Грыжа поясничного диска очень часто встречается в клинической практике, однако существуют большие противоречия, связанные с такими вопросами, как выбор лечебных мероприятий, сроки операции, показания к операции и хирургические процедуры. Как следует выбирать вариант хирургического вмешательства? Грыжа поясничного диска — это состояние, при котором диск смещается за пределы нормальной границы диска, сдавливая нервы и вызывая боль, слабость, миофасциальный паралич или аномальное распределение ощущений в дерматоме. Боль в спине и грыжа диска сами по себе не являются грыжей поясничного диска. Большинство пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска улучшаются с лечением или без него. Ткань грыжи диска обычно атрофируется и дегенерирует с течением времени. Многие исследования показали постепенное улучшение клинических функций по мере уменьшения размеров грыжи диска. 1. Является ли грыжа диска тем же самым, что и грыжа поясничного диска? Грыжа диска — это разрыв фиброзного кольца диска, при этом пульпозное ядро выпячивается (или пролапсирует) в задний или спинномозговой канал из места разрыва. На самом деле это просто патологическое изменение, или визуализация. Это не болезнь. Существуют также долгосрочные исследования, которые не выявили корреляции между наличием грыжи диска у добровольцев и последующим развитием боли в пояснице и продолжительностью боли в пояснице. Грыжа поясничного диска, с другой стороны, является клиническим синдромом, при котором грыжа поясничного диска вызывает раздражение или сдавливание прилегающих корешков спинномозговых нервов, что приводит к ряду симптомов, таких как боль в пояснице, онемение и боль в одной или обеих нижних конечностях. На сегодняшний день используются диагностические критерии, предложенные профессором МакКаллохом: (1) боль в ноге, превышающая поясничную, в основном в зоне иннервации седалища или бедра; (2) аномальная чувствительность в дерматомах; (3) положительный тест на поднятие прямой ноги с углом менее 50% от нормы или положительный тест на поднятие прямой ноги на здоровой стороне; (4) атрофия мышц, слабость, гипестезия и снижение сухожильных рефлексов в двух из четырех категорий; (5) особенности визуализации, соответствующие клинической картине. (5) Особенности визуализации, соответствующие клинической картине. Согласно вышеуказанным диагностическим критериям и патологическим особенностям грыжи поясничного диска, грыжа поясничного диска должна иметь не только патологические изменения грыжи поясничного диска (визуализационные проявления), но и клинические проявления повреждения соответствующих нервных структур с такими признаками, как боль и онемение с корешковым распространением. Поэтому, даже если на снимке грыжа поясничного диска очевидна, а также имеется региональная боль в пояснице, ягодицах, бедрах и т.д., диагноз грыжи поясничного диска сомнителен, если отсутствует картина корешкового распределения нервов. 2. Является ли КТ предпочтительным исследованием при грыже поясничного диска? МРТ превосходит КТ по точности диагностики и частоте ложноположительных результатов, она неинвазивна, многомерна и не требует облучения. Поэтому МРТ является предпочтительным методом визуализации для пациентов с диагнозом грыжи поясничного диска и соответствующим положительным анамнезом и физикальным обследованием, а КТ, миелография или КТ-миелография являются альтернативой. 3. Обязателен ли постельный режим при консервативном лечении грыжи поясничного диска? Рекомендуемый постельный режим у пациентов с острой болью в пояснице приносит меньше пользы (боль, восстановление функций), чем продолжение повседневной активности, и нет большой разницы между постельным режимом и продолжением активности у пациентов с грыжей поясничного диска. Существует большое количество литературы, согласующейся с этими взглядами, и сообщается о небольшом количестве исследований, которые выступают за строгий постельный режим. Это показывает, что постельный режим не является обязательным, и если боль и дисфункция пациента не настолько сильны, что ему трудно ходить, нет необходимости искусственно ограничивать его активность и строго требовать постельного режима. 