Аннотация: Анкилозирующий спондилит (As) часто ассоциируется с остеопорозом в дополнение к кальцификации и костному анкилозу фиброзного кольца межпозвоночного диска и прилегающих связок, с частотой встречаемости от 50% до 92%. Наиболее распространенной формой перелома при остеопорозе является перелом позвонка, однако переломы позвонков, вызванные только остеопорозом, имеют иные характеристики, чем переломы, вторичные по отношению к As, и оценка риска их переломов является важным вопросом. В данной статье представлен обзор достижений в области методов оценки риска остеопороза и переломов позвонков, вызванных As. Ключевые слова: компрессионный перелом позвонка; анкилозирующий спондилит; остеопороз Анкилозирующий спондилит (АС) — это хроническое воспалительное заболевание, которое преимущественно поражает позвоночник и вовлекает почти все крестцово-подвздошные суставы и, в различной степени, периферические суставы. Помимо кальцификации и костного анкилоза колец межпозвоночных дисков и прилегающих связок, он часто ассоциируется с остеопорозом. Недавние исследования показали, что остеопороз или снижение костной массы преобладает у пациентов с АС, причем частота встречаемости составляет от 50% до 92%. Патогенез остеопороза вследствие АС неизвестен и может быть связан с ролью гормонального дисбаланса, иммунного воспаления и ограничения физической нагрузки. При остеопорозе наиболее распространенной формой перелома является перелом позвонка, однако переломы позвонков, вызванные только остеопорозом, имеют иные характеристики, чем переломы, вторичные по отношению к АС. В данной статье рассматривается прогресс в оценке риска остеопороза и связанных с ним осложнений, вызванных АС, с целью предоставления справочной информации для правильного управления остеопорозом, вызванным АС, и другими связанными с ним проблемами в клинической практике. 1. Диагностика переломов позвонков 1.1 Визуализационная диагностика Переломы позвонков вследствие остеопороза часто трудно диагностировать у пациентов с АС из-за состояния больной спины и деформации позвоночника. В целом, переломы позвонков у пациентов с AS. Только после того, как произошли множественные переломы (обычно 3 или 4 позвонков), их легче заметить. Кроме того, исследования показали, что даже если переломы произошли и визуализация была проведена, переломы легко не заметить, поскольку в грудном отделе спины изображения тела позвонка часто плохо видны и перекрываются мягкими тканями и ребрами, что приводит к неправильной интерпретации изображений, что в сочетании с предвзятыми впечатлениями о AS делает чтение пленки субъективным. Хотя существует согласие по многим аспектам визуализационного определения перелома позвонка, все еще существует много разногласий и нет общепризнанного золотого стандарта в отношении того, какой уровень деформации считается переломом, особенно у пациентов моложе 50 лет, а отсутствие эпидемиологических данных о морфологии позвонков у людей молодого и среднего возраста стало основным препятствием для определения перелома позвонка. В настоящее время риск перелома позвонка оценивается на основании знаний о деформации тела позвонка (например, более чем 20% снижение высоты передней, средней или задней компрессии), количестве и тяжести переломов позвонков (немых или клинически симптоматических), все это указывает на относительно высокий риск будущего перелома и возможность повторного перелома в краткосрочной перспективе. Потеря высоты позвонка на 20% приведет к по меньшей мере 20%-ной потере объема кости на микротомограмме. Кроме того, риск повторного перелома позвонка, независимо от BMD, в значительной степени зависит от текущего состояния перелома позвонка. Поэтому использование потери высоты позвонков для оценки риска будущих переломов позвонков у пациентов с АС имеет определенную практическую ценность. Было показано, что ОР перелома позвонка у пациентов с АС составляет в среднем 7,7, что риск перелома позвонка у мужчин выше, чем у женщин с АС в долгосрочной перспективе (ОР 10,7 у мужчин и 4,2 у женщин), и что этот риск прогрессивно увеличивается в течение первых 5 лет заболевания. Различия во мнениях относительно показателей диагностической визуализации снижают доверие к диагнозам разных врачей о переломе у одного и того же пациента, что может быть устранено только с помощью дополнительных исследований, таких как радионуклидное сканирование и МРТ. Однако зачастую это может быть связано с финансовыми условиями и длительным познавательным процессом. Процесс диагностики приводит к задержке диагностического лечения. Однако следует отметить, что эрозионные поражения концевой пластинки из-за проблем с самим АС часто сопровождаются неинфекционным дисцитом, который часто приводит к тому, что на снимках можно увидеть деформированное Н-образное рассечение тела позвонка, что потенциально может привести к ошибочной диагностике перелома. 