Кисты и фистулы тиреоглоссального протока — это врожденные аномалии, вызванные неполной дегенерацией тиреоглоссального протока. Если эпителиальные клетки внутри протока не дегенерируют во время развития, то тиреоглоссальная киста может образоваться в любом месте между слепым отверстием и средней линией грудино-ключично-сосцевидной выемки, и киста может разорваться из-за инфекции или образовать свищ после хирургического разреза. В большинстве случаев заболевание появляется в возрасте около 5 лет, несколько чаще у мужчин, чем у женщин, и примерно у 40% пациентов осложняется инфекцией, которая встречается и у взрослых.
Тиреоглоссальные кисты и свищи — причины
На третьей неделе эмбриональной жизни в средней части исходной ротовой полости между 1-й и 2-й парами глоточных впадин формируется s-камерное эмбриональное основание щитовидной железы. Этот примордий мигрирует вниз по срединной линии перед гортанью к шее, где его ход образует удлиненный проток, называемый тиреоглоссальным протоком. Подъязычная кость развивается с боков по направлению к центру и окружает проток или располагается впереди и позади него, а ее нижний конец образует щитовидную железу. К пятой неделе тиреоглоссальный проток дегенерирует в паренхиматозную фиброзную полоску, которая остается на оральном конце в виде слепого отверстия у основания языка. Если эпителиальные клетки внутри протока не дегенерируют во время развития, то тиреоглоссальная киста может образоваться в любом месте между слепым отверстием и срединной линией между грудино-ключично-сосцевидной выемкой.
Выстилка тиреоглоссальной кисты выстлана сложными сквамозными или столбчатыми эпителиальными клетками, стенка кисты или свища полностью состоит из соединительной ткани, без лимфоидной ткани, и киста содержит желтоватую слизеподобную жидкость.
Тиреоглоссальные кисты и свищи — клиническая картина
Круглое образование от 1 до 2 см в диаметре с гладкой поверхностью и четкими границами, кистозное и твердое из-за наполнения и напряжения, наблюдается в середине шеи в области щитовидного хряща, соответствующей надгортаннику. Она более неподвижна и не может перемещаться вверх-вниз или из стороны в сторону, но может слегка двигаться вверх-вниз при глотании или вытягивании языка. При небольших кистах можно прощупать шнур, прикрепленный к подъязычной кости. Когда они не инфицированы, они не прилипают к коже без давления, боли или нежности, но когда они разрушаются сами по себе или после разреза и дренирования, они образуют тиреоглоссальный свищ, из которого часто вытекает прозрачная или мутная слизь, которая может временно закрыться и покрыться корочкой через некоторое время, но вскоре разрушается и снова вытекает.
Тиреоглоссальные кисты и свищи — диагностика и исследования
1. Чаще всего встречается у детей и молодых взрослых. Круглое образование под плоскостью передней шейной подъязычной кости, гладкое, четко очерченное, кистозное на ощупь, без кожных спаек, которое перемещается вверх и вниз при глотании. Его можно прощупать в направлении подъязычной кости, а припухлость можно почувствовать, как она втягивается и поднимается вверх при открывании рта и вытягивании языка.
2, вторичная инфекция кисты, местное покраснение, отек и нежность, саморазрыв или разрез и дренаж, может образоваться свищ, который не заживает.
3. выделение слизи, часто содержащей столбчатые и сквамозные эпителиальные клетки.
Диагностическая основа
1. в передней средней части шеи в области щитовидного хряща под подъязычной костью можно увидеть садкообразное образование с гладкой поверхностью и четкими границами, которое слегка смещается вверх и вниз при глотании или вытягивании языка.
Образование может быть красным, опухшим, болезненным и болезненным из-за инфекции, а из свища часто вытекает прозрачная или мутная слизь после саморазрыва или разреза и дренирования, свищ может временно закрыться и покрыться корочкой, но повторное изъязвление и дренаж сохраняются.
