Перикутанная поясничная дискэктомия (PLD) при грыже поясничного диска имеет такие преимущества, как малый разрез, меньшее повреждение структуры и стабильности позвоночника, меньшее количество осложнений и быстрое восстановление, и постепенно появилась и развилась во всем мире с тех пор, как Хиджиката сообщил о ней в 1975 году. В Китае опыт применения метода PLD увеличился с начала 1990-х гг. Он выполняется путем прорезания окна в грыже диска и аспирации части пульпозного ядра для косвенного снятия механического сдавливания нервного корешка грыжей пульпозного ядра. Методика PLD была использована для лечения 22 случаев грыжи поясничного диска в нашем отделении с марта 1999 года по октябрь 2004 года. Автор провел ретроспективное исследование 20 случаев, которые были прослежены после операции, и обсудил эффективность PLD и факторы, влияющие на эффективность. Данные и методы 1. Общие данные Среди 20 пациентов было 13 мужчин и 7 женщин в возрасте 35-74 лет, продолжительность заболевания варьировала от 1 месяца до 3 лет. Во всех случаях была диагностирована грыжа поясничного диска на основании фронтальных и боковых рентгенограмм поясничного отдела, рентгенограмм таза, КТ поясничных дисков, а в некоторых случаях МРТ поясничного отдела позвоночника, в сочетании с историей болезни, клиническими симптомами и признаками, при неудовлетворительных результатах консервативного лечения. Было два случая одновременной грыжи диска (L4.5 + L5S1). 2. Методы Флюороскопическое позиционирование проводилось с помощью голландского рентгеновского аппарата PHILIPS BV-25C с манипулятором, инструментом для пункции и удаления диска служил автоматический инструмент для чрескожного чрескожного разреза и отсасывания поясничного диска производства компании Shandong Jinan Longguan, а отсасывающим устройством служил аппарат для отсасывания под отрицательным давлением производства Шанхая. После обычной дезинфекции и укладки полотенца пациента укладывали в лежачее положение или на пораженную сторону, и вводили иглу на пораженной стороне. Правильная точка пункции и угол введения иглы выбираются в пределах 8-10 см от задней срединной линии, и после укладки на место кожа поэтапно расширяется. Аспирируйте 0,9% N.S 2500 мл — 3000 мл, добавив 160 000 единиц гентамицина в последние 500 мл аспирата. Часто регулируйте положение, глубину и направление бокового отверстия в передней части фрезы, чтобы аспирировать как можно больше ядра. Если ткань пульпозного ядра не аспирируется, удалите фрезу и рабочую канюлю под отрицательным давлением, введите 0,3 мл третиноина вокруг пораженного нервного корешка длинной пункционной иглой, удалите иглу, зашейте разрез 1 швом, накройте рану стерильной повязкой и завершите операцию. Ткань пульпозного ядра была удалена и в обычном порядке отправлена на патологию. У пациентов с грыжей диска пояснично-крестцового отдела позвоночника предоперационно определяют вертикальное расстояние между линией, соединяющей высшую точку двух крыльев подвздошных костей и межпозвонковым пространством пояснично-крестцового отдела позвоночника, степень гипертрофии поперечного отростка поясничного отдела позвоночника и величину пояснично-крестцового угла для определения подхода иглы, если вертикальное расстояние >4 см и пояснично-крестцовый угол 70, то можно восстановить первоначальную работу. Значительный прогресс (хороший): симптомы в основном исчезают, только слабая или периодическая боль в спине (ноге), но не влияет на работу и отдых, тест на поднятие прямой ноги > 60, можно возобновить работу. Улучшение (удовлетворительное): симптомы частично исчезают, тест на поднятие прямой ноги улучшается по сравнению с показателями до лечения, не можете выполнять некоторую работу из-за постоянных или периодических симптомов в пояснице и/или нижних конечностях, рекреационная деятельность ограничена, но можно выполнять легкую работу. Неэффективность (плохая): отсутствие значительного уменьшения симптомов, неспособность работать или необходимость хирургического вмешательства из-за сохраняющихся симптомов. Результаты были отличными в 12 случаях, хорошими — в 5 случаях, приемлемыми — в 2 случаях и плохими — в 1 случае, при этом отличный результат составил 85%. Спангфольт проанализировал 2 504 случая грыжи поясничного диска и обнаружил, что только 60,2% пациентов, перенесших традиционную операцию, получили облегчение радикулита и боли в пояснице, а 31,5% пациентов — облегчение боли в пояснице. Согласно статистике, только 60% пациентов, перенесших традиционную поясничную дискэктомию, полностью излечились, в то время как у 40% все еще оставались такие проблемы, как рентгенологические боли, а 15% страдали от синдрома неудачной операции Бакрка, поэтому многие ученые посвятили себя поиску эффективного и безопасного метода лечения грыж межпозвонковых дисков. В 1975 году Хиджиката первым выполнил успешную чрескожную дискэктомию, усовершенствовав методику, основанную на дискографии. В 1985 году 0ник впервые сообщил об использовании автоматического резектора при чрескожной дискэктомии, что повысило эффективность и снизило частоту осложнений, а в 1985 году Американская академия ортопедической хирургии официально включила этот метод в список безопасных и эффективных средств лечения неосложненных грыж поясничных дисков, при этом некоторые авторы дополнительно прикрепили к нему межпозвонковой дискоскопии к хирургическому вмешательству. I. Механизмы чрескожной пункционной нуклеотомии диска Чрескожная пункционная нуклеотомия диска является ограниченным методом лечения дискэктомии, и терапевтическая ценность PLD является положительной, с отличным показателем от 70% до 90,6%. Общепринято, что основной целью является устранение симптомов путем снижения давления внутри диска и втягивания грыжи диска через небольшие отверстия в фиброзном кольце диска и частичного удаления пульпозного ядра, тем самым разгружая нервные корешки и ноцицептивные рецепторы вокруг диска. 