Под опекой, помощью и поддержкой профессора Ван Цзюня, председателя группы торакоскопической хирургии Китайской медицинской ассоциации, в марте 2009 года в Фучжоу была создана Национальная группа сотрудничества по малоинвазивному лечению потливости рук. В соответствии с потребностями развития малоинвазивного лечения потливости рук в Китае в последние годы, Совместной группе было поручено подготовить Клинические рекомендации по малоинвазивному лечению потливости рук в Китае (издание 2009 года), на подготовку которых ушло полгода, на основе последних результатов исследований в стране и за рубежом, а также на основе неоднократных консультаций с экспертами соответствующих дисциплин.
Потливость рук — это клиническое состояние, вызванное нарушениями вегетативной нервной системы, в основном проявляющееся непроизвольным выделением большого количества пота с ладоней рук вследствие гиперсекреции местных потовых желез, что серьезно влияет на жизнь пациентов, их работу и активность социального взаимодействия. В последние годы, с развитием социальной экономики и стремлением людей вести правильный образ жизни, это заболевание становится все более актуальным. Согласно исследованиям, три человека из каждой 1000 страдают от сильной потливости рук. Однако в национальном масштабе уровень осведомленности и консультаций по поводу потливости рук все еще находится на относительно низком уровне. Поэтому полезно и необходимо продолжать повышать уровень осведомленности и лечения этого состояния.
Хирургическое лечение потливости рук началось в 1920 году, когда Котцарефф впервые сообщил об использовании операции на открытом сердце для лечения потливости рук путем торакальной симпатэктомии, став пионером хирургического лечения потливости рук. Концепция традиционной торакоскопической грудной симпатэктомии была представлена Hugh в 1942 году и использовалась в клинической практике. Однако из-за сложности и травматичности хирургического подхода использование обычной торакоскопии не получило широкого распространения. Только после клинического применения телевизионной торакоскопической хирургии в 1990-х годах древняя процедура торакальной симпатэктомии была омоложена и даже получила скачкообразное развитие. Операция больше не является массивной инвазивной, а минимально инвазивный телевизионный торакоскопический подход — рассечение ствола грудного симпатического нерва для лечения потливости рук — позволил достичь отличных терапевтических результатов и был хорошо принят и любим как врачами, так и пациентами.
Китай является регионом с высокой распространенностью потливости рук, особенно в Фуцзянь, Гуандун, Чжэцзян и на Тайване. В последние годы Китай добился хороших результатов и накопил больше опыта в проведении малоинвазивных методов лечения потливости рук. Исходя из этого, некоторые подразделения также провели ряд тщательных клинических исследований. Глубина этих исследований имеет положительное клиническое значение для клинической стандартизации хирургических методов, избежания хирургических рисков, дальнейшего повышения эффективности и снижения хирургических осложнений. В то же время следует отметить, что в минимально инвазивном хирургическом лечении потливости рук все еще остается много вопросов, которые не имеют четкого понимания в нашем медицинском сообществе, таких как патогенез потливости рук, показания к операции, уровень рассечения ствола грудного симпатического нерва и его хирургическая процедура, оценка результатов операции, профилактика и лечение послеоперационных осложнений, таких как компенсаторный гипергидроз, все из которых требуют дальнейшего изучения, обобщения и совершенствования.
Для улучшения диагностики и лечения потливости рук в Китае по инициативе всех членов группы торакоскопической хирургии отделения торакальной и сердечно-сосудистой хирургии Китайской медицинской ассоциации в марте 2009 года в Фучжоу была создана Национальная совместная группа по малоинвазивному лечению потливости рук под руководством профессора Ту Юаньронга из отделения торакальной хирургии Первой больницы Фуцзяньского медицинского университета и проведена первая рабочая встреча всех членов. Встреча прошла на высоком уровне и масштабно, с высоким уровнем обсуждений и достижений, и стала успешным форумом по внутреннему обмену. Эксперты и профессора из более чем 20 клиник Китая обсудили все аспекты малоинвазивного хирургического лечения потливости рук, особенно определение и классификацию потливости рук, диагностику, показания к операции, хирургические методы и профилактику осложнений, особенно компенсаторного гипергидроза, и достигли предварительного консенсуса.
