Существуют различные подтипы грыжи поясничного диска, которые морфологически можно классифицировать как: выбухание, грыжа и пролапс. Грыжа поясничного диска — это диагноз в западной медицине, но в китайской медицине такого названия нет. Вместо этого она классифицируется в категории «люмбаго» и «боль в пояснице и ногах». Это заболевание является одним из наиболее распространенных заболеваний поясничного отдела в клинической практике, а также распространенным и частым заболеванием в ортопедии. В основном оно обусловлено дегенеративными изменениями различных частей поясничного межпозвоночного диска (пульпозного ядра, фиброзного кольца и хрящевой пластинки), особенно пульпозного ядра, которые под воздействием внешних факторов разрывают фиброзное кольцо межпозвоночного диска и вызывают выпячивание (или пролапс) пульпозного ядра из разрыва в задний или позвоночный канал, что приводит к раздражению или сдавливанию прилегающих тканей, таких как корешки спинномозговых нервов и спинной мозг, в результате чего возникают поясничная боль, онемение и боль в одной или обеих нижних конечностях. Онемение, боль и ряд других клинических симптомов. Клинические симптомы грыжи поясничного диска могут сильно различаться в зависимости от расположения и размера пульпозного ядра (выпячивания), а также размера сагиттального диаметра позвоночного канала, патологических особенностей, состояния организма и индивидуальной чувствительности. Поэтому необходимо всестороннее понимание симптомов заболевания, а также вывод из его патофизиологии и патологической анатомии. Ниже описаны общие симптомы заболевания. (1) Боль в пояснице: более 95% пациентов с протрузией (пролапсом) поясничного диска имеют этот симптом, включая пациентов с типом тела позвонка. (1) Механизм: в основном это связано с попаданием дегенерированного пульпозного ядра в тело позвонка или заднюю продольную связку, что вызывает механическое раздражение и компрессию прилегающих тканей (в основном нервных корешков и синусно-позвоночных нервов), или химический и/или механический радикулит из-за высвобождения гликопротеинов, бета-белков и гистамина (субстанция H) из пульпозного ядра, что вызывает раздражение прилегающих корешков спинномозговых нервов или синусно-позвоночных нервов. Она обычно терпима и допускает умеренные движения в поясничной области и медленную ходьбу, в основном за счет механической компрессии. Она длится от 2 недель до нескольких месяцев или даже лет. Другой тип боли — сильная поясничная спазмоподобная боль, которая не только острая и внезапная, но и невыносимая, требующая постельного режима. В основном это связано с ишемическим радикулитом, когда внезапное выпячивание пульпозного ядра сдавливает нервные корешки, что приводит к ряду изменений, таких как ишемия, гематома, гипоксия и отек, которые могут длиться от нескольких дней до нескольких недель (в случае спинального стеноза этот признак также может иметь место, но его продолжительность очень мала, всего несколько минут). Планка, закрытая терапия и различные дегидратирующие средства могут обеспечить раннее облегчение. (2) Радирующая боль в нижних конечностях: встречается более чем в 80% случаев, причем до 95% — при задней форме. (1) Механизм: тот же механизм, что и в первом случае, в основном из-за механического и/или химического раздражения корешков спинномозговых нервов. Кроме того, рефлекторный ишиас (или «псевдоишиас») может также возникать через синусовый нерв пораженного сегмента. ② Проявления: В легких случаях боль представляет собой лучеобразное покалывание или онемение от поясницы до задней поверхности бедер и икр, достигая подошвы стоп; обычно она терпима. В тяжелых случаях боль сильная, с онемением, от поясницы до стопы. Люди с легкой болью все еще могут ходить, но их походка неустойчива и они хромают; они склонны наклоняться вперед или поддерживать спину руками, чтобы снять напряжение с седалищного нерва. В тяжелых случаях пациент лежит в постели и предпочитает принимать положение сгибания бедра, сгибания колена и боковое положение. Любой фактор, повышающий давление в брюшной полости, усиливает иррадиирующую боль. Голова и шея пациента часто находятся в супинированном положении, поскольку сгибание шеи может усилить стимуляцию спинномозгового нерва за счет натяжения дурального мешка (т.