, especially when the bone amputation of type Ⅰ, Ⅲ and Ⅴ should pay attention to preventing damage to the epiphysis. Ранний вид врожденной полидактилии после операции относительно благополучен, но с возрастом у некоторых детей могут возникать вторичные деформации. Yu Xiling et al. насчитали 197 случаев полидактилии и 12 случаев вторичной деформации. К распространенным вторичным деформациям относятся сохранение ульнарного или радиального отклонения пальца, остаток хряща пястно-фалангового сустава, деформация рубцовой контрактуры и т.д. Причины этих деформаций в основном связаны с неудачным выбором времени операции, неправильным обращением с остатками сухожилий после резекции нескольких пальцев, недостаточной или чрезмерной ревизией дистального конца проксимальной фаланги, коротким сроком фиксации штифтом Киршнера. В этой группе два случая были вызваны недостаточным восстановлением капсулы сустава и боковой коллатеральной связки, что привело к деформации ульнарной девиации, и один случай был вызван недостаточным восстановлением хряща дистальной пястной кости, что привело к остаточному эпифизу на лучевой стороне пястно-фалангового сустава, который в основном восстановился по внешнему виду и функции после повторного ортопедического лечения. В заключение следует отметить, что хирургическое лечение врожденной полидактилии большого пальца стопы должно быть направлено не только на улучшение эстетического вида, но и на восстановление функции большого пальца. Сроки операции должны определяться временем появления центра окостенения большого пальца. При сложной полидактилии с тяжелой деформацией и большими структурными изменениями необходимо провести предоперационную оценку, составить индивидуальный план лечения, выполнить тонкую операцию и осуществлять регулярное наблюдение в течение длительного времени после операции.