Эксперты единодушно согласились с тем, что минимально-инвазивная хирургия является на сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения потливости рук, может быть хорошим способом избавления пациентов от боли и является методом лечения, который стоит продвигать. В связи с этим Совместная группа обобщила результаты обсуждений на конференции и составила Клинические рекомендации по минимально инвазивному лечению потливости рук в Китае (издание 2009 года). Редакционный комитет Руководства надеется, что оно поможет медицинским работникам и специалистам здравоохранения всех уровней стандартизировать и направлять диагностику и лечение потливости рук, а также поможет пациентам и широкой общественности, заботящейся о здоровье, правильно понимать потливость рук. Следует отметить, что из-за ограниченного уровня редакторов, в Руководстве все еще много недостатков. Поэтому мы искренне надеемся, что все сестринские организации по всей стране предоставят ценные комментарии к Руководству, чтобы в будущем его можно было улучшить.
Определение и классификация гипергидроза и потливости рук
Гипергидроз (первичный гипергидроз PH или эссенциальный гипергидроз EH) — это состояние гиперсекреции потовых желез организма и функциональное расстройство, при котором экзокринные железы чрезмерно продуктивны. Как показано в таблице 1, гипергидроз в широком смысле можно разделить на генерализованный гипергидроз и локализованный гипергидроз, причем генерализованный гипергидроз часто является вторичным по отношению к некоторым нейроэндокринным и другим системным заболеваниям.
Локализованный гипергидроз можно разделить на первичный и вторичный гипергидроз. Вторичный гипергидроз часто вызывается местным воспалением или травмой, затрагивающей вегетативную нервную систему. Первичный локализованный гипергидроз — это узко определенная форма гипергидроза, которая не имеет очевидной органической причины и чаще всего встречается на ладонях рук, подошвах ног и подмышечных впадинах.
Потливость рук является одним из проявлений первичного локализованного гипергидроза и часто связана с повышенной потливостью подмышечных впадин и стоп, в основном из-за высокой плотности экзокринных потовых желез на ладонях, подошвах и подмышечных впадинах рук.
Эпидемиология и распространенность потливости рук
Данные о распространенности и эпидемиологии потливости рук в мире немногочисленны. Потливость рук распространена в Индонезии, Таиланде и Вьетнаме в Юго-Восточной Азии. В Японии он также довольно распространен к югу от Кюсю и в регионе Рюкю, а на Хоккайдо встречается редко. В США в 2004 году Сруттон и др. провели общенациональное исследование 150 000 домохозяйств, в результате которого был получен показатель распространенности в 2,8%, что привлекло широкое внимание. Кроме того, большое количество случаев заболевания было зарегистрировано в Северной Европе, Южной Америке и на Ближнем Востоке.
В 2004 году отделение торакальной хирургии Первой больницы Фуцзяньского медицинского университета провело опрос 12 803 студентов колледжей и университетов в 20 школах города Фучжоу на предмет распространенности потливости рук и факторов, связанных с ней, и показало, что распространенность потливости рук составила 4,59%, при этом распространенность тяжелой потливости рук составила Распространенность сильной потливости рук составила 0,12%.
Потливость рук обычно появляется в детском или подростковом возрасте и постепенно ухудшается в подростковом возрасте, влияя на жизнь и учебу. 95,6% пациентов впервые обнаруживают симптомы в возрасте до 16 лет, а 15,3% имеют семейный анамнез.
Клинические проявления потливости рук
Пациенты с потливостью рук часто жалуются на чрезмерную потливость ладоней с детства или подросткового возраста, которая может мешать повседневной жизни и работе, межличностным отношениям и может привести к избеганию и тревоге.
