В 1999 году Хенрик Кехлет, датский абдоминальный хирург, обнаружил, что эффективное обезболивание после открытой сигмоидэктомии может ускорить восстановление пациента, и в 2001 году стал пионером концепции ускоренной хирургии (FTS). За последние десять лет FTS обогатилась и развилась, достигнув больших успехов.
I. Концепция быстрой реабилитационной хирургии
FTS, также известная как послеоперационное восстановление (enhanced recovery aftersurgery, ERAS), подразумевает использование ряда мер по оптимизации периоперационного периода, эффективность которых доказана доказательной медициной, для снижения хирургического стресса, ускорения послеоперационного восстановления. Стресс относится к неврологическим, эндокринным и экологическим изменениям, вызванным физическим или химическим повреждением организма или эмоциональными факторами.
Существует множество факторов, влияющих на стресс: боль, тошнота и рвота, паралич кишечника, бессонница и усталость, нарушения катаболизма и иммунной системы и т.д. FTS использует существующие инструменты для улучшения, оптимизации и комбинирования различных традиционных лечебных мер в периоперационный период, направленных на снижение хирургического стресса, поддержание стабильности внутренней среды пациента, ускорение послеоперационного восстановления и сокращение сроков пребывания в больнице.
II. Состав быстрой восстановительной хирургии
1, Создание «команды восстановления»: FTS — это использование мультидисциплинарных методов для принятия многопланового вмешательства. Общение и сотрудничество между хирургами, анестезиологами, медсестрами и физиотерапевтами является ключом к успеху FTS, и это сотрудничество должно осуществляться на протяжении всего лечения. Команда реабилитации» проводит предоперационную оценку и улучшает состояние пациента (например, питание, сердечно-легочная функция и т.д.), а затем разрабатывает план быстрого восстановления. Во время и после операции «реабилитационная команда» также вносит коррективы в план в соответствии с состоянием пациента.
Общение с пациентом: Поскольку некоторые периоперационные методы ведения ФТС сильно отличаются от традиционных, необходимо информировать пациентов и их семьи о плане периоперационного лечения. Это может помочь уменьшить страх и беспокойство пациента и заставить его лучше сотрудничать с медицинским персоналом.
Минимально инвазивная хирургия: Использование минимально инвазивных хирургических методов, таких как лапароскопические методы, комплексные бескровные методы хирургического поля и система закрытия сосудов Ligsure, позволяет избежать стрессовых реакций, вызванных «невинными» хирургическими травмами, уменьшить системные воспалительные реакции и послеоперационную боль, а также ускорить послеоперационное восстановление.
4. Упрощение рутинной подготовки кишечника перед операцией: Механическая подготовка кишечника перед резекцией толстой кишки считается эффективным средством профилактики послеоперационной инфекции и анастомотической утечки, но она не рекомендована ФТС. Кокрановский систематический обзор 2009 года, включавший 4777 случаев, показал, что частота анастомотической утечки в группе предоперационной подготовки кишечника по сравнению с группой без подготовки составила 4,2% против 3,4%, а частота послеоперационной инфекции — 9,6% против 8,3%. Частота послеоперационной инфекции составила 9,6% против 8,3%, а подготовка кишечника не принесла пользы.
5. Оптимизация анестезии и послеоперационной анальгезии.
① Выбор хирургической анестезии напрямую влияет на послеоперационное восстановление пациента. Для общей анестезии обычно выбирают препараты с быстрым началом действия, легким контролем глубины анестезии и быстрым пробуждением, такие как десфлуран и севофлуран для ингаляционной анестезии, изопротеренол и этомидат для внутривенной анестезии. Местная нервная блокада уменьшает потерю белка из-за эндокринной катаболической реакции. Техника непрерывной эпидуральной блоковой анестезии считается наиболее эффективным методом снижения послеоперационного паралича кишечника, и ФТС рекомендует ее использование в хирургии кишечника.
