Тиреоглоссальная киста — это врожденная киста, образующаяся на шее во время раннего эмбрионального развития щитовидной железы, когда тиреоглоссальный проток неполностью дегенерирует и не исчезает. Киста часто заполнена эпителиальными выделениями и может быть соединена с полостью рта через слепой канал языка, а вторичная инфекция может привести к разрыву кисты и образованию тиреоглоссального свища. Чжан Мэй, отделение хирургии двух желез, больница Цифошань, провинция Шаньдун
Этиология
Нормальный тиреоглоссальный свищ расположен перед подъязычной костью, имеет диаметр от 1 до 2 мм, тесно связан с передней частью подъязычной кости и не может быть отделен. Она начинается на четвертой неделе эмбриональной жизни, когда эпителиальные клетки разрастаются по средней линии примитивной стенки глотки в плоскости второй и третьей пар жаберных дуг, образуя слепой проток, который простирается каудально в щитовидную железу.
Киста тиреоглоссального протока
Основание тиреоглоссального протока называется тиреоглоссальным протоком. Тиреоглоссальный проток спускается по средней линии шеи к передней части будущей трахеи, где его конец расширяется в стороны, образуя левую и правую боковые доли щитовидной железы. В нормальных условиях к шестой неделе эмбриональной жизни тиреоглоссальный проток начинает атрофироваться и дегенерировать. После исчезновения дегенерации верхней части тиреоглоссального протока в начале отверстия остается неглубокая вогнутость, называемая слепым отверстием. Если по каким-то причинам тиреоглоссальный проток не исчезает или дегенерирует неполностью после 10-й недели, оставшаяся трубоподобная структура может образовать кисту в середине переднего шейного канала на пути от основания языка к щитовидной железе из-за скопления эпителиальных выделений, которая называется тиреоглоссальной кистой. Существует три формы свищей: полный свищ, который проходит от слепого отверстия до наружной кожи шеи; внутренний слепой свищ, который открывается в слепое отверстие; и наружный слепой свищ, который открывается в кожу шеи.
Патогенез
Кисты тиреоглоссального протока возникают по средней линии шеи и могут возникать в любом месте между слепым отверстием и грудинной выемкой, но чаще всего встречаются вблизи подъязычной кости, в основном между щитовидной железой и подъязычной костью. Кисты выше плоскости подъязычной кости в основном располагаются по средней линии, кисты ниже плоскости подъязычной кости могут располагаться по средней линии или с одной стороны, чаще всего слева. Киста щитовидной железы часто имеет интактную оболочку, тонкую стенку, окруженную фиброзной тканью и выстланную псевдостратифицированным реснитчатым столбчатым эпителием, плоским эпителием, сложным сквамозным эпителием и другими эпителиальными клетками с обилием лимфоидной ткани, а в случаях сопутствующей инфекции могут присутствовать воспалительные клетки: в стенке кисты может находиться ткань щитовидной железы. Содержимое капсулы в основном слизеподобное или желеобразное, содержит белки, холестерин и т.д. Впервые карцинома тиреоглоссального протока была описана Ушерманом в 1915 году, и с тех пор в литературе было описано более 150 случаев, в основном папиллярные карциномы, а также фолликулярные и сквамозные карциномы. Однако происхождение карциномы остается спорным: одни считают, что она является результатом распространения оккультной карциномы щитовидной железы, другие полагают, что она возникла из эктопической ткани щитовидной железы в стенке кисты тиреоглоссального протока.
Клиническая картина
Киста тиреоглоссального протока
Кисты тиреоглоссального протока
У большинства пациентов имеется переднее шейное образование, которое может располагаться в любом месте по средней линии от foramen ovale до грудинной выемки, но наиболее часто встречаются верхняя и нижняя подъязычные кости, иногда с одной стороны.
Киста медленно растет, имеет круглую форму и может сопровождаться местными симптомами, такими как дистензия шеи, дискомфорт при глотании и ощущение инородного тела в глотке. Если киста расположена вблизи слепой борозды языка, она может приподнять основание языка и вызвать нарушения глотания, речи и дыхания. Если киста инфицирована, она может выглядеть как болезненное образование или абсцесс, или, если образовался свищ, может быть виден синусовый канал со слизью или гнойными выделениями.
При физикальном обследовании можно прощупать образование около средней линии шеи, мягкое по консистенции, 1-5 см в диаметре, круглое или овальное, гладкая поверхность, четкие границы, мягкая текстура, отсутствие спаек с поверхностью кожи и окружающими тканями, эластичная или флуктуирующая чувствительность. При кистах, расположенных ниже подъязычной кости, между телом подъязычной кости и кистой можно прощупать жесткие нити, а прилипание к телу подъязычной кости может перемещаться вверх и вниз при движениях разгибания языка.
Осложнения.
Киста может пройти через слепое отверстие языка в полость рта и стать вторичной инфекцией. При повторных инфекциях абсцесс может прорваться самостоятельно или, если абсцесс был неправильно диагностирован и дренирован путем разреза, может развиться тиреоглоссальный свищ. Первичные свищи могут также наблюдаться после рождения. Если долгое время не лечить, тиреоглоссальные свищи могут стать раковыми.