Наиболее распространенными областями потоотделения являются ладони рук, подошвы ног и подмышки, в то время как пот на лице встречается редко. Симптомы потливости рук часто связаны с климатом, временем года и многими другими факторами, такими как внешняя температура, эмоциональные изменения и напряженная деятельность, но могут и не иметь никаких провоцирующих факторов. Начало симптомов внезапное и периодическое, причем у большинства пациентов более тяжелые симптомы наблюдаются летом, а менее тяжелые — зимой. Потливость рук также может сочетаться с различными поражениями кожи, вызванными мацерированными инфекциями кожи рук.
Диагностика потливости рук
1. история потливости рук
Диагноз потливости рук в значительной степени зависит от анамнеза заболевания, а физическое обследование обычно лишено каких-либо значимых положительных признаков, кроме локализованного обильного потоотделения. Лабораторные исследования также обычно не имеют специфической диагностической ценности. Поэтому подробный сбор анамнеза является важным шагом в подтверждении диагноза потливости рук.
2. Симптоматология
Симптомы чрезмерной потливости рук могут быть спровоцированы перепадами настроения, беспокойством, жарой или напряженной физической нагрузкой, но во многих случаях симптомы могут появиться внезапно и без предупреждения, при этом количество эпизодов варьируется от 5 до 30 минут в день, а в состоянии сна симптомы чрезмерной потливости практически отсутствуют.
Симптомы потливости рук можно клинически градировать, например, на три уровня от легкого до тяжелого поражения (см. таблицу 2). Из них умеренно тяжелые пациенты являются теми, у кого есть четкие показания к операции. Эта градация является полезным руководством для клинической диагностики и лечения.
Таблица 1 Градация симптомов потливости рук
Мягкий: влажные ладони.
Умеренная: смачивание одного носового платка, когда ладонь вспотела.
Тяжелая форма: капает бисер, когда потеют ладони.
3. диагностика и дифференциальная диагностика потливости рук
(1) Диагностические точки
Диагностика потливости рук основывается на подробном сборе анамнеза. Ключевые моменты ведения истории представлены в таблице 3.
Таблица 2 Основные моменты сбора анамнеза при потливости рук
1. определение места начала заболевания как локализованное/генерализованное потоотделение
2. частота и продолжительность приступов
3. Возраст на момент начала заболевания
4. история семьи
5. наличие лихорадки, ночной потливости, потери веса и т.д.
6. эмоциональное воздействие чрезмерного потоотделения на человека
7. влияние на социальную, профессиональную и повседневную жизнь
8. определение точного места гипергидроза
9. исключить другие симптомы вторичного гипергидроза
При физикальном обследовании обычно можно обнаружить только признаки аномального потоотделения и положительные признаки вторичного поражения кожи. В то же время необходимо уделять внимание выявлению положительных признаков, по которым можно дифференцировать диагноз от вторичного гипергидроза. Например, истощение может указывать на хроническую системную болезнь истощения, акромегалия может быть связана с эндокринными нарушениями, учащенное сердцебиение должно дополнительно исключать гипертиреоз, а наличие феохромоцитомы должно быть отмечено в случае повышенного кровяного давления. При необходимости могут быть проведены анализы крови и мочи, глюкозы в крови, концентрации Т3 и Т4, а также рентгеновское или компьютерное исследование грудной клетки.
(2) Диагностические критерии
В 2004 году Джон Хоррнбергер из Американской академии дерматологии организовал совместную группу экспертов из более чем 20 учреждений для разработки диагностического эталона, как показано в таблице 4.
Таблица 4 Диагностические критерии потливости рук
гипергидроз потовых желез, видимый невооруженным глазом в течение более 6 месяцев без очевидной причины
Диагноз подтверждается при соблюдении двух из следующих условий.