② Интраоперационная гипотермия определяется как центральная температура тела <36°C. Снижение температуры в операционной, внутривенное введение жидкостей, переливание крови, дезинфекция кожи и анестезия могут снизить температуру тела пациента. Гипотермия может увеличить интраоперационное кровотечение, вызвать послеоперационную инфекцию, нарушения свертываемости крови, ишемию миокарда и продлить время действия анестезирующих препаратов. Поэтому особенно важно поддерживать нормальную интраоперационную температуру тела. В последние годы в некоторых исследованиях была предложена идея "периоперационной изоляции системы", то есть предоперационные и 2-часовые послеоперационные изоляционные меры могут значительно снизить послеоперационные осложнения. ③Эффективная послеоперационная анальгезия полезна для пациентов в плане раннего вставания с постели, перорального питания и восстановления функции органов, а также уменьшения стрессовых реакций. Однако чрезмерное использование опиоидной анальгезии в послеоперационном периоде может привести к острой толерантности к опиоидам, ноцицептивной сенсибилизации и дозозависимым побочным эффектам, таким как гипервентиляция легких, тошнота и рвота, задержка мочи и паралич кишечника. В последних исследованиях больше внимания уделяется неопиоидной анальгезии, а эффект и безопасность нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), ингибиторов ЦОГ-2, кетамина и методов послеоперационной местной анестезии были подтверждены многочисленными исследованиями. 6. Периоперационное управление питанием. (1) Длительное предоперационное голодание не требуется. Традиционная хирургия требует, чтобы пациенты постились с полуночи перед операцией, чтобы предотвратить аспирацию легких, вызванную интубацией трахеи во время анестезии. Было установлено, что употребление 800 мл 12,5% углеводного напитка за ночь до операции и 400 мл за 2-3 часа до операции не только устраняет предоперационную жажду, голод и раздражительность, но и снижает частоту послеоперационной инсулинорезистентности и хирургически индуцированного катаболизма, а также не увеличивает легочную миспаспирацию во время анестезии. ②FTS поощряет пациентов принимать пищу через рот в ранние сроки после операции. Это связано с разумной послеоперационной анальгезией и эффективным снятием тошноты, рвоты и паралича кишечника с помощью FTS. Систематический обзор Coehrane подтвердил, что нормальное пероральное питание в течение 24 ч после гастрошизиса и резекции толстой кишки является безопасным и выполнимым, что способствует восстановлению функции желудочно-кишечного тракта и снижает высокий катаболизм, а такие осложнения, как утечка анастомоза, не увеличиваются. ③Управление инфузией: состав и дозировка периоперационной инфузии все еще остаются спорными. Все большее число исследований показывает, что. Чрезмерная инфузия жидкости задерживает восстановление функции желудочно-кишечного тракта и увеличивает послеоперационные осложнения и продолжительность пребывания в стационаре. Однако чрезмерное ограничение жидкости также может вызвать функциональную гиповолемию и замедлить послеоперационное восстановление. В последнее время широко распространен интерес к "целенаправленной жидкостной терапии", которая предполагает индивидуализированную регидратацию путем контроля количества вводимой жидкости в соответствии с оптимальным объемом сердечных сокращений, измеренным с помощью пищеводной допплерографии или других методов. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что этот метод может эффективно облегчить послеоперационную тошноту и рвоту, паралич кишечника, уменьшить анастомотические осложнения и пребывание в больнице, и особенно подходит для пациентов высокого риска. 7, контроль тошноты, рвоты и паралича кишечника: частота послеоперационной тошноты и рвоты достигает 30%. Профилактическое применение противорвотных препаратов, методов местной анестезии и периоперационного управления жидкостью, без использования опиоидных анальгетиков и других мер может облегчить тошноту и рвоту. Важно подчеркнуть, что комплексный контроль несколькими путями более эффективен, чем одним путем. Паралич кишечника является важной причиной задержки послеоперационного восстановления. Наиболее эффективным способом снятия паралича кишечника является техника непрерывной эпидуральной блоковой анестезии. Применение послеоперационных периферических антагонистов морфиновых рецепторов и слабительных средств, не регулярное использование назогастральных трубок и предотвращение перегрузки жидкостью также может привести к значительному сокращению продолжительности послеоперационного паралича кишечника. Недавние рандомизированные контролируемые исследования и систематические обзоры подтвердили, что жевательная резинка сокращает продолжительность паралича кишечника на 21-30 ч без увеличения послеоперационных осложнений. Ввиду своей простоты, эффективности, безопасности и низкой цены она рекомендуется для рутинного использования в послеоперационной абдоминальной хирургии. 