Рак шейки матки является одной из основных злокачественных опухолей, угрожающих здоровью женщин во всем мире, и наиболее распространенной злокачественной опухолью репродуктивной системы у китайских женщин. С 1950-х годов в Китае широко проводятся мазки Пап-мазка, скрининг и лечение рака шейки матки, что привело к значительному снижению заболеваемости и смертности от рака шейки матки. Однако в последние годы, в связи с ростом инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ), заболеваемость раком шейки матки в Китае снова растет, причем пациентки, как правило, моложе. Чжан Ючжун, гинекологическая онкология, больница Цилу, Шаньдунский университет
Факторы высокого риска развития рака шейки матки
(1) Инфекционные факторы
1) Вирус папилломы человека (ВПЧ): В настоящее время исследования в стране и за рубежом подтвердили, что ВПЧ является основной причиной рака шейки матки. Существует более 100 подтипов ВПЧ, при этом сквамозный рак шейки матки в основном связан с типами 16, 18 и 31, а аденокарцинома в основном связана с типами 18 и 16. ВПЧ передается в основном при половом контакте, при контакте кожа-к-коже и т.д.
2) Вирус простого герпеса (HSV): HSV-2 в настоящее время считается кофактором в развитии рака шейки матки.
3) Другие патогены: цитомегаловирус (CMV), спирохеты сифилиса, трихомонады, хламидии, грибковые и другие инфекции также могут быть связаны с развитием рака шейки матки.
(2) Факторы, связанные с сексуальной жизнью, браком и деторождением
1) Преждевременная половая жизнь и ранние браки: те, кто ведет раннюю половую жизнь (т.е. вступает в половые отношения до 16 лет) и рано вступает в брак (женится до 20 лет), подвержены раку шейки матки после заражения определенными бактериями или вирусами, поскольку их нижний половой тракт незрелый и чувствительный к воздействию канцерогенных факторов.
2) Множество половых партнеров, активная половая жизнь, нечистоплотная половая жизнь: это увеличивает вероятность инвазии ВПЧ, HSV-2, CMV и т.д. и приводит к повышению заболеваемости раком шейки матки.
3) Преждевременные роды, многоплодные и близкие роды: разрывы шейки матки, эрозии, эктопия шейки матки и хронический цервицит вследствие родов повышают риск развития рака шейки матки.
4) Сексуальная активность мужчин и сопутствующие факторы: женщины, чьи супруги имеют в анамнезе заболевания, передающиеся половым путем, внебрачных половых партнеров и ВПЧ-инфекцию, имеют высокую заболеваемость раком шейки матки. Кроме того, мужчины, чьи бывшие жены болели раком шейки матки, находятся в группе повышенного риска, а заболеваемость раком шейки матки значительно выше у женщин, имевших с ними сексуальный контакт.
(3) Хроническое заболевание шейки матки
Хронические заболевания шейки матки, такие как хронический цервицит, цервикальные бородавки и послеродовые разрывы шейки матки, могут быть связаны с раком шейки матки и имеют потенциальный риск развития рака.
(4) Другое
Развитие рака шейки матки также связано с такими факторами, как эндокринные заболевания, обрезание половых партнеров, курение, экономический статус, семейная история опухолей и диета. Длительное применение оральных контрацептивов (>4 лет) может повысить риск развития рака шейки матки, в то время как использование барьерных методов контрацепции, таких как презервативы и спермицидные диафрагмы, может снизить заболеваемость раком шейки матки.
Предраковые поражения шейки матки
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) — это общий термин для предраковых поражений шейки матки, включая CIN1, CIN2 и CIN3, причем CIN2-3 являются истинными предраковыми поражениями шейки матки. Если не лечить, около 10% цервикальных интраэпителиальных неоплазий обычно прогрессируют до рака шейки матки через 5-10 лет.
Ранняя диагностика рака шейки матки и предраковых состояний
(1) Медицинская история: женщины с вышеупомянутыми факторами высокого риска подвержены высокому риску развития рака шейки матки и его предраковых состояний, поэтому им следует уделять особое внимание и регулярно проходить гинекологический осмотр и цитологическое исследование.
(2) Клинические проявления
Большинство атипических гиперплазий шейки матки и доклинических форм рака (карцинома in situ и ранняя инвазивная карцинома) не имеют специфических симптомов и признаков. У некоторых пациентов наблюдается усиление лейкореи, контактные кровотечения или нерегулярные вагинальные кровотечения. В отличие от этого, инвазивная карцинома шейки матки обычно имеет симптомы вагинального кровотечения и повышенных вагинальных выделений.
1) Вагинальное кровотечение: У молодых пациенток часто наблюдается контактное кровотечение, которое возникает после полового акта или после гинекологического осмотра. На ранней стадии вагинальное кровотечение может быть небольшим и проявляться только как кровь в лейкорее или каплевидное кровотечение из влагалища; в запущенных случаях поражения имеют большие размеры и проявляются как обильное вагинальное кровотечение. Кроме того, у молодых пациенток могут наблюдаться нерегулярные менструации, такие как укороченные циклы, длительные периоды и повышенная менструальная текучесть; у пожилых пациенток нерегулярные вагинальные кровотечения наблюдаются после менопаузы.