①, двусторонняя симметрия зон потоотделения
②, по крайней мере, один эпизод в неделю
(iii) Возраст начала заболевания менее 25 лет
④. положительный семейный анамнез гипергидроза
⑤ Отсутствие чрезмерного потоотделения во время сна
⑥. Вмешательство в повседневную трудовую деятельность
Наличие вторичного гипергидроза следует отметить, если он сопровождается лихорадкой, ночной потливостью и потерей веса.
(3) Дифференциальный диагноз
Процесс дифференциальной диагностики потливости рук представлен на рисунке 1, из которого видно, что многие заболевания имеют клинические проявления гипергидроза, как генерализованного, так и локализованного, и могут быть просто симптомами конкретного заболевания. Поэтому правильный диагноз может быть поставлен только при тщательном сборе анамнеза и детальном физическом обследовании. Особенно у пациентов, которым требуется дальнейшее хирургическое вмешательство, необходимо провести ряд дифференциальных исследований и исключений.
Торакоскопическая торакальная симпатэктомия
I. Показания к операции.
1, Умеренные и тяжелые случаи, которые были четко диагностированы; в легких случаях хирургическое вмешательство не обязательно.
2. тяжелый гипергидроз головы и лица, симпатическая мышечная дистрофия, ишемические синдромы верхних конечностей, такие как болезнь Рейно, боли при раке поджелудочной железы, синдром удлиненного интервала QT, красные боли в конечностях и т.д. также можно лечить с помощью торакальной симпатэктомии.
3. не рекомендуется выполнять две одновременные процедуры, такие как дополнительная альвеолярная и узловая резекция легкого.
4. рекомендуется, чтобы возраст ребенка, которому проводится операция, был старше 10 лет, а семья и ребенок имели сильное желание сделать операцию.
II. Противопоказания к операции.
Пациенты с вторичным гипергидрозом, тяжелой брадикардией, плевральными спайками, плевральной гипертрофией и предыдущей историей торакальной хирургии должны рассматриваться как противопоказания к операции, а пациенты с невротизмом предпочтительно не должны подвергаться операции.
Предоперационная подготовка
1. перед операцией необходимо поставить четкий диагноз потливости рук и провести соответствующие исследования, чтобы исключить потливость рук, вторичную по отношению к другим заболеваниям.
2. предоперационные плановые исследования включают рентгенографию грудной клетки или компьютерную томографию грудной клетки, электрокардиограмму и обычные лабораторные анализы, такие как гематологические или иммунологические, а также полный набор клинической биохимии.
3. недавние заболевания верхних дыхательных путей, такие как простуда, кашель, лихорадка, желудочно-кишечный дискомфорт, такой как тошнота и рвота, диарея и другие необъяснимые неприятные ощущения должны отложить операцию.
4. поскольку трахея у детей тонкая, перед операцией следует регулярно делать рентгенограммы грудной клетки, чтобы выбрать подходящий тип и размер трахеальной трубки.
4. хирургические техники и методы
1. анестезия: выберите двухпросветную интубацию, однопросветную интубацию, ларингеальную маску или масочную вентиляционную анестезию в соответствии с реальной ситуацией. Вентиляция может быть остановлена во время операции, чтобы обеспечить естественный коллапс верхушки легкого. Внимательно следите за частотой пульса, сердечных сокращений и насыщением кислородом. Если насыщение кислородом падает ниже 90%, оператор немедленно прекращает операцию и ждет, пока насыщение кислородом расширенного легкого не поднимется до 95-100%, прежде чем снова остановить вентиляцию для проведения операции.
2. положение: обычно в положении лежа под углом от 30° до 45°, с отведенными на 90° к грудной стенке верхними руками, зафиксированными на стойке для рук, чтобы обнажить двусторонние подмышечные впадины.
