Болезнь Грейвса, или диффузный токсический зоб, является наиболее распространенным типом гипертиреоза в клинической практике, составляя около 80-85% случаев гипертиреоза и встречаясь у женщин молодого и среднего возраста от 20 до 40 лет. Существует три основных метода лечения этого заболевания: антитиреоидные препараты, терапия радиоактивным йодом 131 и субтотальная тиреоидэктомия. Среди них лекарственная терапия наиболее широко используется в клинической практике благодаря своей эффективности, простоте, неинвазивности, малому количеству осложнений и отсутствию постоянного «гипотиреоза». Недостатком этого метода является длительный курс лечения и склонность к рецидивам после прекращения приема лекарств. Ниже кратко описаны некоторые из ключевых вопросов, связанных с лекарственной терапией.
Какие пациенты с гипертиреозом подходят для медикаментозного лечения?
Показаниями к медикаментозному лечению гипертиреоза являются.
① пациенты с легкой формой заболевания и легким или умеренным увеличением щитовидной железы.
② Пациенты моложе 20 лет, беременные женщины, пожилые и ослабленные пациенты или пациенты с тяжелыми сочетанными заболеваниями сердца, печени и почек, которые не подходят для хирургического вмешательства.
③ предоперационная подготовка.
④ те, у кого рецидив после операции и кто не подходит для лечения радиоактивным йодом 131
⑤ лица, которым проводится адъювантная терапия после лечения радиоактивным йодом 131.
Особенности действия и применения антитиреоидных препаратов
Метимазол (ММИ) и пропилтиоурацил (ПТУ) являются широко используемыми антитиреоидными препаратами. Механизм их действия заключается в подавлении синтеза тиреотропного гормона, но они не действуют на уже синтезированный тиреотропный гормон и не могут предотвратить высвобождение тиреотропного гормона.
Поэтому антитиреоидные препараты необходимо принимать в течение 1-2 недель, пока не будет израсходована большая часть тиреоидных гормонов, ранее хранившихся в фолликулах щитовидной железы, а для снижения гиперметаболического состояния пациента до нормального уровня требуется от 4 до 8 недель.
Период полураспада метимазола составляет 4-6 часов, а эффект может сохраняться в течение 24 часов, поэтому всю дневную дозу можно принять за один прием утром, а эффект эквивалентен 3 пероральным приемам в день, в то время как период полураспада пропилтиоурацила составляет всего 2 часа, а эффект короткий, поэтому требуется 3 приема в день.
Кроме того, пропилтиоурацил является препаратом выбора для лечения гипертиреоза из-за его быстрого начала действия и способности ингибировать превращение Т4 в более активный Т3 в периферических тканях.
Каковы общие побочные эффекты антитиреоидных препаратов?
Побочные эффекты антитиреоидных препаратов в основном включают лейкопению и лекарственную сыпь, а также нарушение функции печени и др. Эти побочные эффекты в основном проявляются в течение 1-2 месяцев после начала приема препарата.
Когда лейкоциты составляют <4×109/л, а нейтрофилы <2×109/л, требуется дополнительное лечение лейкоцитоповышающими препаратами (такими как ресерпин, спирт из печени акулы, витамин В4). Если после вышеуказанного лечения лейкоциты по-прежнему составляют <3×109/л, а нейтрофилы <1,5×109/л, наряду с лихорадкой, болью в горле, артралгией и другими симптомами дефицита гранулоцитов, пациенту следует немедленно прекратить прием препарата и ввести гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, плюс симптоматическое лечение эффективными антибактериальными средствами широкого спектра действия.
Если сыпь тяжелая и переходит в "эксфолиативный дерматит", следует немедленно прекратить прием препарата и провести глюкокортикоидную терапию.
Рациональный выбор антитиреоидных препаратов
Метимазол рекомендуется во всем мире как препарат первого выбора для лечения гипертиреоза из-за его относительно хорошего профиля безопасности, беспроблемной эффективности и высокой комплаентности пациентов. Тем не менее, исключаются следующие три состояния: ① гипертиреоидный криз; ② Т3?-тип гипертиреоза; ③ гипертиреоз на ранних сроках беременности. В клинической практике пропилтиоурацил является препаратом выбора при этих трех состояниях.