е. тест на сгибание). Радиационная боль в конечностях в основном односторонняя, и лишь в очень редких случаях центральной или парацентральной грыжи пульпозного ядра наблюдаются двусторонние симптомы нижних конечностей. (3) Онемение конечностей: в большинстве случаев оно связано с первым, и только у 5% пациентов наблюдается только онемение без боли. В основном это связано со стимуляцией проприоцептивных и тактильных волокон в корешках спинномозговых нервов. Степень и локализация зависит от количества задействованных последовательностей нервных корешков. (4) Ощущение холода в конечностях: в небольшом количестве случаев (около 5%-10%) конечности холодные, в основном из-за стимуляции симпатических нервных волокон в спинномозговом канале. В клинической практике часто встречаются случаи, когда пациенты жалуются на тепло в конечностях на следующий день после операции, что объясняется тем же механизмом. (5) Перемежающаяся хромота: механизм и клинические проявления схожи с таковыми при поясничном спинальном стенозе, в основном из-за патологической и физиологической основы вторичного поясничного спинального стеноза, который может возникнуть при наличии грыжи пульпозного ядра; у пациентов с врожденным сагиттальным сужением позвоночного канала, выпавшее пульпозное ядро увеличивает степень стеноза позвоночного канала, что позволяет легко вызвать этот симптом. (6) Паралич мышц: паралич вследствие протрузии поясничного диска встречается очень редко, но в основном он обусловлен повреждением корешков, что приводит к разной степени паралича иннервируемых мышц. В легких случаях сила мышц снижается, в тяжелых случаях мышцы теряют свою функцию. Клинически птоз наиболее часто встречается в передней большеберцовой мышце, длинной и короткой малоберцовых мышцах, длинном и длинном разгибателях пальцев стопы и длинной и длинной мышцах, иннервируемых поясничным 5 спинномозговым нервом, затем в четырехглавой мышце (иннервируемой поясничным 3-4 спинномозговыми нервами) и гастрокнемиусе (иннервируемом крестцовым 1 спинномозговым нервом). (7) Симптомы Cauda equina: в основном наблюдаются при задне-центральном и парацентральном типах миеломенингоцеле (пролапса), поэтому клинически встречаются редко. Основными проявлениями являются онемение и покалывание в промежности, нарушения дефекации и мочеиспускания, импотенция (у мужчин), симптомы поражения седалищного нерва в обеих нижних конечностях. В тяжелых случаях могут возникать такие симптомы, как потеря контроля над мочеиспусканием и дефекацией и неполный паралич обеих нижних конечностей. (8) Боль в нижней части живота или в передней части бедра: при высокой грыже поясничного диска, когда в процесс вовлечены поясничные 2, 3 и 4 нервные корешки, возникает боль в паховой области нижней части живота или передней медиальной части бедра в области иннервации нервного корешка. Кроме того, у некоторых пациентов с грыжей диска нижнепоясничного отдела позвоночника также может быть боль в паховой области или передней медиальной части бедра. Треть пациентов с грыжей диска в поясничном отделе 3-4 имеют боль в паховой области или переднемедиальном отделе бедра. Частота встречаемости примерно одинакова у пациентов с грыжей диска в поясничном 4-5 и поясничном 5-крестцовом 1 межпозвоночных пространствах. В большинстве случаев эта боль является отсылающей. (9) Низкая температура кожи пораженной конечности: схожа с ощущением холодной конечности, также обусловлена болью в пораженной конечности, рефлекторно вызывающей симпатическую вазоконстрикцию. Это также может быть связано с провокацией симпатических нервных волокон в паравертебральной области, вызывая ишиас и снижение температуры кожи голеней и пальцев ног, особенно пальцев. Эта гипотермия более выражена у пациентов с компрессией крестцового 1 нервного корешка, чем у пациентов с компрессией поясничного 5 нервного корешка. И наоборот, после удаления пульпозного ядра конечность становится теплой. (10) Другие: в зависимости от расположения и степени компрессии сдавленного корешка спинномозгового нерва, степени вовлечения соседних тканей и других факторов, могут также возникать некоторые редкие симптомы, такие как повышенная потливость конечности, отек, крестцово-копчиковая боль, иррадиирующая боль в колено и многие другие. Признаки (1) Общие признаки: в основном относятся к поясничным и спинальным признакам, которые характерны для данного заболевания, включая: ① Походка: в острой стадии или когда нервный корешок явно сдавлен, у пациента может быть хромота, рука на талии или пораженная нога боится переносить вес и походка