Экзамен
Кисты щитовидной железы
Ультразвуковое изображение тиреоглоссальной кисты обычно представляет собой круглую или овальную жидкую темную область с четкими границами, в основном в виде единой кисты, с несколькими тонкостенными отделяемыми. Границы могут быть размыты в давних случаях или при наличии инфекции, а в области темной жидкости можно увидеть различное количество плавающих точек. При наличии фистулы можно обнаружить слабую центральную шнуроподобную структуру, от поверхностной до глубокой, соединенную с массой или подъязычной костью.
2. КТ-исследование может выявить природу отека. Тиреоглоссальная киста обычно представляет собой кистозное образование в любом месте между слепым отверстием языка и разрезом грудино-ключичной вены в передней части шеи, с интактной оболочкой, тонкой стенкой и низкой плотностью кистозного содержимого, а также утолщением стенки кисты при сочетании с инфекцией. У некоторых пациентов (около 30%) в стенке можно увидеть характерные плотные тени ткани щитовидной железы.
Радионуклидная визуализация также полезна в диагностике этого заболевания. Сканирование с использованием 131I или 99mTc может быть использовано для оценки размера образования, понимания наличия активной ткани щитовидной железы и дифференциации ее от образования щитовидной железы.
4. рентген шеи и бариевая эзофагограмма помогают в диагностике
5. Йодно-масляная ангиография позволяет уточнить свищевой ход в тиреоглоссальных кистах.
Диагноз
Кисты щитовидной железы
Первоначальный диагноз тиреоглоссальной кисты обычно ставится на основании места передней шейной припухлости и движения языка при разгибании, а также аспирации прозрачной, слегка мутной, тонкой желтой или вязкой жидкости при пункции. Для дальнейшего уточнения диагноза могут помочь визуализационные исследования, при этом большее значение имеет ультразвуковое исследование.
Дифференциальный диагноз.
1. Дифференциальная диагностика кисты щитовидной железы
Киста тиреоглоссального протока
(1) Хронический лимфаденит и лимфатический туберкулез под подбородком: это проявляется в виде припухлости под подбородком, а лимфатический туберкулез может также образовать свищ, если он разрушается и не заживает. Однако поражение лимфатических узлов более поверхностное, чаще паренхиматозные припухлости, они часто болезненны и могут быть дифференцированы с помощью анамнеза и биопсии.
(2) Эктопическая щитовидная железа: Эктопическая щитовидная железа и киста тиреоглоссального протока являются врожденными аномалиями щитовидной железы и тесно связаны в эмбриональном развитии. Поскольку 75% эктопических тироидов являются единственной функционирующей тканью щитовидной железы, неправильное удаление приведет к пожизненному гипотиреозу. Клиническое внимание должно быть уделено дифференциации этих двух видов, а радионуклидное сканирование является наиболее эффективным методом идентификации. При сканировании 131I или 99mTc эктопические щитовидные железы можно увидеть с ядерными концентрациями или без щитовидной железы в шее
(3) Паращитовидные железы: они не прикреплены к подъязычной кости, масса не перемещается вверх и вниз при глотании, и их можно дифференцировать от тиреоглоссальных кист с помощью УЗИ, например, по существенной массе.
(4) Дерматомные кисты: они часто появляются в виде подкожной припухлости, а также могут располагаться в верхнем стернальном углублении. Киста обычно более плотная в оболочке, не имеет флюктуирующей чувствительности, имеет ощущение разминания и часто прилипает к коже, и может быть дифференцирована путем аспирации сального материала без проглатывания или вытягивания языка.
(5) Аденома щитовидной железы: в основном это безболезненное образование в передней области шеи, мягкое и хорошо очерченное, которое может быть выявлено при радионуклидном сканировании при глотательной активности, но не при выдвижении языка.
(6) Киста околоушной расщелины: в основном располагается в сонном треугольнике, образование в основном отклонено от средней линии и не связано с подъязычной костью. Пунктированный материал содержит кожные прикрепления и кристаллы холестерина и требует патологоанатомического исследования для дифференциации. Интраоперационно можно увидеть фистулу, проходящую в глотку через внутреннюю и наружную сонные артерии.
(7) Другие шейные образования: например, коническая доля щитовидной железы, кистозная гидатида, липома, киста сальной железы, подъязычная киста, пневматоциста гортани, киста паращитовидной железы и тератома, могут быть определены в зависимости от расположения и характера образования.
2. Дифференциальная диагностика тиреоглоссального свища
(1) Туберкулезный свищ шеи: большинство таких свищей возникает вследствие распространения медиастинального туберкулезного лимфаденита и располагается в верхней стернальной ямке, при этом в анамнезе имеется распад образования и выделение казеозного материала. Рентген легких можно дифференцировать по наличию туберкулезного поражения и сильно положительному PPD.