Как вовремя скорректировать дозировку антитиреоидных препаратов?
Лечение гипертиреоза можно разделить на три фазы: "контроль", "снижение дозы" и "поддержание".
В "контрольной фазе" можно давать метимазол по 10-15 мг 3 раза в день или пропилтиоурацил по 100-150 мг 3 раза в день в зависимости от тяжести состояния пациента. Эффект обычно наступает через 1-2 недели, а через 4-8 недель можно облегчить симптомы гипертиреоза и нормализовать уровень Т3 и Т4.
"Через 2-3 месяца, когда состояние пациента хорошо контролируется, а суточная доза метимазола составляет 2,5-10 мг или суточная доза пропилтиоурацила - 25-100 мг, пациента можно перевести на "поддерживающую фазу".
Поддерживающая фаза" должна длиться не менее 1,5-2 лет. Важно отметить, что дозировка должна быть увеличена на любом этапе лечения, особенно если пациент страдает от инфекции или психической травмы, а затем постепенно снижена после стабилизации состояния.
Вспомогательные препараты при гипертиреозе
К вспомогательным препаратам при гипертиреозе в основном относятся бета-блокаторы (например, "Третиноин"), препараты тироксина и йода, среди которых йод в основном используется для предоперационной подготовки гипертиреоза и купирования гипертиреоидного криза. Здесь мы сосредоточимся на применении первых двух препаратов.
1. β-блокаторы
Эти препараты могут улучшить симптомы симпатического возбуждения и уменьшить гиперметаболические проявления (сердцебиение, возбудимость, дрожь и т.д.), вызванные перегрузкой гормонами щитовидной железы. Однако эти препараты не являются единственным методом лечения гипертиреоза. Однако эти препараты не являются основным средством лечения гипертиреоза и не могут устранить причину заболевания, поэтому их не используют в качестве длительного лечения. Следует отметить, что эти препараты не следует применять у пациентов с гипертиреозом в сочетании с бронхиальной астмой или тяжелой сердечной недостаточностью.
2. Препарат тиреоидных гормонов
Цель - стабилизировать функцию гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси и подавить секрецию тиреотропного гормона (TSH), чтобы избежать "фармакологического гипотиреоза", который может привести к увеличению щитовидной железы и усугублению проптоза. Кроме того, частота рецидивов гипертиреоза может быть значительно снижена. Используется доза 50-100 мкг/сут левотироксина (эвгенола) или 20-60 мг/сут тиреоидных таблеток, которые можно принимать длительное время до прекращения приема вместе с антитиреоидными препаратами.
Лечение гипертиреоза во время беременности и лактации
Большинство ученых считают, что беременность не ухудшает течение гипертиреоза. Поэтому гипертиреоз не является абсолютным противопоказанием к беременности. Однако существуют различия в применении лекарственных препаратов по сравнению с гипертиреозом у небеременных.
На ранних сроках беременности предпочтительнее использовать пропилтиоурацил. Он в меньшей степени преодолевает плацентарный барьер (только на 1/3 по сравнению с метимазолом) и поэтому оказывает незначительное влияние на плод; в середине и на поздних сроках беременности вместо него рекомендуется метимазол.
Кроме того, доза метимазола должна быть снижена у беременных пациенток с гипертиреозом, поскольку базальная скорость метаболизма у женщин во время беременности изначально высокая, а базальная частота сердечных сокращений и уровень тиреоидных гормонов у них несколько выше, чем до беременности.
Поэтому рекомендуется выбирать наименьшую эффективную дозу, чтобы поддерживать функцию щитовидной железы на нормальном высоком уровне, чтобы не вызвать гипотиреоз у матери и ребенка и не повлиять на нормальное развитие плода.