3. разрез: делается разрез 1,0 см в 5-м межреберном промежутке по среднеаксиллярной линии, вводится торакоскоп 5 мм 0° или 30° после введения троакара, анестезиолога просят остановить вентиляцию, делается еще один разрез 1,0 см в 3-м межреберном промежутке по передней аксиллярной линии под торакоскопическим руководством, вводится троакар в качестве операционного отверстия, через которое вводятся соответствующие инструменты, такие как крючки для электрокоагуляции, и осуществляется управление через монитор. Выбор места и размера разреза также может быть скорректирован хирургом в соответствии с его опытом и привычками.
4. Операция: Как только торакоскоп входит в грудную полость, сначала определяются анатомические структуры верхней части грудной клетки. Поскольку первое ребро часто покрыто мягкими тканями, такими как желтые жировые подушечки, второе ребро хорошо видно на вершине грудной клетки, а симпатический нервный ствол расположен рядом с латеральной стороной малой головки ребра в виде белого шнура, который при увеличении под микроскопом имеет диаметр всего 2-3 мм и может быть прощупан при осторожном раздвижении электрокоагуляционным крючком. Соответствующий нервный ствол прижигался на поверхности 3-го или 4-го ребра с помощью электрокоагуляции. Для того чтобы исключить наличие пучка Кунца и ветви пробки, нервный ствол может быть продлен еще на 2-3 см латеральнее поверхности ребра. В конце процедуры тщательно проверяется наличие активного кровотечения, и после подтверждения того, что температура ладони повысилась на 1-2°C, анестезиологу дается указание расширить легкое под торакоскопическим наблюдением, извлечь торакоскоп и зашить разрез, а в другой разрез поместить тонкую трубку 16F, один конец которой находится в крыше грудной клетки, а другой — в воде вне грудной клетки, а затем извлечь трубку после того, как анестезиолог достаточно сдует легкое, и зашить второй разрез. После операции на одной стороне, затем оперируется противоположная сторона, и процедура идентична. Если гемостаз завершен и не произошло повреждения легочной ткани, нет необходимости оставлять грудную трубку на месте.
Выше описана двухпортовая процедура, но можно также использовать однопортовый торакоскоп, телевизионный медиастиноскоп или плевральный биопсийный прицел «Y». Все три этих инструмента для люмпэктомии используются для проведения внутригрудной операции через разрез кожи длиной 2-4 см (подход с одним отверстием). Анестезия и хирургический подход такие же, как описано выше. Выбор анестезии и люмпэктомии может быть сделан оператором в соответствии с его собственными условиями, оборудованием и опытом, и нет необходимости в предписаниях.
Процедура и место вскрытия
Торакоскопическая симпатэктомия верхнего грудного нерва может быть выполнена тремя способами: иссечение, резекция и бранхиотомия, причем резекция давно отменена, а бранхиотомия менее эффективна. Методом блокирования симпатического ствола может быть электрокоагуляция каутеризации, закрытие титановой клипсой или ультразвуковая резка ножом, мы рекомендуем простую и эффективную электрокоагуляцию каутеризации в качестве первого выбора, последние два метода более сложны, эффект не идеален, и не должны продвигаться. Для справки мы рекомендуем следующую таблицу.
1, мониторинг температуры ладони: предоперационный термометр ладони и подключен к дисплею анестезиологического аппарата, обратите внимание на изменения температуры ладони и повторное двустороннее сравнение. Если температура руки высокая, можно искусственно провести локальное физическое охлаждение ладони до температуры ниже 30°C. Температура ладони быстро повышается после перерезания нерва и может считаться эффективной, если температура ладони быстро повышается более чем на 1-2°C. Это может быть использовано в качестве одной из важных опорных точек для интраоперационной блокады нерва. Если пальмарная температура не повышается, рекомендуется решительно перерезать Т2, чтобы предотвратить наличие ветви пробки или неполный разрез.
2. во время операции следует обращать внимание на частоту (ритм) сердечных сокращений и артериальное давление пациента, а также следить за насыщением крови кислородом.
3. У отдельных пациентов может наблюдаться преходящее нарушение дыхания после удаления трахеальной трубки после операции.