1.2 Диагностика по физическим признакам После перелома позвонка обычно возникают два основных симптоматических проявления, одно из которых — острая боль в спине, а другое — то, что сам пациент не осознает и впадает в состояние молчания. Поэтому часто встречающийся кифоз не только служит клиническим признаком, но и фактически указывает на возможность клиновидного компрессионного перелома. Специфические места или формы перелома, такие как переломы и вывихи шейных позвонков, часто приводят к более серьезным функциональным нарушениям и даже смерти, что сильно отличается от переломов, вызванных постменопаузальным остеопорозом. Травмы, сопровождающие эти переломы, включают повреждения спинного мозга, растяжение нервных корешков, паравертебральные гематомы и т.д. А из-за самих As сниженная способность кости к заживлению после перелома может привести к тому, что позвонки будут дугообразно отходить назад, образуя псевдосустав, вызывая тем самым нестабильность позвоночника. Чтобы избежать вторичного повреждения спинного мозга и нервов вследствие перелома, лечение может проводиться путем внутренней фиксации, но при внутренней фиксации необходимо учитывать наличие остеопороза в теле позвонка. 2. Методы оценки риска перелома позвонков 2.1 Комплексный анализ Для пациентов с Ас, помимо переломов, вызванных такими проблемами, как снижение подвижности, которые могут легко привести к падениям, структурные проблемы в самой кости также являются основной причиной легкости перелома. Однако это все больше ограничивается вмешательством периферической оссификации костной ткани, поэтому для определения перелома необходимо учитывать другие факторы, в частности пол (больше мужчин, чем женщин), возраст, низкую массу тела, низкий ИМТ, длительность заболевания, межпозвоночные Обширное костеобразование, активность заболевания, степень поражения периферических суставов и функциональные ограничения позвоночника. 2.2 Риск падений Повышенный риск падений при постменопаузальных остеопоротических переломах является одной из основных причин переломов из-за факторов, включающих снижение зрения, слуха, равновесия и мышечной силы. В отличие от АС, риск падений в настоящее время не подтвержден окончательными данными исследований, однако, с точки зрения костного разрушения и сращения, которое существует в самом позвоночнике, даже незначительные внешние силы могут вызвать серьезную травму, поэтому в будущем углубленные исследования роли внешних факторов риска травмы в оценке риска переломов у пациентов с ас представляются важными. 2.3 Низкий ИМТ и его правильная оценка На ранних стадиях АС наблюдается снижение ИМТ и стойкая потеря костной массы, но существующий метод определения ИМТ с помощью двухэнергетической рентгенографии менее точен для снижения ИМТ позвонков, вызванного АС, из-за влияния паравертебральных костных фрагментов и субпериостальной оссификации. Одно из исследований snapped1 показало, что BMD поясничного отдела позвоночника, шейки бедра, треугольника и таранной кости был значительно ниже у пациентов с AS с нормальной функцией позвоночника по сравнению со здоровым контролем, но у пациентов с прогрессирующим As не было значительной разницы в BMD поясничного отдела позвоночника по сравнению со здоровым контролем, в то время как BMD шейки бедра, треугольника и таранной кости значительно отличался от контроля, в основном из-за увеличения избыточности костной ткани поясничных позвонков по мере прогрессирования заболевания в As, что делает BMD, измеренный с помощью двухэнергетического рентгеновского излучения. BMD поясничного отдела позвоночника показал псевдо-увеличение. Поэтому при выявлении остеопороза или потери костной массы у пациентов с АС необходимо учитывать влияние длительности заболевания и расположения исследуемой области на результаты. У пациентов с ювенильным АС целесообразнее измерять ИМТ в шейке бедра, чем в поясничном отделе позвоночника. В заключение следует отметить, что