скачет. В легких случаях походка может не отличаться от нормальной. Изменения кривизны поясничных позвонков: Как правило, в таких случаях наблюдается потеря физиологического изгиба поясничных позвонков, плоская спина или уменьшение передней выпуклости. В некоторых случаях наблюдается даже задняя выпуклость (в основном в сочетании со стенозом поясничного отдела позвоночника). (iii) Сколиоз: этот признак обычно присутствует. В зависимости от соотношения между грыжей пульпозного ядра и нервными корешками, позвоночник может быть искривлен в здоровую или в пораженную сторону. Если грыжа пульпозного ядра расположена с медиальной стороны корешка спинномозгового нерва, поясничный отдел позвоночника изгибается в сторону пораженной стороны, поскольку изгиб позвоночника в сторону пораженной стороны уменьшает натяжение корешка спинномозгового нерва; и наоборот, если грыжа пульпозного ядра расположена с латеральной стороны корешка спинномозгового нерва, поясничный отдел позвоночника имеет тенденцию изгибаться в здоровую сторону. Существует множество факторов, включая длину спинномозгового нерва, степень травматической воспалительной реакции в позвоночном канале, расстояние выпячивания от корешка спинномозгового нерва и различные другие факторы, которые могут изменить направление сколиоза. ④ Боль при надавливании и перкуссии: локализация боли при надавливании и перкуссии в основном соответствует позвоночному сегменту поражения и является положительной примерно в 80-90% случаев. Перкуторная боль проявляется в области остистых отростков и возникает при вибрации поражения при перкуссии. Точки давления в основном расположены в паравертебральной области, соответствующей крестцово-копчиковой мышце. Некоторые случаи сопровождаются иррадиирующей болью в нижних конечностях, в основном из-за стимуляции дорсальной ветви корешка спинномозгового нерва. Кроме того, перкуссия на пятках также может вызывать проводниковую боль. В сочетании со стенозом поясничного отдела позвоночника также наблюдается значительная давящая боль в межлопаточной области. (5) Диапазон движений в поясничном отделе: Степень ограничения движений в поясничном отделе сильно варьируется в зависимости от таких факторов, как острота заболевания и его продолжительность. В легких случаях он может быть почти нормальным, в то время как при острых приступах поясничные движения могут быть полностью ограничены и даже может быть отказано в проведении теста на подвижность поясницы. Как правило, ограничены переднее сгибание, вращение и боковое движение поясничного отдела позвоночника; в случаях комбинированного стеноза поясничного отдела позвоночника страдает и заднее разгибание. (6) Мышечная сила и атрофия нижних конечностей: В зависимости от расположения поврежденного нервного корешка, иннервируемые им мышцы могут проявлять признаки мышечной слабости и атрофии. В клинической практике следует регулярно проводить измерения окружности бедра и икры и тесты на мышечную силу каждой группы мышц, сравнивать со здоровой стороной и записывать результаты. (vii) Нарушение чувствительности: Механизм такой же, как и в предыдущем случае, с аномальной чувствительностью в иннервируемой области в зависимости от расположения пораженного корешка спинномозгового нерва. Положительный процент составляет более 80%, при заднем типе достигает 95%. Ранними проявлениями обычно являются раздражение кожи, затем онемение, покалывание и гипералгезия. Полная потеря чувствительности встречается редко, поскольку нервные корешки вовлечены в процесс в основном односторонне, поэтому степень нарушения чувствительности невелика; однако если в процесс вовлечен хвостовой отдел (центральный и парацентральный типы), степень нарушения чувствительности более обширна. (8) Рефлекторные изменения: это один из типичных признаков заболевания. В случае поражения поясничного 4 спинномозгового нерва может наблюдаться нарушение коленного толчкового рефлекса, который на ранних стадиях активен, а затем быстро становится гипорефлекторным, причем последнее является наиболее распространенным клиническим состоянием. Повреждение поясничного 5 спинномозгового нерва не влияет на рефлексы. При поражении 1-го крестцового нерва нарушается рефлекс ахиллова сухожилия. Изменение рефлексов более значительно при локализации вовлеченного нерва. (2) Специальные признаки: признаки, получаемые при различных специальных исследованиях. Наиболее клинически значимыми являются: ① Тест сгибания шеи (знак Линднера): также известен как знак Линднера. Пациента просят встать, лечь на спину или сесть, при этом эксперт кладет руку на его голову и сгибает ее вперед. Если возникает иррадиирующая боль в пораженной нижней конечности, тест положительный, и наоборот. При спинномозговом канальном типе процент положительных результатов составляет более 95%. Механизм этого обусловлен главным образом смещением твердой мозговой оболочки вверх при сгибании шеи, что приводит к натяжению корешков спинномозговых нервов, контактирующих с выпячиванием. Этот тест прост, удобен и надежен, и особенно подходит для амбулаторной и неотложной помощи. Пациента укладывают на спину и поднимают пораженное колено вверх в вытянутом положении. Этот тест хорошо известен с тех пор, как он был впервые предложен Форстом в 1881 году. Чем ниже расположен нервный корешок, тем выше процент положительных результатов (и тем меньше угол подъема). Кроме того, чем больше выпячивание, чем обширнее отек и спайки в манжете корешка, тем меньше угол подъема. В нормальных условиях нижняя конечность может быть поднята выше 90, при этом угол немного уменьшается в пожилом возрасте. Поэтому, чем меньше угол подъема, тем больше клиническое значение, но его необходимо сравнивать со здоровой стороной; в двусторонних случаях 60 обычно является разделительной линией между нормой и патологией. (iii) Тест на поднятие здоровой конечности (также известный как знак Файкрштайна, знак Бехтерева, знак Радзиковского): когда здоровая конечность поднимается на прямых ногах, манжета нервного корешка на здоровой стороне может тянуть дуральный мешок дистально, тем самым вызывая движение вниз и нервного корешка на пораженной стороне. При грыже пораженного диска в подмышечной впадине нервного корешка движение нервного корешка дистально ограничивается, что вызывает боль. Если грыжа диска находится в плече, тест отрицательный. Пациента осматривают в положении лежа, и наличие ишиаса на пораженной стороне считается положительным при поднятии прямой ноги на здоровой стороне. Признак Ласека: некоторые объединяют этот признак с предыдущим, но другие предпочитают описывать его отдельно. Признак считается положительным, если бедро и колено находятся в положении сгибания на 90°, а затем колено выпрямляется до 180°, при этом возникает иррадиирующая боль в задней части нижней конечности. Механизм в основном обусловлен раздражением и растяжением чувствительного седалищного нерва во время разгибания колена. (5) Тест на поднятие прямой ноги: также известный как знак Брагарда, это когда тест на поднятие прямой ноги выполняется под положительным углом (на основании жалоб пациента на иррадиирующую боль в конечности), а затем пораженная стопа сгибается дорсально, чтобы увеличить нагрузку на седалищный нерв. Пациенты с положительным результатом жалуются на усиление иррадиирующей боли в седалищном нерве. Цель этого теста — исключить влияние миогенных факторов на тест поднятия прямых ног. (vi) Рывковый тест в положении лежа: пациента укладывают в положение лежа и поднимают ягодицы так, чтобы ягодицы и спина оторвались от кровати. Если в этот момент пациент жалуется на иррадиирующую боль в седалищном нерве пораженной конечности, тест положительный. (vii) Тест на натяжение бедренного нерва: Пациента укладывают в положение лежа с полностью разогнутым коленом пораженной конечности. Эксперт поднимает выпрямленную нижнюю конечность так, чтобы тазобедренный сустав находился в положении гиперэкстензии. Когда гиперэкстензия достигает определенного уровня и появляется боль в области распространения бедренного нерва впереди бедра, тест считается положительным. Этот тест в основном используется для обследования пациентов с грыжами дисков в поясничном отделе 2-3 и поясничном отделе 3-4. Однако в последние годы он также используется для выявления случаев грыжи дисков в поясничном отделе 4-5, при этом процент положительных результатов достигает 85% и более. Другие тесты: такие как тест на сдавливание N-образного или общего малоберцового нерва и тест на вращение нижней конечности (внутреннее или внешнее вращение) в основном используются для выявления других причин ишиаса. В типичных случаях диагноз обычно не вызывает затруднений, особенно при широком использовании методов КТ и МРТ. Однако в нетипичных случаях, а также в случаях вертебрального или центрального радикулита ошибиться в диагнозе легко, и этого следует избегать.