4. после возвращения в палату контролируйте электрокардиограмму и насыщение кислородом до следующего дня.
Хирургические осложнения и их лечение
1. интраоперационное кровотечение
Интраоперационное кровотечение обычно связано с повреждением межреберных вен или ветвей непарной вены при разделении грудной симпатической цепи, но бывает и кровотечение из троакара в грудную клетку, включая разрыв межреберных сосудов. Правый грудной симпатический нервный ствол T3 или T4 находится ближе к ветви непарной вены и часто пересекается маленькими продольными когтеобразными венами на ее поверхности, поэтому следует быть очень осторожным, чтобы сначала прижечь электрокаутером муральную плевру в аваскулярной области с обеих сторон вблизи нервного ствола (иногда только область размером с электрокоагуляционный крючок), затем выделить слабо видимый нервный ствол головкой электрокоагуляционного крючка и отсечь его электрокаутером. Другой метод заключается в использовании крючка для электрокоагуляции с одной стороны нервного ствола, чтобы с небольшим усилием продвинуть нервный ствол к другой стороне, повернуть во время электрокаутеризации, а также выбрать нервный ствол. Как только возникает кровотечение, не паникуйте и не делайте прижигание и электрокоагуляцию вслепую, а немедленно используйте эндоскопические щипцы для остановки кровотечения путем зажима электрокоагуляции, или зажмите небольшой марлевый шарик для остановки кровотечения путем сдавливания, что обычно бывает успешным.
2. остановка сердца
В литературе имеются единичные сообщения об интраоперационной остановке сердца или послеоперационной тяжелой брадикардии, требующей поддержания кардиостимулятора. Поэтому важно быть бдительным при выполнении этой процедуры, особенно при выполнении рассечения симпатической цепи на левой стороне, так как это доминирующая сторона иннервации сердца и рассечение может повлиять на частоту сердечных сокращений, поэтому процедуру сначала следует выполнять на правой стороне. Во время процедуры необходимо строго следить за частотой сердечных сокращений (ритмом) и артериальным давлением пациента. Однако большинство исследований показывают, что влияние процедуры на сердечно-сосудистую систему, хотя и присутствует, но, как правило, малозаметно.
3. пневмоторакс
До 75% пациентов после операции имеют небольшое количество газа в грудной клетке, но он обычно рассасывается, и только 0,4-2,3% пациентов требуют установки дренажа грудной клетки. Распространенными причинами пневмоторакса являются: прямое повреждение легочной ткани при введении троакара в грудную клетку, разрыв плевральной верхушки при атрофии легкого и разрыв уже существующего легочного пузыря на верхушке легкого при расширении легкого. Поскольку грудная симпатэктомия обычно не проводится для орошения грудной клетки, труднее обнаружить утечку воздуха при разрыве легкого, и если при вентиляции после операции обнаруживается неполный выход газа, следует установить дренаж грудной клетки.
4.Подкожная эмфизема
Он может возникнуть самостоятельно или вместе с пневмотораксом, его частота составляет 2,7%. Обычно она появляется вокруг разреза и ограничивается грудной клеткой. Довольно редко она распространяется на средостение, забрюшинное пространство или даже мошонку. Легкая подкожная эмфизема обычно не требует лечения, но следует быть осторожным при наличии комбинированного пневмоторакса, в то время как тяжелая подкожная эмфизема чаще всего требует установки подкожного дренажа.
5. ателектаз легких или пневмония
Основные моменты профилактики и лечения заключаются в тщательной вентиляции легких после операции, раннем вставании с постели после операции, глубоком вдохе, похлопывании по спине и откашливании мокроты.