8. Рациональное использование дренажных трубок: Данные доказательной медицины показывают, что неиспользование назогастральных трубок после абдоминальной хирургии может способствовать восстановлению функции кишечника, снижению легочных осложнений, не увеличивает частоту утечки анастомоза, а пациенты чувствуют себя более комфортно. За исключением операций на пищеводе, рутинное использование назогастральных трубок в абдоминальной хирургии обычно не рекомендуется. Рутинное использование дренажных трубок не является необходимым при резекции толстой кишки, гастрэктомии, неосложненной гепатэктомии, открытой и лапароскопической холецистэктомии, тиреоидэктомии, замене тазобедренного или коленного сустава. Катетеры также должны быть удалены через 24-48 часов после операции. Хотя кратковременное использование различных дренажей не вызывает осложнений, оно ограничивает активность в послеоперационном постельном режиме, задерживает восстановление времени приема пищи и психологического состояния, а также увеличивает хирургический стресс, поэтому различные дренажи должны быть тщательно подобраны или не использоваться регулярно. 9. Ранняя послеоперационная постельная активность: FTS поощряет пациентов находиться в безболезненном состоянии. Пациент может вставать с постели в 1-й послеоперационный день. Ранняя постельная активность может предотвратить венозный тромбоз и легочную инфекцию, снять послеоперационную усталость и нарушения сна, облегчить работу желудочно-кишечного тракта и психическое и психологическое восстановление. В-третьих, быстрая реабилитационная хирургия заставляет нас задуматься. Концепция FTS была впервые применена в кардиохирургии, а теперь она распространилась на все области хирургии. Наиболее успешным применением FTS является резекция толстой кишки, и FTS может способствовать восстановлению послеоперационной кишечной непроходимости, 90% пациентов могут нормально есть и испражняться в течение 48 часов после операции, а время госпитализации сокращается с 5-10 дней до 2-4 дней. Однако преимущества FTS не получили широкого признания и не практикуются мировым хирургическим сообществом. Проведенный в 2009 году опрос 461 хирургического центра в Австралии и Германии показал, что большинство пациентов все еще регулярно проходят подготовку кишечника перед операцией (Австралия - 91%; Германия - 94%). К FTS также есть много вопросов: более короткое пребывание в больнице может увеличить нагрузку на медицинских работников, привести к более высоким показателям возврата, а пациенты могут быть выписаны с более серьезными осложнениями. Поэтому, хотя FTS приносит нам надежду, она также оставляет нас с бесконечными мыслями. 1. Неизбежность возникновения и развития ФТС. ① Широкое распространение концепций доказательной медицины привело к тому, что некоторые традиционные медицинские методы были поставлены под сомнение: действительно ли этот метод может играть терапевтическую роль? Может ли он соответствовать ожиданиям пациентов и семей в отношении лечения? (2) Медицинское и экономическое давление привело к сокращению времени госпитализации, стоимости лечения и нагрузки на врачебный и сестринский персонал, а также к увеличению оборота койки и использования медицинских ресурсов; (3) Медицинская модель изменилась от чисто биологической модели к биопсихосоциальной модели, так что интересы пациентов доминируют во всей медицинской деятельности, и появление FTS является отражением этих изменений. 2. Анализ причин медленного продвижения ФТС в мире могут быть следующие. (1) Клиницисты не знают или не согласны с доказательной медициной ФТС. ② Личные навыки клиницистов или соответствующие ведомственные навыки еще не соответствуют требованиям для внедрения FTS. (iii) Некоторые из мер FTS еще не подкреплены доказательной медициной. Хотя последние данные свидетельствуют о том, что пациенты, запланированные к выписке на 3-й послеоперационный день после резекции рака толстой кишки, могут поддерживать уровень повторной госпитализации выше обычного. Развитие FTS еще только начинается, но клиницисты должны рассматривать FTS рационально и объективно. Перед применением технологии FTS они должны полностью учитывать состояние пациента и его индивидуальные особенности, уровень квалификации врача и ресурсы больницы, чтобы обеспечить беспрепятственное внедрение FTS, и не должны совершать большую ошибку, слепо стремясь к сокращению сроков пребывания в больнице. Кроме того, FTS не ограничивается вышеперечисленными видами лечения. До тех пор, пока периоперационные долгосрочные и ближайшие результаты пациента не будут хуже или лучше, чем при обычном лечении, любые меры, способствующие быстрому восстановлению, должны входить в сферу применения FTS. Кроме того, FTS не ограничивается лечением некоторых конкретных заболеваний; любое хирургическое заболевание может лечиться с помощью соответствующих мер FTS, если позволяют условия. В настоящее время FTS также пытаются применять при некоторых крупных операциях, таких как панкреатикодуоденэктомия, резекция печени и даже трансплантация печени. Поэтому концепции и принципы FTS более актуальны, чем конкретная мера FTS.