(2) Влагалищные выделения: большинство пациенток с инвазивным раком шейки матки часто жалуются на повышенное количество влагалищных выделений, которые имеют белый или кровянистый цвет, тонкие и водянистые, с рыбным запахом. На поздних стадиях, вследствие распада раковой опухоли, некроза и отслоения тканей и вторичной бактериальной инфекции, часто наблюдается большое количество гнойных или похожих на рисовый суп выделений из влагалища с неприятным запахом.
(3) Физический осмотр
Правильная диагностика и клиническое стадирование рака шейки матки в значительной степени зависят от триажного обследования таза, т.е. тщательного и всестороннего обследования локальной области шейки матки и прилегающих к ней тканей таза. Предраковые поражения шейки матки (CIN) могут быть гладкими или иметь при физикальном осмотре хронические цервицитарные изменения, такие как эрозия шейки матки или цервикальные полипы. По мере роста и развития инвазивного рака шейки матки местные признаки могут различаться в зависимости от типа. В экзофитной форме цервикальный избыток растет наружу в виде полипов или сосочков, с неровной поверхностью и, в сочетании с инфекцией, сероватым экссудатом, который легко кровоточит при прикосновении. При эндогенной форме шейка матки увеличена и твердая, канал расширен, как бочка, а поверхность шейки матки гладкая или с неглубокими язвами.
(4) Вспомогательные тесты
Ранняя диагностика рака шейки матки зависит от множества вспомогательных тестов, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки и должен дополнять друг друга. В настоящее время сочетание цитологии шейки матки + многоточечная биопсия шейки матки (окрашивание йодом или кольпоскопия) + выскабливание цервикального канала является общепризнанным методом ранней диагностики в стране и за рубежом.
(1) Цитология соскоба шейки матки: это наиболее простой и легкий метод диагностики, который стал основным методом скрининга рака шейки матки в стране и за рубежом. Все замужние или сексуально активные женщины должны регулярно проходить цитологическое обследование шейки матки. Метод цервикальной цитологии в больнице Qilu использует новый метод исследования мазка Пап-мазка (TCT), а диагностические критерии для заключения цервикальной цитологии основаны на TBS. TCT значительно более чувствителен, специфичен и точен, чем традиционный мазок Пап-мазка.
2) Кольпоскопия: Кольпоскопия является одним из наиболее важных дополнительных методов диагностики CIN и раннего рака шейки матки. Кольпоскопия проста в исполнении, безболезненна для пациента, не подвержена перекрестной инфекции и обеспечивает надежное место биопсии со своевременными фотографиями для сохранения ценной клинической информации, поэтому ее применение имеет смысл пропагандировать.
(3) Биопсия: Диагноз CIN и рака шейки матки в конечном итоге основывается на патологоанатомическом исследовании биоптата шейки матки. Биопсия шейки матки должна проводиться под кольпоскопическим контролем, с предварительным йодным тестом, при этом выбирается наиболее сильно пораженный участок и проводится биопсия в нескольких точках. Биопсия LEEP также может быть выполнена под кольпоскопическим руководством.
(4) Выскабливание цервикального канала (ECC): ECC помогает определить наличие повреждений в цервикальном канале или вовлечение раковых опухолей в канал. Показаниями являются: женщины до и после менопаузы с аномальной цитологией или клинически подозрительным раком; поражения, распространяющиеся на цервикальный канал; множественная положительная или подозрительная цитология, отрицательная или неудовлетворительная кольпоскопия и отрицательная микроскопическая биопсия.
5) Конизация шейки матки: Конизация шейки матки включает обычную конизацию холодным ножом (CKC) и петлевую электрохирургию шейки матки (LEEP или LLETZ). Многопунктовая биопсия шейки матки не является полной заменой конизации шейки матки, особенно для диагностики микроинвазивной карциномы (МИК) или для исключения инвазивной карциномы, которая не может быть основана на многопунктовой биопсии.
6) Скрининг на ВПЧ
Клиническая инфекция ВПЧ определяется как видимые бородавки, а субклиническая инфекция ВПЧ (СПИ) определяется как бородавки, не видимые невооруженным глазом, но положительные по цитологии и видимые при кольпоскопии. Тестирование на ДНК ВПЧ у женщин старше 30 лет может использоваться для скрининга рака шейки матки, стратификации ASC-US и тестирования после лечения.
7) Другие вспомогательные тесты
Рентген грудной клетки, обычные анализы крови и мочи, анализы функции печени и почек, внутривенная пиелограмма, цистоскопия, проктоскопия и КТ, МРТ, ПЭТ и т.д. должны быть выполнены после подтверждения диагноза.
Ранняя диагностика CIN и рака шейки матки должна основываться на «трехступенчатом» процессе цитологии шейки матки, кольпоскопии и патологической гистологии. При распространенном раке шейки матки биопсия может быть проведена непосредственно при очевидном поражении.