Дополнительные исследования
1. В общем случае достаточно установить флажок «A»;
2. если вы готовитесь к операции для уточнения границ фистулы и окружающих структур, можно добавить тест «В».
Тиреоглоссальные кисты и свищи — дифференциальная диагностика
10-20% кист располагаются над подъязычной костью и их следует отличать от подкожного лимфаденита и дерматоглифических кист, которые часто встречаются в этой области. Кисты, расположенные между грудиной и щитовидной железой, следует дифференцировать от кист, образовавшихся в трахее, дерматомных кист, кист щитовидной железы, размягченных туберкулезных лимфатических узлов и эктопических кист слюнных желез. Особое внимание следует уделить эктопической щитовидной железе, о которой в литературе сообщалось, что после ошибочной инцизии она является гипотиреоидной, поскольку в 70% случаев она не имеет нормальной щитовидной железы.
1. Дифференциальная диагностика кист щитовидной железы
(1) Хронический лимфаденит и лимфатический туберкулез под подбородком: это проявляется в виде припухлости под подбородком, а лимфатический туберкулез может также образовать свищ, если он разрушается и не заживает. Однако поражения лимфатических узлов более поверхностны, чем паренхимальные припухлости, и часто болезненны.
(2) Эктопическая щитовидная железа: Эктопическая щитовидная железа и киста тиреоглоссального протока являются врожденными аномалиями щитовидной железы и тесно связаны в эмбриональном развитии. Эктопическая щитовидная железа часто располагается у корня языка или в глотке слепого отверстия языка и представляет собой веррукозный выступ с фиолетово-синюшной поверхностью, мягкой текстурой и четкими границами. Поскольку 75% эктопических тироидов являются единственной функционирующей тканью щитовидной железы, неправильное удаление приведет к пожизненному гипотиреозу. Клиническое внимание должно быть уделено дифференциации этих двух видов, а радионуклидное сканирование является наиболее эффективным методом идентификации. При сканировании с использованием 131I или 99mTc можно увидеть ядерную концентрацию в месте эктопической щитовидной железы или отсутствие щитовидной железы в шее.
(3) Паращитовидные железы: они не прикреплены к подъязычной кости, масса не перемещается вверх и вниз при глотании и может быть дифференцирована от тиреоглоссальных кист с помощью УЗИ, например, по существенной массе.
(4) Дерматомные кисты: они часто появляются в виде подкожной припухлости, а также могут располагаться в верхнем стернальном углублении. Киста обычно более плотная в оболочке, не имеет флюктуирующей чувствительности, имеет ощущение разминания и часто прилипает к коже, и может быть дифференцирована путем аспирации сального материала без проглатывания или вытягивания языка.
(5) Аденома щитовидной железы: это безболезненное образование в передней шейной области, мягкое и четко очерченное, которое может быть выявлено при радионуклидном сканировании с активностью глотания, но без выдвижения языка.
(6) Киста околоушной расщелины: в основном располагается в сонном треугольнике, образование в основном отклонено от средней линии и не связано с подъязычной костью. Проколотый материал содержит кожные прикрепления и кристаллы холестерина и требует патологоанатомического исследования для идентификации. Интраоперационно можно увидеть фистулу, проходящую в глотку через внутреннюю и наружную сонные артерии.
(7) Другие образования шейки матки, такие как коническая доля щитовидной железы, кистозная гидатида, липома, киста сальной железы, подъязычная киста, пневматоциста гортани, киста паращитовидной железы и тератома, могут быть дифференцированы в зависимости от расположения и характера образования.
2. Дифференциальная диагностика тиреоглоссального свища
(1) Шейный туберкулезный свищ: большинство свищей вызвано распространением медиастинального туберкулезного лимфаденита, свищи располагаются в надгрудинной ямке, и в анамнезе имеется распад образования и выделение казеозного материала. Рентгеновские снимки легких можно дифференцировать по наличию туберкулезного поражения и сильно положительному PPD.