результаты BMD, выявленные с помощью двухэнергетической рентгенографии бедра, могут подтвердить суждение об остеопорозе, и их значение пропорционально риску перелома позвонков. Ранний низкий ИМТ не связан с подвижностью позвоночника и физическими нагрузками, а наличие сниженного ИМТ можно определить с помощью анализа баллов потери костной массы, стадии активности заболевания и показателей резорбции костной ткани. Исследование показало, что антитартаровая кислая фосфатаза (TRAP) у пациентов с АС варьировалась в зависимости от показателей оседания крови (ESR), С-реактивного белка (CRP), индекса активности заболевания BathAS (BASDAI), пола и продолжительности заболевания, при этом многомерный анализ показал наибольший ОР для BASDAI. проблемы также являются одной из основных причин подверженности переломам. Однако это становится все более ограниченным из-за вмешательства периферической оссификации костной ткани, поэтому необходимо учитывать и другие факторы. Обширное образование межпозвоночной кости, степень вовлечения периферических суставов в активность заболевания и функциональные ограничения позвоночника. 2.4 Анализ микроструктурных повреждений Поскольку гистологические исследования на ранних стадиях поражения показывают, что формирование костной ткани в подвздошных костях и ребрах начинает замедляться, анализы сыворотки крови покажут увеличение показателей костной резорбции и уменьшение показателей костеобразования, что приводит к дисбалансу между формированием и резорбцией костной ткани, особенно в активной фазе заболевания, когда резорбция кости значительно увеличивается. Возникающее в результате накопление остеоида и истончение костных трабекул связано с метаболизмом витамина D. Это говорит о необходимости уделять внимание терапии, связанной с витамином D, у пациентов с As. При высоких переходах в кости нарушаются такие процессы, как минерализация кости, что приводит к концентрации напряжения в трабекулах и вызывает микроповреждения кости. Структура тела позвонка характеризуется большим количеством отменной кости и небольшим количеством плотной кости, в результате чего образуется легкий, но вязкий и прочный материал. Повреждение трабекул происходит на ранних стадиях АС, что приводит к микротрещинам, которые накапливаются со временем и постепенно приводят к компрессионным переломам тела позвонка, а возникающая разница в твердости материала позвонка увеличивает вероятность перелома соседнего тела позвонка, как это было продемонстрировано при вторичных переломах в результате баллонной дилатации подтверждено. На поздних стадиях заболевания анкилоз суставов и формирование паравертебральных бугорков приводят к тому, что гибкий в остальном позвоночник срастается, образуя длинную костеподобную структуру, но ослабление трабекул в теле позвонка заставляет кору действовать как панцирь, что затрудняет выдерживание внешней нагрузки, приводя к переломам, повреждению нервов и другим травмам. В заключение следует отметить, что к переломам позвонков вследствие остеопороза у пациентов с Ас необходимо относиться серьезно, а их ранняя диагностика может помочь в своевременном лечении и оценке прогрессирования заболевания. Это говорит о том, что при приеме пациентов с АС наряду с тестами на функцию позвоночника, сывороточными маркерами и показателями визуализации необходимо проводить достоверную оценку остеопоротического статуса. Необходимо позаботиться о том, чтобы исключить влияние структурных проблем в самом позвоночнике на результаты BMD, при этом приоритет отдается тестированию BMD тазобедренного сустава, и косвенно определить наличие проблем с микроархитектоникой костей с помощью тестирования показателей костного метаболизма. Если присутствует постоянная боль в спине, во избежание ошибочного диагноза можно рассмотреть возможность проведения дополнительной визуализации, например, МРТ. Лечение остеопороза необходимо проводить параллельно с лечением As, особенно у пациентов, у которых установлено наличие остеопороза, а дополнительное лечение остеопороза наряду с лечением As превосходит только симптоматическое лечение. Чтобы минимизировать повышенный риск развития остеопороза в результате лечения АС, доза и продолжительность применения гормонов во время лечения АС должны контролироваться надлежащим образом, например, продолжительность применения преднизона не должна превышать шести месяцев и не должна быть ниже 15 мг/день.