1. значительное снижение внутридискового давления: поскольку сам диск имеет значительный объемный модуль упругости, при удалении пульпозного ядра после сверления отверстия в кольцевом фиброзном кольце внутридисковое давление значительно снижается с 24 кПа до 2,624 кПа, однако дегенеративное перерождение диска вызывает значительное сужение межпозвонкового пространства и значительное снижение модуля упругости диска, и в этом случае чрескожная перфорация диска для удаления пульпозного ядра оказывается неэффективной. В таких случаях чрескожная перфораторная нуклеотомия неэффективна. 2. уменьшение ткани грыжи диска: во время чрескожной чрескожной нуклеотомии диска можно удалить не только центральную пульпу ядра, тем самым достигая непрямой декомпрессии, но также можно удалить часть грыжи пульпы ядра. 3, изменение направления грыжи пульпозного ядра: чрескожная пункционная миелотомия диска не только удаляет частичное пульпозное ядро через боковой подход, но и просверливает отверстие и открывает окно в задней стороне фиброзного кольца межпозвоночного диска, так что местное включение фиброзного кольца пульпозного ядра исчезает, существование этого окна искусственно изменяет направление грыжи пульпозного ядра, что играет важную роль в долгосрочной устойчивой декомпрессии межпозвоночного диска. Отбор пациентов для чрескожной поясничной дискэктомии должен быть основан на всестороннем анализе клинических симптомов, клинических признаков и визуализационных исследований. Одновременно должны присутствовать два или более из следующих признаков. 1. ишиас, когда у пациента есть боль в пояснице и ноге, причем боль в ноге более интенсивная, чем боль в пояснице. 2. сенсорный и двигательный дефицит в нижних конечностях. 3. положительные признаки компрессии спинномозгового нерва, например, положительный тест на поднятие прямой ноги. 4. результаты визуализации на КТ и МРТ соответствуют клиническим симптомам и подтверждают наличие простой грыжи диска. 5. пациент настроен на операцию из-за плохого результата после 6 недель консервативного лечения или из-за высокого уровня боли, несмотря на короткий анамнез заболевания. (1) Пункцию ПЛД следует выполнять с пораженной стороны, при этом точка пункции должна находиться как можно дальше от задней срединной линии, обычно 8-10 см, под углом 45 градусов; угол наклона иглы должен быть небольшим, а не большим, а манжету следует держать перпендикулярно сагиттальной плоскости, насколько это возможно. (2) Избегайте смещения головки манжеты с фиброзного кольца при разрезе и отсасывании, чтобы не повредить поверхность фиброзного кольца и окружающие мелкие сосуды, что может привести к интраоперационному кровотечению и послеоперационной гематоме, а также к сдавливанию близлежащих нервных корешков. (3) Все хирургические инструменты следует автоклавировать и работать строго асептически, а в промывной физраствор можно добавлять антибиотики для предотвращения интраоперационной инфекции. (4) При выполнении сверления подвздошной кости с одной стороны у пациента с грыжей диска поясничного 5 крестцового 1 отдела, необходимо тупое отделение мышц и мягких тканей, а направление отверстия при сверлении должно соответствовать пункционному каналу. В этой группе было пять поясничных 5 крестцовых 1 дисков, из которых только в одном случае было выполнено сверление подвздошной кости с одной стороны. Считается, что основной причиной клинических симптомов и признаков, вызванных грыжей поясничного диска, является то, что наружное фиброзное кольцо диска растрескивается и выделяет химические вещества, которые стимулируют окружающие нервные корешки к воспалительной реакции или вызывают аллергическую или иммунную реакцию, а выступающая часть давит на нервные корешки, вызывая давление на нервные корешки и ишемию, а повторное повторение клинических симптомов может вызвать значительную воспалительную реакцию вокруг нервных корешков. У таких пациентов ПЛД выполняется только для удаления пульпозного ядра, что может немедленно ослабить давление грыжевой части на нервный корешок и заставить боль исчезнуть, но спайки все еще существуют, и онемение или тянущие боли в нижних конечностях могут возникнуть примерно через месяц после операции, что влияет на эффективность ПЛД. Автор считает, что таким пациентам после ПЛД следует вводить 3 мл смеси триметоприма и гидрохлорида лидокаина между фиброзным кольцом и корешком периферического нерва для уменьшения воспалительной или аллергической реакции, чтобы ослабить спайки между фиброзным кольцом и корешком периферического нерва и устранить клинические симптомы. 3. Взаимосвязь между эффективностью и послеоперационным ведением Поскольку максимальный диаметр наружного канала при проведении PLD в данной группе случаев составлял 4,4 мм, объем вырезанного пульпозного ядра в сочетании с отсасыванием под отрицательным давлением составлял от 3 до 5 г, что могло привести к быстрому снижению давления в диске. В то же время амортизирующая способность межпозвонкового диска ослаблена, и сдавление фиброзного кольца межпозвонкового диска в это время может привести к повреждению мелких кровеносных сосудов вокруг фиброзного кольца, а местное раздражение может увеличить степень отека и повлиять на клинический исход. Хотя PLD менее инвазивна, менее кровоточива, а симптомы и признаки улучшаются сразу, пациенты все равно должны лежать на жесткой кровати в течение 24 часов, тормозить в течение 3-5 дней, ходить по полу через 1 неделю и избегать ношения тяжестей и наклонов в течение 1 месяца. В то же время, послеоперационный период дополняется соответствующей физиотерапией для усиления функциональных упражнений пораженной конечности в постели, чтобы уменьшить хирургическую экссудацию и ускорить восстановление тканей, чтобы достичь клинического излечения.