Многие пациенты, у которых при гастроскопии обнаруживается язва желудка, беспокоятся, что она может стать злокачественной. Это связано с тем, что не только пациент беспокоится, но и врач, который часто обучает пациента, а врач говорит так, потому что так написано в учебнике. В последнем издании «Внутренней медицины» рак желудка по-прежнему называется одним из основных осложнений язвы желудка. Это означает, что большинство людей считают возможным превращение язвы желудка в рак желудка, независимо от того, велик или мал процент. Пока существует хоть малейшая возможность, человек не может отпустить это. В действительности, однако, идея о том, что язва желудка может перерасти в рак желудка, никогда не была полностью доказана и даже оспаривалась различными доказательствами. Если обратиться к литературе о связи между язвой желудка и раком желудка, то принято считать, что чем раньше возникла язва желудка, тем больше она может перерасти в рак желудка. Однако этот вывод вызывает сомнения, если учесть, что диагностика язвы желудка и рака желудка раньше в значительной степени зависела от теста с бариевой мукой. Диагностическая ценность бариевой муки все еще высоко ценится в некоторых ранних англоязычных монографиях по гастроэнтерологии, редактируемых старой гвардией, не понимая, что английские монографии, на которые они ссылаются, были обновлены несколько изданий назад и больше не используют бариевую муку в качестве основного диагностического инструмента при заболеваниях желудка. Золотым стандартом диагностики в гастроэнтерологии является гастроскопия плюс патологическая биопсия, и это консенсус гастроэнтерологов всего мира. Хотя гастроскопия с тех пор стала доступной, оборудование для гастроскопии 1960-х и 1970-х годов было несравнимо с современным, с толстыми трубками и жестким корпусом, что делало ее очень болезненной для пациента. С таким оборудованием даже самые ловкие и продвинутые врачи не смогли бы достичь уровня сегодняшних врачей первичного звена. Неудивительно, что с таким прибором пациент будет пропущен и неправильно диагностирован, но удивительно, что пациент вообще не будет пропущен и неправильно диагностирован. Именно поэтому еще в 1970-х годах возникло подозрение, что так называемый рак желудка, который трансформировался из язвы желудка, на самом деле является раком желудка, который был пропущен или неправильно диагностирован как язва желудка. При проведении дальнейших исследований были исключены люди, у которых рак желудка развился в течение двух лет после первой гастроскопии, так как в этой группе вероятность ошибочного диагноза была выше. Согласно закону развития опухоли, для того, чтобы нераковое поражение переросло в рак, требуется несколько лет, например, для того, чтобы аденома толстой кишки переросла в рак толстой кишки, требуется в среднем 5-10 лет. Исключение этой группы пациентов позволяет значительно снизить заболеваемость раком желудка у пациентов с язвой желудка. Споры о том, может ли язва желудка перерасти в рак желудка, продолжаются до сих пор. В конце концов, в прошлом в хирургических образцах язв желудка часто можно было увидеть небольшие раковые образования, что подтверждало возможность превращения язвы желудка в рак желудка. К сожалению, сейчас, благодаря революционным достижениям в области противоязвенных препаратов, больные язвой желудка уже редко нуждаются в операции, поэтому она больше не может быть проверена. Некоторые эксперименты на животных также подтвердили, что после вызывания язвы желудка повторное введение мышам канцерогенных веществ с большей вероятностью вызовет рак желудка. Но я боюсь, что мало кто обычно употребляет чистые канцерогенные вещества в качестве напитка. Даже если бы можно было отнести всех пациентов с раком желудка, обнаруженным в язвах желудка, к пропущенным диагнозам и ошибочным диагнозам при первой гастроскопии и патологии, это ничего не изменило бы для самих пациентов. Пациента может беспокоить только то, насколько вероятно, что в будущем у него будет диагностирован рак желудка, независимо от того, развивается он или диагностирован неправильно. Если это маловероятно, то нет необходимости повторять гастроскопию после лечения язвы; если вероятность значительна, то даже после лечения язвы необходимо регулярно проводить гастроскопию. Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо выяснить два момента: во-первых, какова в настоящее время частота ошибочной диагностики доброкачественных язв желудка; и, во-вторых, выше ли частота рака желудка у пациентов с доброкачественными язвами желудка, чем при других поражениях. Мы все знаем, что рак желудка может возникнуть даже у пациентов без язвы желудка, а некоторые поражения, которые не являются язвой желудка, такие как атрофический гастрит и кишечная эпителиальная метаплазия, также имеют несколько более высокий уровень рака желудка по сравнению с нормальной слизистой желудка. Если частота рака при язвах желудка такая же, как при этих поражениях, или даже сравнима с частотой рака у нормальных людей, то нет необходимости в регулярном пересмотре гастроскопии. Из литературы, доступной в виде рефератов, следует, что наблюдение за пациентами с язвами желудка может выявить ряд пациентов с ранним раком желудка, и пятилетняя выживаемость пациентов с ранним раком, выявленным в ходе такого наблюдения, намного выше, чем у пациентов с раком желудка, выявленным в то же время из-за симптомов. С этой точки зрения, регулярное проведение гастроскопии у пациентов с язвами желудка представляется разумным. Однако я боюсь, что значение имеет скорее последующее наблюдение, чем тот факт, что причиной является язва желудка. Если бы за пациентами с атрофическим гастритом, а не с язвой, наблюдали в течение длительного времени, боюсь, что можно было бы выявить много пациентов с ранней стадией рака желудка. Это также верно, поскольку в литературе 1987 года было показано, что при атрофическом гастрите нет существенной разницы в выявлении раннего рака желудка между пациентами с язвами и без них. Оказалось, что язва желудка не повышает риск развития рака желудка. Многие последующие исследования показали, что у пациентов с язвой желудка обнаруживается ранний рак желудка, а некоторые из них пришли к выводу, что на каждые 50 пациентов с язвой желудка при длительном наблюдении выявляется один случай раннего рака желудка. Напротив, в ряде исследований отмечается, что если во время первой гастроскопии и гастроскопия, и патологическая биопсия были признаны доброкачественными язвами, то нет особого смысла проводить повторную гастроскопию такому пациенту. Однако также отмечается, что если гастроскопист или патолог подозревает наличие рака, то пересмотр обязателен. Для пациента, если гастроскопия, будь то микроскопическая или патологическая, показывает, что язва доброкачественная, то нет причин для излишнего беспокойства. Конечно, последующее наблюдение может быть полезно для всех, и если кто-то настаивает на том, чтобы взять в привычку регулярное проведение повторной гастроскопии, врач не согласится. Если есть малейшее подозрение, например, сочетание атипичной гиперплазии, лучше проявить осторожность.