Вопрос о том, можно ли кормить грудью во время приема антитиреоидных препаратов, также является актуальным. В настоящее время считается, что кормить грудью можно, если дозировка антитиреоидных препаратов не слишком высока (метимазол <20 мг/день и пропилтиоурацил <450 мг/день).
Поскольку метимазол достигает пика в грудном молоке через два часа после приема, кормления грудью в это время следует избегать, и вы можете выбрать прием препарата сразу после кормления грудью, чтобы до следующего кормления оставался промежуток более 2-4 часов.
Как понять показания к прекращению приема антитиреоидных препаратов?
Гипертиреоз - это аутоиммунное заболевание, основной причиной которого являются тиреоид-стимулирующие антитела (TSAb). Хотя антитиреоидные препараты могут нормализовать функцию щитовидной железы за короткий период времени (2-3 месяца), требуется много времени, чтобы TSAb в крови стали отрицательными.
Показания к прекращению лечения гипертиреоза включают следующее.
(i) облегчение симптомов гипертиреоза, уменьшение размеров щитовидной железы, исчезновение сосудистых шумов и улучшение проптоза.
(ii) Нормализация Т3, Т4 и TSH, возвращение теста на возбуждение TRH к норме, а TSAb становится отрицательным.
(iii) Курс лечения достигает более 2 лет.
④ Поддерживающая доза препарата небольшая.
Если вышеуказанные требования не выполняются, курс приема антитиреоидных препаратов следует продлить или даже использовать пожизненное лечение, либо вместо него применить радиоактивный йод 131 или хирургическое вмешательство. Тех, у кого после прекращения приема лекарств произошел рецидив, можно снова лечить антитиреоидными препаратами или перевести на радиоактивный йод 131 или хирургическое вмешательство.
Показатели, которые необходимо контролировать во время лечения гипертиреоза
Во время лечения гипертиреоза необходимо каждые 2-4 недели проводить анализы функции щитовидной железы (Т3, Т4, TSH) и корректировать дозу лекарств в зависимости от изменений увеличенной щитовидной железы и проптоза пациента. Антитиреоидные препараты могут вызвать лейкопению и, в тяжелых случаях, дефицит гранулоцитов. В основном это происходит через 2-3 месяца после приема пациентом первой дозы препарата или через 1-2 недели после приема второй дозы. Поэтому во время начальной "контрольной фазы" пациенты должны сдавать анализы крови не реже одного раза в неделю для обеспечения безопасности.
Кроме того, анализы функции печени следует проводить как до, так и после лечения. Если у пациента до приема лекарств наблюдаются отклонения в работе печени, то, скорее всего, это связано с самим гипертиреозом, поэтому нет необходимости прекращать прием лекарств в это время.
Факторы, влияющие на выздоровление и рецидив гипертиреоза
Факторы, влияющие на выздоровление и рецидив гипертиреоза, сводятся к следующим двум пунктам.
1. Неправильный прием лекарств и неадекватный курс лечения: слишком быстрое снижение дозы лекарств, прерывистый прием лекарств или преждевременное прекращение приема лекарств являются наиболее распространенными причинами рецидива заболевания. В настоящее время рекомендуется продолжать поддерживающее лечение в течение 1,5-2 лет после того, как функция щитовидной железы придет в норму, и прекращать прием лекарств только после того, как TSAb станет отрицательным. Если TSAb положительный, курс лечения следует продлить до полного отрицательного результата, чтобы снизить вероятность рецидива. Замечено, что процент излечения гипертиреоза составляет 60% при "длинном курсе" лечения более полутора лет и только 40% при "коротком курсе" лечения менее шести месяцев.
2. Сильное психическое возбуждение, тяжелая инфекция, переутомление, беременность и другие стрессовые состояния, а также диета с высоким содержанием йода также являются важными факторами, вызывающими рецидив гипертиреоза.
Кроме того, рецидив гипертиреоза также связан с возрастом и полом. В целом, молодые пациенты и пациенты мужского пола более склонны к рецидивам, чем пожилые пациенты и пациенты женского пола.