4. Необходимы ли усиленные миелографические дуральные гормональные инъекции (ESIs) для лечения грыжи поясничного диска? По сравнению с фармакологическим лечением, трансфораминальные ЭСИ имеют лучший коэффициент эффективности и значительно эффективнее в краткосрочном контроле боли, улучшая клинический прогноз большинства пациентов с грыжей поясничного диска. Статистически значимой разницы в прогнозе ЭСИ при различных типах грыжи поясничного диска нет. 5. Предпочтительно ли консервативное лечение для пациентов с симптоматической грыжей поясничного диска? Грыжа поясничного диска в определенной степени самоограничивается. Для пациентов с легкими симптомами операция или консервативное лечение могут привести к лучшему функциональному улучшению, а консервативное лечение позволяет избежать риска операции для пациентов. В случаях нейрогенной боли с положительными признаками компрессии нервного корешка или неврологической дисфункции, когда визуализация подтверждает, что грыжа диска совместима с клиническими симптомами, и симптомы длятся более 6 недель, операция более эффективна, чем нехирургическое лечение. Следует отметить, что у пациентов с психиатрической депрессией функциональный прогноз хуже и хуже после хирургического лечения. 6. Операцию при грыже поясничного диска лучше проводить как можно раньше? Чем больше продолжительность симптомов грыжи поясничного диска, тем хуже конечный результат, независимо от того, хирургическое или нехирургическое лечение, но независимо от продолжительности заболевания до лечения. Операция в течение 6 месяцев рекомендуется пациентам с радикулопатией грыжи поясничного диска, чьи симптомы достаточно тяжелы, чтобы потребовать хирургического лечения. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что пациенты с ранним хирургическим вмешательством (6 месяцев — 1 год) быстрее восстанавливаются после операции и имеют лучший прогноз в отношении долгосрочной неврологической функции. Поэтому как для пациентов, так и для хирургов-ортопедов важно понимать, что лечение грыжи поясничного диска должно включать раннее вмешательство, как хирургическое, так и нехирургическое. 7. обязательно ли межпозвоночная фораминоскопия эффективнее обычной операции? Для пациентов со строго отобранными показаниями фораминоскопическое лечение может дать те же результаты, что и открытая операция на диске. Кроме ламинэктомии, нет существенной разницы в результатах чрескожной дискэктомии и обычной открытой дискэктомии. Кроме того, нет клинических данных, подтверждающих, что медиальная синовэктомия при радикулопатии поясничной грыжи диска улучшает функциональный прогноз. Однако преимущества ламинэктомии заключаются в меньшей травматичности, меньшем кровотечении, более быстром восстановлении и более коротком сроке пребывания в стационаре. 8. Необходимо ли спинальное слияние для конкретных пациентов с радикулопатией поясничной грыжи диска? Только 45% пациентов возвращаются к работе в течение 1 года после слияния по сравнению с 70% пациентов, которые возвращаются к работе в течение 1 года после дискэктомии. Хотя через 6-7 лет результаты операции слияния несколько лучше, чем после нуклеотомии, разница невелика и усугубляется сложностью и осложнениями операции слияния. Показаниями к операции слияния являются массивный пролапс пульпозного ядра диска, удаление пульпозного ядра, которое может привести к межпозвоночной нестабильности, или уже существующая поясничная нестабильность. 9. более ли эффективна операция у пациентов с грыжей пульпозного ядра — при меньших разрывах фиброзного кольца? Исследования с уровнем доказательности класса I подтверждают, что то, что видно интраоперационно, наиболее тесно связано с конечным результатом. Пациенты с грыжей пульпозного ядра — небольшим фиброзным кольцом имеют наилучший исход, самый низкий процент рецидивов (1%) и самый низкий процент повторных операций (1%). Пациенты с грыжей пульпозного ядра — интактное фиброзное кольцо имели следующий лучший исход, с частотой рецидивов и повторных операций 10% и 5% соответственно. Пациенты с грыжей пульпозного ядра и большим разрывом фиброзного кольца имеют худший исход: частота рецидивов составляет 27%, а частота повторных операций — 21%, в то время как пациенты с ненарушенным пульпозным ядром и интактным фиброзным кольцом имеют наихудший исход. 10. улучшает ли использование глюкокортикоидов и/или фентанила после поясничной декомпрессии послеоперационную боль у пациентов? У пациентов, принимающих глюкокортикоиды и/или фентанил, наблюдается статистически значимое улучшение боли в пояснице в краткосрочной перспективе после операции, однако через 1 год после операции нет статистически значимой разницы в степени улучшения боли в ногах между пациентами, принимающими глюкокортикоиды и/или фентанил, и теми, кто их не принимает. Поэтому применение глюкокортикоидов или , и фентанила после поясничной декомпрессии не рекомендуется для улучшения долгосрочной послеоперационной боли у пациентов.