(2) Жаберный свищ: он расположен на передней границе грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и иногда свищ рождается с потоком прозрачной, водянистой жидкости. Свищевой шнур простирается до сонной артерии и не связан с подъязычной костью. При необходимости через свищ делается рентгеновский снимок с контрастным веществом. Можно определить направление фистулы
(3) Медианный шейный свищ жаберного происхождения: это трещина кожи от подъязычной кости до нижней стороны щитовидного хряща, длиной 3-5 см и шириной 2-5 см, покрытая красной влажной выстилкой и слепым дистальным каналом в несколько миллиметров, с проксимальной фибромой или фиброхрящом чечевицеобразного размера, иногда пальпируемая с помощью восходящих фиброзных шнуров, прикрепленных к подбородочному бугорку с каждой стороны.
Лечение
Поскольку тиреоглоссальные кисты часто инфицируются и легко превращаются в свищи, тиреоглоссальные свищи могут сохраняться годами. После постановки диагноза часто рекомендуется как можно скорее провести операцию.
1. операция в Систранке
(1) сроки операции: шейные тиреоглоссальные кисты без инфекции безопаснее оперировать в возрасте от 1 года и старше, если есть тенденция к инфекции, операция должна быть проведена как можно скорее; частота кист у основания языка составляет всего от 1% до 2% случаев заболевания, но поскольку они влияют на дыхательные пути или затрудняют глотание, операция не ограничена возрастом, и операция Систрунка должна быть проведена как можно скорее; шейная инфекция должна быть проведена через 2-3 месяца после стихания воспаления. Систранкская операция.
(2) Объем операции: объем иссечения включает кисту, свищ, середину подъязычной кости и часть тканей вокруг слепого отверстия языка.
(3) Основные моменты операции: за исключением детей, которые находятся под общим наркозом, взрослые могут выбрать местную анестезию при отслаивании кисты, уделять внимание ее основанию и верхнему заднему полюсу, не оставлять после себя трубку, выполнять иссечение целым куском с некоторыми мышцами. После рассечения подъязычной кости рассеките ее до слепого отверстия языка и сделайте столбчатое иссечение с частью окружающих тканей. Не тяните сильно во время операции, чтобы избежать перелома стенки капсулы или свища и его ответвлений, что может привести к частичным остаткам. В начале операции для идентификации свища можно использовать инъекцию 1% метиленового синего в свищ. Если фистула длинная, при необходимости используется «ступенчатый» параллельный разрез. Послеоперационные антибиотики могут быть показаны в случаях тиреоглоссального свища или при наличии вторичной инфекции.
(4) Частота рецидивов: частота рецидивов после правильной операции по удалению Систрунка составляет приблизительно 3-5 %, причем большинство рецидивов происходит в течение 1 года после операции. Повторная операция значительно сложнее. Поэтому важно как можно больше повысить процент успеха первой операции.
Распространенные причины рецидивов: кисты или свищи, возникшие в результате инфекции, когда проводится операция Систрунка, анатомия не ясна и тиреоглоссальный проток не полностью удален, особенно остаточная масса трубчатой ткани над средней частью подъязычной кости склонна к рецидивам, поэтому частота рецидивов выше у тех, кто был прооперирован после инфекции, около 7%; небольшие кисты боковых ветвящихся железистых респираторных эпителиальных клеток остаются по обе стороны передней части подъязычной кости или их боковые ветви сообщаются со слюнными железами языка. Киста или свищ тиреоглоссального протока не полностью удаляется от средней линии шеи и может сопровождаться тканями кисты жаберной щели; тиреоглоссальный проток может прилегать к щитовидной железе или даже проникать глубоко в щитовидную железу, так что ткани тиреоглоссального протока удаляются не полностью.
2. иссечение шейных лимфатических узлов В случае злокачественных опухолей для достижения излечения может быть использована процедура Систрунка, поскольку рак обычно имеет небольшие размеры. В случае метастазирования в шейные лимфатические узлы требуется иссечение шейных лимфатических узлов.
Если патологический тип — папиллярная или фолликулярная карцинома, после операции следует проводить терапию, подавляющую выработку тироксина.
4. Лучевая терапия В случае плоскоклеточной карциномы показана послеоперационная лучевая терапия.
Прогноз
Существует определенная частота рецидивов тиреоглоссальных кист после хирургического иссечения. Частота послеоперационных рецидивов после операции Систрунка составляет 3%-5%, но есть сообщения о частоте рецидивов до 26,9%. Частота послеоперационных рецидивов может достигать 33%.
Возможность возникновения карциномы была впервые описана Учерманом в 1915 году, и с тех пор в литературе было описано более 150 случаев, в основном папиллярной карциномы, а также фолликулярной и сквамозной карциномы. Однако вопрос о его происхождении до сих пор вызывает споры: одни считают, что он является результатом распространения оккультной карциномы щитовидной железы, другие полагают, что он возникает из эктопической ткани щитовидной железы в стенке кисты тиреоглоссального протока.