6, послеоперационный транзиторный гипергидроз: транзиторный гипергидроз возникает в течение недели после операции и характеризуется более тяжелыми или похожими на симптомы послеоперационного гипергидроза, чем до операции, которые могут возникать в любое время дня и ночи и длиться от нескольких минут до нескольких часов. Механизм неизвестен, но это может быть связано с возможной «сенсибилизацией» или «рикошетом» эффекторов в течение недели после де-симпатической иннервации потовых желез, что приводит к избыточной продукции потовых желез. Пациенты должны быть проинформированы об этом до операции, так как в противном случае они могут быть обеспокоены тем, что процедура не удалась.
Долгосрочные осложнения
1. компенсаторный гипергидроз: также известный как послеоперационный побочный эффект, является наиболее распространенным осложнением после симпатической хирургии верхнего грудного сегмента. Механизм возникновения неизвестен и в основном проявляется значительным увеличением потоотделения по сравнению с дооперационным периодом в одной или нескольких областях, которые не иннервируются де-симпатической системой, таких как грудь, живот, спина, ягодицы, бедра и икры. Пусковым механизмом в основном является жара или после активности, а примерно у 3-5% пациентов может быть связан с эмоциональным возбуждением или стрессом. Заболеваемость составляет около 70-80%, нередки и тяжелые случаи. Критерии градации послеоперационного компенсаторного гипергидроза приведены в таблице 6. Поэтому профилактика и уменьшение послеоперационного компенсаторного гипергидроза стали одной из главных тем в лечении потливости рук в последние годы. Частота возникновения компенсаторного гипергидроза после традиционной симпатэктомии Т2-4 достигает 28,9-98%, поэтому от этой процедуры отказались. В последние годы сообщалось, что сохранение Т2 и однократное рассечение симпатического нерва Т3 или Т4 может значительно снизить частоту его возникновения.
2. Внушительная потливость: проявляется в виде потливости при ощущении специфического запаха или употреблении острой пищи. Механизм неизвестен.
3. послеоперационный рецидив: в основном возникает через 6 месяцев — 2 года после операции, и симптомы послеоперационного рецидива обычно слабее, чем до операции. Частота рецидивов составляет приблизительно менее 1% и предположительно происходит потому, что: (1) симпатический нерв не был полностью резецирован во время операции и остались боковые ветви или варианты ветвей, особенно не был резецирован нерв Кунца; (2) нерв регенерировал; (3) нерв мутировал, возможно, это связано с иннервацией грудного симпатического нерва T1. Интраоперационный мониторинг пальмарной температуры кожи позволяет определить полноту симпатэктомии и должен использоваться регулярно. В случаях послеоперационного рецидива при первой операции с сохранением Т2 рекомендуется повторная операция с целью отсечения Т2 для лечения.
4. синдром Хорнера: проявляется опущенными веками, запавшими глазными яблоками, уменьшенными зрачками и отсутствием потоотделения на поврежденной стороне, является одним из самых серьезных осложнений хирургии симпатического нерва в верхнегрудном сегменте, в основном из-за волн тепловой проводимости к стеллатному ганглию во время каутеризации симпатического нервного ствола. Частота этого осложнения при обычной симпатической хирургии Т2 также составляет менее 1%. С использованием и развитием телевизионной торакоскопии, усовершенствованием хирургических методов и опыта хирурга, особенно после внедрения в последние годы симпатической хирургии T3 или T4 при потливости рук, это осложнение встречается очень редко. Большинство случаев синдрома Хорнера со временем самопроизвольно излечиваются. Звездчатый ганглий покрыт желтой жировой прокладкой, которая может быть использована в качестве интраоперационного идентификационного маркера, поэтому необходимо следить за тем, чтобы не повредить ее.
Послеоперационное наблюдение за торакальной симпатэктомией
Симпатэктомия верхнего грудного сегмента стала эффективным и длительным методом лечения потливости рук, однако вопросы о подходе, объеме и месте проведения процедуры неоднозначны; представляет ли удаление симпатических нервов определенный потенциальный риск для сердечной и легочной функции; а также о влиянии хирургического подхода на компенсаторный гипергидроз требуют ответа при длительном наблюдении. Поэтому очень важно собрать полный набор данных о последующем наблюдении.