(2) Жаберный свищ: он расположен на передней границе грудино-ключично-сосцевидной мышцы, иногда свищ рождается с потоком прозрачной, водянистой жидкости. Свищевой шнур простирается до сонной артерии и не связан с подъязычной костью. При необходимости через свищ делается рентгеновский снимок с контрастным веществом. Можно определить направление фистулы.
(3) Медианная шейная трещина жаберного происхождения: это трещина кожи от подъязычной кости до нижней стороны щитовидного хряща, длиной 3-5 см и шириной 2-5 см, покрытая красной влажной выстилкой и слепым дистальным каналом в несколько миллиметров, с фибромой или фиброхрящом чечевицеобразного размера проксимальнее свища, иногда с пальпируемыми восходящими фиброзными шнурами, фиксированными к подбородочным узлам с каждой стороны.
Тиреоглоссальные кисты и свищи — лечение
Единого мнения о необходимости удаления небольших кист нет, но, учитывая сложность хирургического вмешательства после инфицирования и повышенную частоту рецидивов, предпочтительнее раннее хирургическое вмешательство после постановки диагноза. Хирург должен знать характеристики следующих структур: (i) свищ плотно прикреплен к подъязычной кости и проникает в нее; (ii) свищ очень маленький и хрупкий за подъязычной костью; и (iii) свищ имеет s-образное выпячивание или боковое ответвление. Суть операции заключается в удалении части подъязычной кости и всей кисты и свища, чтобы избежать послеоперационного рецидива, при этом частота рецидивов из-за неполного иссечения составляет около 4-5%. В случаях, когда есть инфекция, делается разрез и дренаж, назначаются антибиотики, а после того, как воспаление спадет, проводится операция.
Принципы лечения
В принципе, заболевание должно лечиться в основном хирургическим путем, но у молодых и ослабленных пациентов хирургическое вмешательство может быть отложено по мере необходимости.
В случаях сопутствующей инфекции следует контролировать инфекцию с помощью противомикробных препаратов, а в случае высокого напряжения следует провести дренирование путем разреза.
Если имеется свищ, операция также должна быть проведена после купирования воспаления.
Тиреоглоссальные кисты и свищи — профилактика и прогноз
(1) Используйте интраоперационную US-синюю трассировку и постарайтесь удалить как можно больше мелких ветвей или фистул. Большие кисты или свищи обычно можно лечить с хорошими результатами, если ими аккуратно манипулировать, чтобы предотвратить загрязнение операционного поля меланином. При небольших кистах или свищах, в сочетании с предоперационным ультразвуковым анализом локализации, Meridian blue можно не использовать. Затем не оттягивайте свищ или мелкие ветви при отделении, и после отделения вдоль ветвей или свища до подъязычной кости, резецируйте среднюю часть подъязычной кости около 1,5 см. электрокоагулируйте сломанный конец подъязычной кости, а затем окружно сшейте его.
(2) Объем резекции подъязычной кости должен быть адекватным. С точки зрения эмбриологического развития тиреоглоссальной кисты, свищ кисты и фистула не всегда проникают из центральной подъязычной кости. Они могут проходить через середину тела подъязычной кости в различных точках или проходить через окружающие ткани, не выходя за пределы подъязычной кости. Horisawa et al. обнаружили, что на уровне подъязычной кости наиболее дистальная ветвь тиреоглоссального канала находится на расстоянии 0,24-0,96 см от средней линии. Подъязычная кость обычно удаляется примерно на 1,5 см.
(3) В случае повторной инфекции или рецидива, сначала необходимо хорошо контролировать инфекцию и оперировать после того, как воспаление спадет в течение 2 месяцев. Во-вторых, все рубцовые ткани, свищи и стенки кист удаляются интраоперационно, если это возможно, или, если это невозможно, может быть использована электрокоагуляционная каустерия.