Все хирургические пациенты должны иметь полную историю болезни и контактные данные до начала наблюдения, а также полную хирургическую карту, особенно процедуры на симпатическом стволе, объем и местоположение не должны быть упущены, и должны наблюдаться каждые 1 месяц, 6 месяцев и 1 год после операции, и в дальнейшем ежегодно в амбулаторной клинике или по телефону, или можно использовать табличную анкету.
Наблюдение включает: (1) улучшение потливости рук, ног, подмышечных впадин и регресс кожных заболеваний после операции; (2) рецидив: время, степень, триггер, место, усугубляющие или облегчающие факторы; (3) качество жизни после операции по сравнению с качеством жизни до операции и удовлетворенность операцией; (4) компенсаторный гипергидроз: время, степень, триггер, место, усугубляющие или облегчающие факторы; (5) наличие других осложнений и др. (с последующим опросником о потливости рук)
Предоперационная беседа или информирование
Торакоскопическое рассечение ствола грудного симпатического нерва является единственным эффективным малоинвазивным методом лечения потливости рук. Все больше и больше пациентов обращаются за хирургическим лечением благодаря отработанной технике, мини-косметическому разрезу, значительным результатам операции, небольшому количеству осложнений, быстрому послеоперационному восстановлению, короткому пребыванию в стационаре и относительно низкой стоимости. Однако мы должны осознавать, что в любой операции есть свои преимущества и недостатки, и хотя после этой операции более 98% пациентов удовлетворительно переносят операцию, все же есть очень мало пациентов, которые недовольны и даже жалеют о проведенной операции. Одной из основных причин этого является распространенный послеоперационный побочный эффект компенсаторного гипергидроза, когда «десимпатизированные» области (например, туловище или нижние конечности) потеют больше, чем до операции.
Это явление также известно как метастатический гипергидроз, и хотя механизм его возникновения неизвестен, недавняя практика показала, что сохранение Т2 значительно снижает частоту возникновения компенсаторного гипергидроза. Поэтому предоперационная беседа должна быть посвящена следующему.
1. что касается компенсаторного гипергидроза: у некоторых пациентов после операции может развиться метастатический гипергидроз, что является распространенным явлением, в основном в меньшей степени и редко в тяжелых случаях. Идеального метода устранения не существует, только психологическое лечение, но симптомы могут постепенно уменьшаться с течением времени. Для этого пациенты должны быть полностью подготовлены психологически.
2. о рецидиве: рецидив после операции встречается очень редко, и основная причина, вероятно, связана с изменением нервных путей.
3, о подмышечной потливости и потливости ног: подмышечная потливость и потливость ног также является местным проявлением гипергидроза. После торакальной симпатэктомии у некоторых пациентов потливость подмышечных впадин и стоп исчезает или уменьшается, но есть и такие пациенты, у которых потливость не уменьшается или даже усиливается, что также следует объяснить.
4, о запахе лисы: это переразвитие подмышечной потовой железы, производимое аномальным запахом жидкости тела, после сокращения грудного симпатического нерва пот может уменьшиться, но не может быть искоренен, это также должно быть объяснено.
5. в отношении цефалического потоотделения: во время операции необходимо сократить T2, после операции может возникнуть тяжелый цефалический ангидроз и тяжелый метастатический компенсаторный гипергидроз, поэтому оператору и пациенту следует проявлять осторожность.
6, на красном лице (социальная фобия): это не обязательно болезнь, основные клинические проявления в определенной ситуации, естественное возникновение застенчивости, робости, беспокойства, покраснение кожи головы и лица, потливость и другие явления. Некоторые люди за рубежом использовали торакальную симпатэктомию для лечения этого состояния и получили определенные результаты, но процент рецидивов довольно высок, и это состояние должно лечиться в основном психотерапией, а хирургическое вмешательство не должно проводиться вслепую.